雙頭加壓空心螺釘內固定結合辨證論治治療肩峰骨折臨床療效

余 斌 ，賀金龍 ，童 興 ，梁 翔

1西安交通大學附屬紅會醫院骨科，陜西 西安 710054；2江西中醫藥大學附屬醫院骨傷科

單純的肩峰骨折臨床少見，但近年隨著高能量損傷的增多，肩峰骨折的發生率有所上升，引起了國內外學者的關注。因其受三角肌牽拉的影響多向下傾斜移位，妨礙肩關節功能，故應按關節內骨折對待，多需手術治療。本研究應用雙頭加壓空心螺釘內固定結合祖國醫學三期辨證論治治療閉合性肩峰骨折8例，臨床療效滿意，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料 8例患者均來自西安交通大學附屬紅會醫院骨科的住院患者，其中男5例，女3例；年齡31～66歲，平均42.2歲；其中右側肩峰骨折5例，左側肩峰骨折3例；致傷原因：意外摔倒4例，重物砸傷2例，交通意外傷2例，均為閉合性損傷(合并肋骨骨折2例，其他部位骨折1例，胸腹部損傷1例)。入院后2～3天行手術治療。8例患者均表現為傷肩腫脹青紫，肩峰處壓痛明顯，肩關節外展功能不同程度受限。X線片提示肩峰骨折，遠端骨折塊向外下方移位，按照Ogawa分型，Ⅰ型2例，Ⅱ型3例，Ⅲ型3例。

1.2 手術方法 入院后完善常規術前檢查，無手術禁忌癥后行手術治療。手術在氣管插管全身麻醉下進行。取側臥位，稍俯身。以骨折端為中心，沿肩胛岡、肩峰走形方向做一長約5～6 cm略帶弧形切口。依次切開各層，骨膜下適度剝離顯露骨折斷端并清理，直視下復位并用巾鉗鉗夾維持復位，與骨折線垂直方向鉆入空心釘導針，C型臂X光透視位置合適后擰入適當長度的空心釘2～3枚。再次透視，以確定螺釘長度及骨折位置，適當活動肩關節查看骨折是否穩定，待滿意后常規沖洗，逐層縫合，見圖1—3。

圖1 術前X光片

圖2 術中透視

圖3 術后X光片

1.3 術后處理 術后24小時常規使用廣譜抗生素。佩戴醫用護肩支具2～3周，之后指導患者進行適當主、被動功能鍛煉。術后3～5天即可出院。出院后定期（一般4～6周）門診復查，根據骨折愈合情況決定患者功能鍛煉強度及持重時間。

1.4 術后辨證論治 術后早期行活血化瘀、行氣消腫止痛法治療。氣帥血行，瘀血去，新血生，經絡運行通暢則腫消痛止，方選桃紅四物湯加減(當歸9 g，川芎 6 g，白芍 9 g，生地黃 9 g，桃仁 6 g，紅花3 g，地骨皮 9 g，茯苓皮 9 g，大腹皮 6 g，甘草 3 g)；中期續筋接骨，舒筋通絡，和營生新，方用接骨紫金丹加減［歸尾9 g，赤芍6 g，白芍9 g，生地黃6 g，紅花6 g，地鱉蟲3 g，骨碎補3 g，續斷 6 g，乳香(包)6 g，沒藥(包)6 g，自然銅 3 g，大黃 3 g，甘草3 g］；后期補益肝腎，強筋壯骨，方用右歸丸加減(山藥12g，熟地黃6g，當歸9g，淮牛膝9g，山茱萸12g，茯苓 9 g，杜仲 9 g，白芍 9 g，青皮 6 g，五加皮6 g，菟絲子 6 g，枸杞子 6 g，炮附子 3 g，肉桂 6 g)。以上方藥皆常規煎服。

1.5 功能評價 根據美國肩肘關節醫師協會評分系統［1］(American shoulder and elbow surgeons，ASES)對肩關節功能進行評價，包括患者自我主觀評估和醫師客觀評估2部分。自我主觀評估包括疼痛、穩定度及功能3個層面；醫師客觀評估包括肌力、活動度、穩定性以及是否存在異常體征如撞擊等。總體評分在90分以上為優，80～89分為良，70～79分為一般，70分以下為差。

