可視喉鏡聯合光索在38例困難氣管插管處理中的應用

李進元　焦妍

【摘要】 目的 分析可視喉鏡聯合光索在未能預料的困難氣管插管處理中的應用效果。方法 38例

術前未能預料的困難氣管插管手術患者， 采用可視喉鏡聯合光索技術完成氣管插管， 觀察氣管插管成功率及并發癥發生情況。結果 本組38例患者全部成功完成氣管插管， 一次插管成功31例， 二次插管成功7例， 插管時間最短100 s， 最長680 s。拔管后未見牙齒松動、脫落及口腔黏膜損傷患者， 咽部少量出血3例。術后隨訪咽喉部輕度不適5例， 輕度聲嘶2例， 未做特殊處理自然恢復， 未見吞咽困難或呼吸困難患者。結論 可視喉鏡聯合光索可安全應用于未能預料困難氣管插管的處理中， 尤其適合基層醫院推廣。

【關鍵詞】 可視喉鏡；光索；氣管插管

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2018.04.042

困難氣管插管的處理是臨床麻醉中最具有挑戰性的工作， 如果處理不當可導致麻醉并發癥和嚴重后果。對于麻醉前評估未見困難氣道指征， 但在麻醉誘導后直接喉鏡聲門暴露不佳， 出現不可預知的困難氣管插管病例， 麻醉醫師更需迅速熟練采用困難氣道緊急處理措施， 以降低氣管插管失敗的發生率?？梢暫礴R和光索作為近年來處理困難氣管插管的簡便有效手段， 但臨床應用各有利弊， 兩者聯合應用報道不多。本科室采用Truview-EVO2可視喉鏡聯合光索插管處理未能預料的困難氣管插管患者38例， 取得滿意的效果， 現報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2011年1月～2016年12月本院術前未能預料的困難氣管插管手術患者38例， 美國麻醉醫師協會（ASA）分級Ⅰ級或Ⅱ級， 其中男26例， 女12例， 年齡37～72歲， 體重43～83 kg。38例患者中頭面部手術3例， 腹部手術25例，

脊柱四肢手術6例， 泌尿外科手術4例。均為檢查合作者， 麻醉前評估無明顯困難氣道提示指征， Mallampati分級Ⅰ或Ⅱ級， 麻醉誘導后直接喉鏡下聲門暴露Cormack-Lehane分級為Ⅲ或Ⅳ級， 顯示僅見會厭28例， 看不見會厭10例。

1. 2 插管方法 患者入室開放靜脈輸液， 連接多功能監護儀監測心電圖（ECG）、血氧飽和度（SpO2）、血壓（BP）、心率（HR）、呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）。吸氧去氮3 min后， 常規麻醉誘導， 靜脈注射咪達唑侖0.05 mg/kg、芬太尼4 μg/kg、丙泊酚1.5～2.0 mg/kg、羅庫溴銨0.6～0.8 mg/kg。待患者意識消失， 下頜松弛后， 嗅花位下直接喉鏡暴露咽喉部， 出現看不到聲門， 分級為Ⅲ級或Ⅳ級， 退出直接喉鏡， 繼續面罩通氣， 放棄直接喉鏡下盲目強行氣管插管， 改用提前準備好的可視喉鏡重新暴露聲門， 同時助手將光索提前套入氣管導管， 并將前端5～7 cm折彎適當角度， 光索前端與氣管導管前端斜面起始部平齊， 導管及光索前端均涂擦潤滑劑。操作者右手打開患者口腔， 左手將可視喉鏡沿舌正中置入， 在顯示器上觀察聲門顯示情況， 調整可視喉鏡位置， 如聲門顯示良好， 將帶有氣管導管的光索從口腔右側沿可視喉鏡通路推進， 通過顯示器觀察調整氣管插管方向， 必要時重新對準并在無明顯阻力下插入聲門。如可視喉鏡下只能看到會厭， 無法看到聲門時， 將光索和氣管導管前端送至會厭下， 通過頸部光斑調整位置， 當光斑位于頸部正中環甲膜處或向氣管方向延伸， 表明位置正確。右手扶持固定光索手柄， 兩手保持不動， 由助手將氣管導管送入氣管內， 然后退出光索， 再退出可視喉鏡。確認氣管導管位置正確后， 放置牙墊并固定氣管導管。連接麻醉機呼吸回路， 進行機械通氣。

