基于《臨證指南醫案·中風》探討從脾胃論治中風的意義*

盛茹雅，魯 海，張春紅 指導：武連仲

1天津中醫藥大學，天津 300193；2天津中醫藥大學第一附屬醫院

中風，又稱腦卒中，是我國中老年人的常見疾病之一，具有易致殘、易復發的特點［1-2］。不僅給患者帶來較大的經濟負擔，更為社會發展帶來壓力［3］。目前西醫療法以靜注重組人組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)進行血管內溶栓［4］為主，中醫療法有石學敏院士的“醒腦開竅、活血化瘀”法［5］，近年來王永炎教授的化痰通腑結合治療中風也取得了令人滿意的療效［6］，從中焦角度考慮中風的治療已被廣泛關注［7］。

葉桂，字天士，溫病四大家之一，融各家之長，自成體系，臨床療效顯著，為后世中醫學發展做出了杰出貢獻［8］，《清史稿》評其為“貫徹古今醫術”之人。《臨證指南醫案》(以下簡稱《臨證》)為葉氏門人華岫云整理醫案所著，包含內外婦兒各方面，體現了葉氏臨床治療思想及理法方藥的運用［9］。《臨證》所載醫案無不體現葉氏對仲景脾胃學說的繼承與發展，尤重“通補陽明”和“脾虛木乘”的思想［10］。開篇第一卷即為中風篇，共載醫案32例，含方61首，并以“陽化內風”概括中風病機，對中風治療的理、法、方、藥做出詳盡敘述。現通過分析《臨證》中論述中風的病機、用藥規律及醫案證治，并結合中醫基礎理論與現代醫學探討從脾胃論治中風的意義。

1 中風病機及用藥規律

葉天士認為中風乃身中陽氣的變動，“陽化內風”是中風的基本病機，肝木克脾土，脾失健運，運化水濕功能失常，內生痰飲，肝風夾痰上蒙清竅，臨床可見跌仆、口喎舌僻、肢體活動不利等表現。

黃婷婷［11］、林潔濤［12］等對《臨證》中風篇中使用的藥物進行數據挖掘，筆者在該數據基礎上通過圖表進一步分析中風篇中的藥物使用情況：茯苓為使用頻率最高的藥物，《世補齋醫術》云：“茯苓一味，為治痰主藥，痰之本，水也，茯苓可以行水。痰之動，濕也，茯苓又可行濕潤。”茯苓健脾滲濕利水化痰之效可見一斑。使用頻次前14位的藥物按功效分類后可見培土藥5味，占36%，且其中人參、茯苓、白術、炙甘草恰為四君子湯的組成藥物，四君子湯是益氣健脾的基礎方劑，《醫方集解·補養之劑》評此方為“手足太陰、足陽明藥也。”足見葉氏在治療中風時重視脾胃的顧護與調理。

另外，葉氏好用枸杞子、地黃一類擅補肝腎精血的藥物，這與葉氏所論述的肝腎精血不足，陽化內風的中風基本病機相適應，見圖1—3及表1。

圖1 急性期用藥頻次情況

圖2 恢復期用藥頻次情況

圖3 使用頻次前14位藥物功效分類

表1 使用頻次前14位藥物功效分類

2 醫案證治分析

《臨證》中風篇共涉及中風醫案32例，除2例中風暈厥急救，1例邪熱彌漫于心包絡間，1例隨診論治時間長，根據四時變化處以不同處方外，其余28例中肝腎虛，內風動14例；陽明氣虛，厥陰風動10例；痰火阻絡2例；外邪中絡2例。現針對不同證型中風案探討葉氏從脾胃論治中風的意義。

2.1 肝腎虛，內風動

［原文］徐(四一)水虧風動，舌強肢麻，中絡之象。當通補下焦，復以清上。

熟地黃 淡蓯蓉 杞子 牛膝 五味 遠志羚羊角 茯苓 麥冬 菖蒲 蜜丸

［按語］葉氏在醫案開頭直言“水虧風動”之病機，腎精虧于下，水不涵木，引動肝風上擾，故出現舌體強直，語言不清，肢體麻木，活動不利的癥狀；提出“通補下焦，復以清上”的治法，即當溫補肝腎，兼以清竅祛風，不可直接攻風劫痰。方中熟地黃、肉蓯蓉、枸杞子、牛膝補肝腎之精血，熄上擾之內風；在與病機相適應的基礎上加健脾藥茯苓、麥冬。緣《黃帝內經·素問》有言：“四肢皆稟氣于胃而不得至經，必因于脾乃得稟也”，即脾主四肢，四肢功能正常與否與脾是否健運有關，故應實脾以健四肢。

2.2 陽明氣虛，厥陰風動

［原文］陳(五九)中絡，舌喑不言，痛自足起漸上，麻木月真脹，已屬痼疾，參、苓益氣，兼養血絡，僅堪保久。

人參 茯苓 白術 枸杞子 當歸 白芍 天麻桑葉

［按語］患者中風日久，語言不利，自足起向上有疼痛、麻木之感。“久病則虛”，故葉氏方中首取四君子湯中人參、茯苓、白術與四物湯中當歸、白芍健脾補氣，補血活血，行水利濕。此案以培土健脾為主，考慮有三：一則脾為后天之本，為氣血生化之源；二則張介賓提出“使脾胃不虛，則肝木雖強，必無乘脾之患”的見解，葉氏尊崇介賓，取其補脾平肝之意施以治療；三則脾主運化，可行水濕，脾之健運利于祛除痰濕。又患者語言不利，腎經循行“循喉嚨，挾舌本”，故輔以補腎平肝熄風之品。《本草新編》認為桑葉“最善補骨中之髓、添腎中之精”，與入肝腎經的枸杞共同補益腎水精血，使肝木得養，上擾之肝風平息。

