抗結核藥物致藥源性肝損傷臨床分析

馬珺

【摘要】 目的 探討抗結核藥物導致患者藥源性肝損傷的臨床特點、治療經驗及預防措施。方法 1005例肺結核患者中， 因使用抗結核藥物治療后出現肝損傷患者124例， 對其臨床資料進行回顧性分析。結果 124例患者中出現黃疸者10例， 出現消化道癥狀（如食欲減退、惡心、乏力、厭油、肝區痛）者36例， 其余78例無明顯癥狀。肝臟受損情況：輕度肝損傷者86例， 中度肝損傷者30例， 重度肝損傷者8例。2 d內出現肝損傷2例， 1周內6例， 8周內110例， 8周外6例。肝損傷后續治療：124例患者在加強保肝治療基礎上完成療程者103例；被迫停用抗結核藥物進行保肝治療者21例， 經保肝治療有所好轉， 采用新化療方案順利完成抗結核療程。結論 對肝功能異常者應盡早診斷并合理治療， 使其恢復正常， 同時注意規避其他危險因素， 確保患者順利完成療程。

【關鍵詞】 抗結核藥；肝損傷；回顧性分析

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2018.04.069

近年隨著結核病發病率不斷上升， 抗結核藥物應用愈加廣泛， 藥物所致肝功能受損的發生率也相應增加。目前臨床常用以四種一線藥物聯合應用為主的抗結核治療方案， 大多藥物均具有不同程度的肝臟毒性， 藥源性肝損傷是結核病正規化療過程中常見的不良反應之一。有研究表明， 使用抗結核藥物引起肝功能損傷的幾率約為12.6%[1]， 有少數患者由于長期聯合應用藥物導致肝毒性增大而出現不同程度的肝損傷， 影響治療的順利進行， 甚至因發生嚴重肝衰竭致死， 肝損傷成為抗結核治療中首要危險因素[2]。本中心2014年

3月～2016年2月收治的1005例肺結核患者中， 124例因使用抗結核藥物治療后出現肝損傷。如何治療并防范肝損害， 提高化療成功率， 成為臨床工作中的關鍵環節。本文對以上124例患者進行回顧性分析， 探討抗結核藥物導致患者肝損傷的臨床特點、治療經驗及預防措施。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 研究2014年3月～2016年2月1005例肺結核患者中124例（12.34%）發生藥源性肝損傷患者， 其中女34例， 男90例， >60歲36例， 18～60歲82例， <18歲6例；酗酒32例， 體重<50 kg 23例， 乙型肝炎病毒攜帶者22例， 治療前肝功能異常者8例。124例患者中原發性肺結核1例， 血行播散型肺結核5例， 繼發性肺結核95例， 結核性胸膜炎23例。患者均在化療開始后2周進行首次肝功能復查， 對有肝功能損傷癥狀者隨時進行檢查。

1. 2 方法 124例患者均為初治肺結核， 均采用一線四聯藥物療法進行治療， 化療方案與藥物劑量均按國家規定的化療標準制訂。

1. 3 藥源性肝損傷診斷標準 輕度肝損傷：谷草轉氨酶（AST）或谷丙轉氨酶（ALT）大于正常上限2倍、ALT或總膽紅素（TB）略大于正常上限；中度肝損傷：ALT或AST在正常上限3～5倍， TB大于正常上限1.5倍、堿性磷酸酶（ALP）大于正常上限1.25倍；重度肝損傷：ALT或AST大于正常上限5倍， ALP大于正常上限1.5倍， TB大于正常上限2倍或出現黃疸、肝性腦病等。診斷依據 ：有明確服用抗結核藥物史， 有肝損害癥狀或體征（如惡心、嘔吐、乏力、食欲減退、黃疸等）， 肝功能及血清學檢查異常， 肝損傷在停藥后改善顯著， 排除其他原因引起的肝病， 如病毒性肝炎等。

