羅哌卡因、舒芬太尼聯合穴位針刺在無痛分娩中的應用效果

樊 薇，楊 琳，史玉琴

甘肅省婦幼保健院，甘肅 蘭州 730050

分娩疼痛給產婦帶來巨大的身心痛苦，近年來隨著醫學模式的轉變以及人民生活水平的提高，人們對分娩方式的要求也越來越高，無痛分娩可以有效減少產婦在分娩過程中的疼痛，因此備受孕產婦的歡迎［1］。目前臨床常見的無痛分娩方式有持續硬膜外鎮痛分娩、產婦自控硬膜外鎮痛泵鎮痛分娩、耳針鎮痛分娩、產婦離床活動的硬膜外鎮痛［2］。這些無痛分娩方式各有優缺點，而羅哌卡因輔助小劑量舒芬太尼實施腰硬聯合麻醉并配合硬膜外自控鎮痛泵給藥的分娩鎮痛，效果佳，安全性高，在臨床廣泛應用［3］，成為目前臨床分娩鎮痛的主流方法。然而單純使用藥物鎮痛，少數孕婦鎮痛效果不佳，而藥物鎮痛聯合電針儀可強化鎮痛效果。其作用原理為穴位電刺激可增加β-內啡肽的分泌，該物質可抑制疼痛傳導路徑，拮抗催產素誘發的子宮收縮，有效協調子宮收縮頻率，從而提高產婦對分娩疼痛的耐受性［4-5］。本研究主要觀察羅哌卡因、舒芬太尼聯合穴位針刺無痛分娩方式對三個產程、新生兒評分及產后出血的影響，現將結果報道如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料 將2015年6月至2016年8月入住某婦幼保健院家庭化一站式產房分娩的產婦400例按分娩方式分為試驗組(無痛分娩)和對照組(未接受分娩鎮痛)各200例。2組均為初產婦，骨、軟產道無異常，且為單胎頭位。試驗組產婦年齡25～35 歲，平均(29.99±1.38)歲；住院時身高 158～165 cm，平均(161.02±3.01)cm；體質量 60～90 kg，平均(69.11±4.65)kg；妊娠 37～42 周，平均(40.42±0.45)周；新生兒出生后體質量3～3.5 kg，平均(3.21±0.45)kg。對照組產婦年齡25～35周歲，平均(30.11±2.01)歲；住院時身高 158～165cm，平均(160.58±3.36)cm；體質量 60～90kg，平均(70.23±3.95)kg；妊娠 37～42 周，平均(40.14±0.48)周；新生兒出生后體質量 3～3.5 kg，平均(3.28±0.40)kg。2組基線資料比較差異無統計學意義(P＞0.05)。

1.2 納入標準 納入：1)無妊娠合并癥、并發癥者；2)自愿接受無痛分娩者。

1.3 排除標準 排除有精神障礙或不愿意參加本研究者。

1.4 方法

1.4.1 試驗組分娩方式 規律宮縮開始即使用電針儀(韓氏穴位神經刺激儀，北京華衛產業開發公司研制)，采用 2/100 Hz雙相疏密波針刺合谷、三陰交等穴位，以產婦所能承受的強度進行鎮痛，以減輕宮縮痛；對于宮縮乏力者針刺足三里，以促進宮縮，加快產程［6］，并在安全范圍內適當調整藥量及電針儀電流強度。當宮口開至2～3 cm，各項檢查結果符合麻醉標準時由麻醉師實施腰硬聯合麻醉下的分娩鎮痛，穿刺部位為 L2～3或 L3～4間隙，感覺平面控制在T10以下，既不影響宮縮而且胃腸道不良反應小。藥物鎮痛方法：將舒芬太尼50 μg，羅哌卡因 150 mg，加入 100 mL 生理鹽水內，使用電子微量泵(珠海福亞尼CPE-101)以≤9 mL/h速度微量泵入，結束后孕婦平臥半小時以上，有利于藥物彌散和麻醉平面固定，確保更加穩定的麻醉效果。使用藥物鎮痛的同時，繼續配合穴位針刺。

待產過程主要由助產師實施一對一嚴密監護。常規監測產婦生命體征及血氧飽和度，麻醉期間持續胎心監護，當胎心監護顯示為一類胎心時，可根據孕婦意愿自由體位待產。整個過程助產師隨時評估鎮痛效果及肢體活動能力。

1.4.2 對照組分娩方式 傳統分娩方式，主要采取非藥物減痛方式，如自由體位、拉梅茲呼吸法、音樂療法、冥想等，宮口及先露的觀察方法同試驗組。

1.5 鎮痛效果評價 采用視覺模擬評分法(VAS)分別于鎮痛前、鎮痛后5、10、30分鐘直至宮口開全時評定，以0～10分計，疼痛感覺≤3分者視為達標；活動能力評估采用下肢阻滯程度評分Bromage法，0-4級評分法，1級及以下達標。

1.6 統計學方法 數據采用SPSS 19.0統計軟件包進行處理，計量資料以(±s)表示，進行t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

與對照組比較，試驗組第一產程縮短，第二產程延長，但第三產程以及總產程2組比較差異無統計學意義(P＞0.05)；試驗組新生兒窒息及產后出血率與對照組比較差異無統計學意義(P＞0.05)，見表1—2。