2.3 痰火阻絡

［原文］陳 左肢麻木不仁，舌歪言謇，此屬中絡。調理百日，戒酒肉，可望向愈。診左脈濡澀，有年偏枯，是氣血皆虛。

人參 半夏 陳皮 茯苓 歸身 白芍 炙草 桑枝

又經絡為痰阻，大便不爽，昨日跌仆氣亂，痰出甚艱。轉方以宣經隧。

炒半夏 石菖蒲 陳皮 茯苓 膽星 枳實 竹瀝姜汁

［按語］患者素喜酒肉，內生痰濕，痰濕化熱，肝風夾痰熱阻滯經竅靈機，故跌仆暈厥，肢體麻木，活動不利，語言不清。葉氏用半夏、陳皮、膽南星、竹瀝以化痰祛濕；但“窮治風痰，便是劫爍”，故方中人參、茯苓、白芍、炙甘草以培脾土養氣血。肺腎雖為水之上下源，但脾居中焦為水液升降布散的樞紐，若其功能失常，則水液停聚于內產生水飲痰濕，《黃帝內經》有“諸濕腫滿，皆屬于脾”之說，脾功能正常則可利水行濕，化痰去飲；后天氣血的充盈一方面源于胃受納腐熟水谷，另一方面源于脾之健運化生氣血精微，二者缺一不可。此案雖看似“化痰利濕”“補益氣血”兩法，實則為健運中焦之法也。

2.4 風濕中脾絡

人參 茯苓 陳皮 香附汁 南星 竹節 白附子

［按語］患者脈濡，主虛主濕，中風后右側肢體痿痹不利，口舌歪斜，不能發聲，葉氏認為此案屬陰風濕晦中于脾絡，清竅蒙蔽，若用寒涼之藥反傷脾陰，令清陽為之壅閉不升，故用星附六君子以治之。《黃帝內經》提出“邪之所湊，其氣必虛”，故脾絡虛則中風濕之邪，《雜病源流犀燭》有云：“蓋脾胃健運，自無痰”，方中人參、茯苓乃健脾要藥；陳皮入脾胃而理氣化痰；竹節白附子即關白附，入陽明胃經，可逐寒濕；4藥共奏健脾滲濕之功。《證治準繩》談痰濕時提及“氣順則一身津液亦隨氣而順矣”故此方中妙配祛痰之藥南星與理氣之藥香附，在健脾基礎上又驅中于脾絡的風濕外邪。

3 討論

中風病位在腦［13］，在中醫基礎理論中腦與脾胃的關系主要靠兩方面維系，《靈樞·本神》篇曰：“脾藏意”，即人的意識活動與脾胃健運有密切關系；脾主升清，胃主降濁，當脾胃功能失常，清者不升，濁者不降，腦無清陽的滋潤，清竅不得養，則耳不聰，目不明，腦亦不清靈。中風患者清陽不升，晦濁之氣與痰濕瘀血反上擾于腦，阻滯腦絡，神機受損，則跌仆暈眩，意識不清，肢體不利，舌絡不和。《黃帝內經·靈樞》云：“十二經脈，三百六十五絡，其血氣皆上于面而走空竅”，《黃帝內經·素問》提出：“血氣者，人之神”“氣虛身中卒中，五臟絕閉”，即腦的功能氣血的濡養、溫煦息息相關，氣血的榮枯與脾胃的健運密不可分［14］，故斡旋中焦對治療中風有一定意義。

現代醫學中，1921年Langley教授發現并命名了腸神經系統［7］；1998 年 Dr.Gershon MD 在其論著《The Second Brain》中論述腸神經系統活動與大腦活動十分相似的特點，且可不受中樞神經系統的支配，故將其稱為“腹腦”或“第二大腦”［15］；除了腸神經，Ropers等［16］提出胃腸道還通過內分泌、免疫及微生物將信息傳遞于大腦，并調節大腦活動；袁夢果等［17］通過對治療前后中風患者體內5-羥色胺、多巴胺、干擾素、白介素、腸道菌群等水平論述了從“胃腸”治“中風”的機制。李學軍等［18］通過檢測不同證型中風患者血漿腦腸肽含量水平，發現腦腸肽存在升高現象；可見胃腸道可直接或間接影響大腦的活動。

整體來看《臨證指南醫案·中風》葉氏用方簡而精，其法嚴而謹，其論宏而肆［19］，論述醫案時抓住主癥，注重對病機與治法的論述，病案中涉及“悲憂悒郁”“恰值春木升司”“平素操持”“平昔酒肉”等字眼，可見葉氏治療中風時注意與患者脾氣性格、體力勞動、飲食嗜好相適應，用藥與四時氣候變化相統一。但書中對于癥狀描述較簡單，對藥物用量記載不詳，初學者閱讀學習有一定的難度，但對醫案的閱讀重在對理、法的宏觀認識。葉氏一方面認為中風的基本病機為精血耗損，水不涵木，陽化內風，在治療時常用肉蓯蓉、熟地黃等滋養精血之品以順應中風基本病機；另一方面根據《黃帝內經》“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”的原則，葉氏更注重顧護脾土，健運中焦，不僅在患者證型為陽明氣虛或痰火阻絡時運用健脾補氣、利濕化痰之品，在其他證型中也會適當加入培補中焦之藥以健運中焦，中焦得運，氣血得化，清氣得升，清竅得榮，故“培脾土、健中焦”的思想對臨床醫生治療中風有一定的參考意義。

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