2 結果

124例患者中出現黃疸者10例， 出現消化道癥狀（如食欲減退、惡心、乏力、厭油、肝區痛）者36例， 其余78例無明顯癥狀。肝臟受損情況：輕度肝損傷者86例， 中度肝損傷者30例， 重度肝損傷者8例。2 d內出現肝損傷2例， 1周內6例， 8周內110例， 8周外6例。肝損傷后續治療：124例患者在加強保肝治療基礎上完成療程者103例；被迫停用抗結核藥物進行保肝治療者21例， 經保肝治療有所好轉， 采用新化療方案順利完成抗結核療程。

3 討論

藥源性肝損傷是結核病正規化療過程中最常見而嚴重的不良反應之一[3]。據統計， 有將近1/3的結核病化療患者可出現肝損傷， 占臨床藥源性肝損傷者的10%。這不僅給醫師增加了結核病治療難度， 也給患者增加了痛苦。抗結核藥物引起肝臟毒性的成因至今仍未完全清楚， 現大多認為肝損傷機理主要是毒性反應和過敏反應。一般認為藥源性肝損傷多發生在患者化療開始后的8周內， 其臨床表現缺乏特異性， 大多數患者無明顯癥狀， 僅在肝功能檢查時發現異常。少數患者可出現肝炎癥狀等臨床表現。肝損傷與年齡、慢性酒精中毒、既往肝病病史、遺傳因素、個體差異、身體免疫狀態等危險因素有關。對采用抗結核藥治療的患者， 醫師應高度警惕， 密切觀察患者的臨床表現， 定期監測患者肝功能指標。當出現上述癥狀時， 及時查找原因， 采取相應的治療方法， 恢復患者的肝功能狀況。據報道， 發生肝損傷時可逆性轉氨酶升高的發生率約為15%～30%， 對有輕度肝損傷的患者， 可采取抗結核藥物和保肝藥物相結合的治療措施， 大多數情況下肝功能都能恢復正常， 繼而完成抗結核治療全過程。當發生中度肝損傷時， 停藥可能增加分枝桿菌的耐藥性， 對無明顯臨床癥狀者可暫不停藥， 先進行保肝治療， 進而采用改良后的抗結核治療方法， 同時注意復查肝功能。輕中度肝損傷復查肝功能后， 如不能好轉應及時停藥。對重度肝損傷者需立即停用抗結核藥物， 否則可導致不可逆的肝功能損傷。

值得注意的是， 輕微程度的肝損傷有可能是嚴重肝損傷的初起表現， 轉氨酶升高的程度與肝毒性反應的嚴重性間并無確切關系。在治療中是否需要停用抗結核藥取決于患者臨床表現及醫生治療經驗[4]。確定引起肝損傷的藥物不應再使用。必要時調整化療方案， 采用肝毒性較小的二線藥物進行后續治療， 并依據實際情況讓患者休息， 維持水、電解質及酸堿平衡， 保證能量供給及內環境的穩定。同時給予肝支持療法， 對轉氨酶高者應進行降酶治療[5-7]。endprint

為降低抗結核藥物引發肝損害的出現幾率， 做好預防同樣較為重要。資料顯示[8-10]， 患者在化療過程中， 喝酒、抽煙、營養不良、糖尿病人群對抗結核藥物承受力差， 肝損害發生率明顯增高， 治療效果不佳。此類人群應做好預防工作， 平時注意營養均衡、戒煙戒酒、合理休息等， 應特別注意檢查肝功能狀況， 在醫生指導下盡早做好保肝治療， 警惕肝損傷的發生， 確保自身能夠順利完成治療療程[5]。

綜上所述， 藥源性肝損傷是抗結核藥物最常見的毒副作用之一， 也是導致結核病患者中斷化療的最常見原因之一。采取必要措施預防并減輕藥源性肝損傷， 保證化療過程的順利進行， 是治療過程中的關鍵。

參考文獻

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[收稿日期：2017-06-14]endprint