表1 2組產婦產程比較(±s) m i n

表1 2組產婦產程比較(±s) m i n

組別 例數 第一產程 第二產程 第三產程 總產程試驗組 200 491.67±103.46 77.29±41.53 5.60±1.96 574.55±112.78對照組 200 522.37±173.14 66.67±23.32 5.45±1.77 594.48±174.11 t 2.152 3.153 0.830 1.358 P 0.032 0.002 0.407 0.175

表2 2組新生兒窒息及產后出血情況

3 討論

使產婦在無痛苦狀態下分娩是產科工作者的目標。穴位針刺聯合腰硬聯合麻醉在分娩中能起到較好的鎮痛效果。低頻脈沖電流按摩穴位應用于分娩鎮痛，能有效緩解產痛，對母嬰無不良影響［7］。針刺產生的刺激信號，通過不同的神經傳導，在腦和脊髓的各級水平激活某些鎮痛機制，使之對疼痛信號的傳遞產生抑制效應，從而產生鎮痛作用［8］。穴位針刺激活內源性鎮痛系統促使內源性阿片類物質釋放輔助鎮痛，β-內啡肽為激活的內源性鎮痛物質之一，從而達到減少麻醉藥物用量，增強鎮痛效果的目的［9］。目前，常用的椎管內阻滯分娩鎮痛被認為最“理想”，但至今未能規模化開展，主要是由于該方法對醫療設備及醫護人員的技術要求較高，藥物的不良反應和禁忌證較多，對新生兒是否會造成遠期影響未知等［10］。硬膜外鎮痛通過阻滯感覺神經沖動的傳導發揮鎮痛作用，舒芬太尼屬強效阿片類鎮痛藥，其鎮痛作用持久、用藥量少、效果更好。羅哌卡因為長效酰胺類麻醉藥，低濃度下可產生感覺和運動分離的神經阻滯效果，能最大限度地麻痹子宮及陰道的感覺神經，但對運動神經的支配較微弱，在降低疼痛感的同時不會減弱子宮收縮強度，且對中樞神經系統和心血管系統的毒性作用低，孕婦和胎兒耐受良好，具有較高的安全性［11］，產婦清醒并能自主活動，能積極配合參與整個分娩過程。

分娩是一個復雜的生理過程，決定分娩的因素有產力、產道、胎兒、產婦的精神心理因素等。目前文獻報道無痛分娩對各產程的影響不一致，本研究結果顯示無痛分娩可縮短第一產程的時間，但延長了第二產程時間，第三產程及總產程2組比較無明顯差異。《新產程處理的專家共識》指出［12］初產婦＞20小時，經產婦＞14小時不診斷為潛伏期延長，破膜后且至少給予宮縮素靜脈滴注12～18小時方可診斷引產失敗；活躍期：當破膜后宮口擴張≥6cm，如宮縮正常，宮口停止擴張≥4小時或宮縮欠佳，宮口停止擴張≥6小時，診斷為活躍期停滯；第二產程，初產婦行硬膜外阻滯第二產程＞4小時或無硬膜外阻滯，且第二產程＞3小時，胎頭不下降，可診斷為第二產程延長。以上標準說明，只要產程有緩慢進展，胎心監護正常，均應給予產婦充足的試產時間。無痛分娩縮短第一產程的原因：通過麻醉可使子宮頸、陰道壁、盆底肌肉松弛，有利于宮頸擴張，胎頭下降及旋轉過程中需克服的阻力減小，使活躍期縮短［13］。此外疼痛的減輕進一步增強了產婦順利分娩的信心，使產婦在分娩過程中能很好地配合，有利于加快分娩過程［14］。如胎頭方位存在異常，需要體位調整時，在充分鎮痛的情況下，均能得到很好的配合，強化了糾正胎方位的效果，有利于產程進展。疼痛緩解后孕婦得到充分休息，可為第二產程儲備體力。

本研究結果顯示第二產程延長，是由于骶部神經阻滯，腹肌收縮力、肛提肌收縮力等關鍵產力受到一定的影響，孕婦的直腸壓迫感及憋脹感不明顯，需在助產士的指導下用力。以上原因使第二產程較對照組慢，但本研究顯示第二產程的時限是(77.29±41.53)分鐘，在新產程規定的第二產程時間之內。雖然本研究結果顯示無痛分娩可延長第二產程，但新生兒評分均在正常值內，產后出血量也無升高。

為了縮短無痛分娩的第二產程，可以采取以下措施：1)宮口開全時，只使用其中一種鎮痛方式，或調整藥物劑量；2)評估下肢阻滯程度，對Bromage評分大于1者及早干預，每半小時評估1次肢體活動能力，麻醉平面控制在S3以上，減小對腹直肌的影響，產婦能自主控制四肢；3)掌握藥物鎮痛的最佳時機，避免用藥時間過長；4)助產士全程一對一陪產模式保證護理工作的連續性，最大限度減輕孕婦及家屬的緊張焦慮感。

綜上所述，2組總產程比較無顯著差異，說明該方法將一、二產程的時限重新分布。此外，實行無痛分娩很大程度上緩解了產婦因不能耐受產時疼痛而放棄陰道分娩的不良情緒，增強了對陰道分娩的信心［15］，有效的鎮痛可以提高陰道分娩率［16］，上述方法充分利用祖國傳統醫學，使無創和有創有機結合，降低了社會因素造成的剖宮產率，護理模式也進一步完善，提高產科人性化服務質量，對促進自然分娩具有重要的價值和意義。

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