2 結果

8例患者均進行12個月的有效隨訪。隨訪期間未見切口并發癥，未出現骨折移位、異位骨化及肩峰下撞擊等異常情況；影像學檢查顯示8例患者均獲得了骨性愈合；愈合時間為2～4.5個月，平均3.2個月；未見退釘、斷釘等不良事件；末次隨訪時ASES得分范圍為：77～97分，平均90.4分，其中優5例，良2例，一般1例，優良率為87.5%(7/8)。

3 討論

肩峰骨折大多由直接暴力或肱骨向上強力沖擊造成。由于其與喙突、喙肩韌帶共同構成喙肩弓，并與肱骨大結節、肩袖形成肩關節第二間隙，因而肩峰骨折應當按照關節內骨折原則進行治療［2-5］。否則易出現肩袖磨損、肩關節不穩、疼痛及肩部撞擊癥等并發癥，嚴重影響患者肩關節功能。因此，盡管肩峰骨折臨床少見，發生率低，但復位要求相對較高［6-7］。對導致肩峰下間隙變窄的移位骨折應盡可能手術治療，以期恢復肩峰下正常間隙［8-10］。但具體手術適應癥目前存在一定爭議［11］。Hill等［12］提出了肩峰骨折的適應癥：有癥狀的骨不連、肩峰下撞擊、肩峰骨折移位大于1 cm、開放骨折以及肩胛懸吊復合體(SSSC)損傷，為臨床治療決斷提供了一定參考。骨折的分型目的是為治療方法和手術入路的選擇提供相對客觀的參考依據。目前臨床上常采用Ogawa分型［13］：Ⅰ型指肩峰尖部的骨折；Ⅱ型指肩鎖關節面后緣與肩峰角之間的骨折；Ⅲ型肩峰基底部骨折，該分型簡單實用，符合臨床實際，且容易記憶。

固定是骨折治療的關鍵。肩峰骨折復位后如何固定，臨床醫師們選擇了不同方法，如克氏針張力帶鋼絲、普通拉力螺釘固定等。但該固定的可靠性欠佳，且易出現松動、退針及移位等不良事件，不利于傷肢早期功能鍛煉。應用重建鋼板常需反復塑形，增加了操作難度，延長了手術時間。Anavian等［14］根據肩峰骨折的具體情況給出了一些治療建議，但存在一定缺陷。本研究采用雙頭加壓空心螺釘固定，即可在斷端間加壓，又可避免退釘等不利因素，且固定可靠，不影響術后早期功能鍛煉，還可避免應用鋼板時螺釘過長進入肩峰下間隙，從而影響肩袖及肩關節活動。雙頭加壓空心螺釘可埋于骨內，避免了軟組織激惹，有利于患者康復。本研究在置入螺釘時尾端留1～2個螺絲不擰入，有利于骨折愈合后取出螺釘。術后1周即叮囑患者進行患肢鐘擺式功能鍛煉，4～6周逐漸進行肩關節外展功能鍛煉，10～12周進行力量和耐力訓練。

祖國醫學辨證論治在中醫骨傷治療中有其獨特優勢，3期辨證論治療效顯著。早期瘀血內停，重在化瘀行氣活血；中期續筋接骨，和營生新，刺激骨折愈合；后期補益肝腎，強壯筋骨，促進骨質生長。有研究顯示［15-16］中草藥內服可促進骨形態發生蛋白分泌，激化內皮細胞因子的活性，提高骨折斷端微量元素含量，從而促進骨折愈合，降低延期愈合及不愈合的發生率。

本研究有1位患者的ASES功能評分為一般。其影像學檢查未見明顯異常，可能原因是該患者依存性相對較差，功能鍛煉不得法。功能鍛煉是骨折患者術后恢復關節功能的重要因素，醫者應當采取恰當的方式方法以便提高患者的依存性，從而改善治療結果。

本研究也存在一定局限性，如：未設置對照組，且病例數少。手術方式是按照骨折類型由醫生及尊重患者的需求而做出的決定，難免產生偏倚。此外，隨訪時間相對較短，遠期療效尚需長期隨訪。今后，進一步的研究方向是進行多中心隨機對照臨床試驗，為臨床應用提供有價值的臨床證據。

總之，采用雙頭加壓空心螺釘內固定結合祖國醫學3期辨證論治治療肩峰骨折具有軟組織損傷小、固定可靠，手術時間短，肩關節功能恢復良好等優勢，可加速消除患肢腫脹，緩解疼痛，并能促進骨痂形成，提高骨折愈合率，值得進一步推廣應用。

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