1. 3 觀察指標 記錄從第一次置入可視喉鏡至確認氣管插管成功所需時間。插管過程中患者SpO2<90%時， 退出喉鏡重新面罩輔助呼吸， 通過追加麻醉藥后， 再進行下一次插管嘗試。全部插管操作均由熟練掌握可視喉鏡和光索技術的高年資麻醉醫師實施。術畢拔管時檢查口腔內有無損傷和出血， 術后隨訪詢問患者是否有咽部不適、疼痛、聲音嘶啞等不良反應。

2 結果

本組38例患者全部成功完成氣管插管， 實施全身麻醉。經可視喉鏡暴露咽喉部后顯露聲門或部分聲門30例， 僅顯露會厭8例。經可視喉鏡聯合光索引導氣管插管成功。其中一次插管成功31例， 二次插管成功7例， 插管時間最短100 s， 最長680 s。拔管后未見牙齒松動、脫落及口腔黏膜損傷患者， 咽部少量出血3例。術后隨訪咽喉部輕度不適5例， 輕度聲嘶2例， 未做特殊處理自然恢復， 未見吞咽困難或呼吸困難患者。

3 討論

在全身麻醉中， 氣管內插管是一次關鍵步驟， 它的成功與否直接影響全身麻醉的成敗， 嚴重者可危及患者生命。眾所周知， 所有氣管插管前首先要進行氣道評估， 術前盡可能早期識別， 充分準備， 以便選擇恰當的插管方式。困難氣管插管的處理理一直是麻醉醫師工作中的重中之重。盡管臨床上已經有很多困難氣道預測指標， 但是預測喉鏡暴露困難和插管困難的床旁篩查實驗仍有一定的局限性， 針對國人較為理想的預測指標尚無定論[1]。有時存在術前評估為正常氣道患者， 但在麻醉誘導直接喉鏡暴露后發現為聲門暴露欠佳， 出現氣管插管困難或失敗。此時需要根據科室自身條件， 在遵循困難氣道處理指南前提下， 提前做好準備， 選擇適合的困難氣管插管處理方法和新型裝置。隨著各種新型氣道工具進入臨床， 處理困難氣道的手段日益增多， 但困難氣道插管仍然是麻醉醫師時常遇到的問題。迄今還沒有一種技術和設備能解決所有困難氣道的問題[2]。各種針對困難氣道的工具各有其優缺點。

近年來可視喉鏡和光索等技術的應用， 顯著提高了氣管插管的成功率。可視喉鏡與傳統喉鏡相比， 增加了暴露聲門的成功率， 使氣管插管在完全可視的狀態下進行[3]。可視喉鏡無需口、咽、喉三軸線一致即可窺見聲門， 能明顯改善聲門暴露程度， 有助于氣管插管成功。避免聲門暴露不良時盲插帶來的不確定性和損傷[4-7]。該可視喉鏡鏡片側方有一氧氣接口， 插管過程可以高流量持續供氧， 防止物鏡霧化， 維持氧飽和度， 為氣管插管爭取更多的時間。但其鏡片末端成角， 可導致一定視誤差， 加上可視喉鏡專用管芯塑形不佳， 往往出現通過聲門插入氣管導管發生困難， 有時出現看見聲門卻插不進管的情況。光索在喉頭高， 聲門暴露困難的患者誘導后出現插管困難的緊急狀態下， 具有獨特的優點。但光索引導插管是一種“半盲探”技術， 麻醉狀態下患者肌肉松弛， 阻塞口咽部氣道， 頭端容易偏向一側， 舌下垂和會厭下垂也影響光索進入聲門。臨床經驗啟示， 對于某些困難氣道， 采用單一方法往往不可能實現有效的氣管插管， 兩種甚至多種方法聯合應用才可能插管成功[4， 8-10]。應用可視喉鏡聯合光索處理未預知的困難氣管插管， 用光索取代插管管芯， 利用光索可塑性好的特點， 結合可視喉鏡與光索各自優點與不足， 使光索引導插管通過可視喉鏡變得可視， 減少光索盲探插管的盲目性和損傷， 發揮各自優勢， 相比以往直接喉鏡盲探插管并發癥少， 安全可行。endprint

綜上所述， 可視喉鏡聯合光索引導有助于困難氣管插管的處理， 插管成功率高， 損傷少， 技術容易掌握， 實用性強， 設備價格適中， 為聲門顯暴困難的患者進行氣管插管提供了一種可行的方法， 比較適合基層醫院應用。但對張口度較小的患者仍有一定局限性， 其在困難氣道的拓展應用有待進一步研究。

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[收稿日期：2017-11-09]endprint