預防分級診療“淤滯”癥

2018-01-31 09:21:14葛建一

文/葛建一

隨著分級診療的推進，三甲大醫院取消門診的消息時有耳聞，成為業內關心的話題。這是否能夠真正促進分級診療體系的建立，最終需要實踐檢驗。但不可否認的是，在堅定推進分級診療這項改革過程中，一定要正視問題，用實際行動積極探索完善制度。

基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動是分級診療堅持的總原則。大醫院一旦限制或取消門診，對這四方面的要求將更高。預防分級診療出現“瘀滯”癥，需要在仔細評估的基礎上，精準開方。

培養基層醫生隊伍要有的放矢

普通患者看病不再首選大醫院，需要基層醫生挑起門診重任。業內人士周知，門診醫生的職責在于有能力嚴格執行首問、首診負責制，不推諉患者，嚴格執行醫療常規和技術操作規程。要達到這樣的水準，一般須具有五年左右的臨床實踐經驗，不但熟悉當地疾病譜，還能夠掌握常見病多發病的臨床表現和診斷要點，進行必要的鑒別診斷。

如果是承擔家庭醫生簽約服務，要求就會更高。因為醫生進入居民家庭看病，面對的是整個的家庭成員，一般會出現多人看病的情景：多種化驗單求解、多種藥品求選、多種治療方案求優，診斷治療、康復護理、心理咨詢、養生保健等多方面的服務需求一擁而上。

所以基層首診，不僅要面臨初步診斷的任務，更要求醫生具備全科醫生的資質，會處理各種常見病、多發病；會使用基本藥物目錄，為患者出具處方；會與患者進行溝通，滿足心理咨詢等需求；也要把握地區分出疑難雜癥，避免漏診、誤診，及時有效地轉診，不耽誤大病患者的及時診治。

因此，要達到這樣的目標，就要通過有針對性地培訓使首診醫生具備基本醫療服務水準。參與分級診療的醫生、上崗醫生應進行培訓和考核，只有合格者才能進入各級崗位。再配置以適宜的診療設備，提供必要的條件和保障，才能為群眾提供就近的、受歡迎的、行得通的門診及其他均等化醫療衛生服務。

否則，如果基層醫生能力不足，不能滿足患者的基本醫療需求，老百姓還是會“舍近求遠”，讓分級診療陷入尷尬境地。

值得注意的是，在強調醫生同質化的同時，也要對參加分級診療的醫生隊伍，進行實事求是的評價，調動一些會看病醫生的積極性，創造條件讓其發揮作用，而不是用行政的手段，限制醫生發揮專業作用。

雙向轉診是分級診療推行成功與否的試金石。不推諉患者、不拒收患者是雙向轉診順暢的重要標志之一。

在“上轉”方面，雙方要建立轉診制度，明確轉診流程。啟動轉診時，須符合雙方的約定。在實際轉診中，除了重視轉診過程的安全以外，更要保障有接診專家接手，對需要住院的患者有床位可供安排。若要上轉順利或成功，除了預約專家“留號”以外，關鍵在于有“床位”可轉，上級醫院要為分級診療留有通道和資源。

“下轉”一般是患者經過上級醫療機構診療，病情穩定尚未達到出院指征，需要提供護理、康復等服務。下轉的關鍵在于基層接得住，基層醫療機構要熟悉下轉患者的情況，提供有效的護理、康復以及其他進一步的診療。

在分級診療模式中，雙向轉診是體現資源下沉的重要一環，要經得起患者的選擇和認可，從質量到優化流程服務，要不斷提高患者滿意度。

急慢分治要求準確分診，本質上屬于業務分工與合作，這一過程需要明確各級職責。盡快實現分級診療的目標，可選擇合適的急性、慢性病種作為試點，分工進行診療。

一般來說，急診突出“急”字，發病急來勢洶，時間是關鍵，就近解決為“王”，縣級醫院要留住90%的縣域患者，急診患者也不能例外，真正發揮龍頭醫院的實質性作用。

常見病、多發病總數只有幾十種，全國各地可以因地制宜確定試點病種，制定分治目錄。由于患者疾病具有個性化的特征，疾病變化多端，目錄是原則性目錄，可不斷調整。

急慢分治需要各地醫療機構積累經驗，形成有普遍意義和個性特征的分治方案，經過不斷實踐和總結，以及持續改進，逐步走向成熟。廈門以“慢病先行，三師共管”形成“醫防融合”，是一項有價值的探索。

上下聯動旨在聚焦功能協同。聯動實施起來，一定會涉及產權利益分配。體制內的聯動比較單一，可以納入主管單位統一領導，在政府搭建的平臺上進行聯動，聯動制度實施的關鍵是構建服務共同體、責任共同體、利益共同體和管理共同體的集成，形成資源整合與共享機制。

體制外的上下聯動情況更為復雜，如何進行產權一致化運行，是業內關心和關注的焦點。通過醫療機構的改制，或者是合作經營，可以讓產權發揮聯動的基礎作用。

此外，經營理念分歧、管理服務文化差異，也會在聯動中成為障礙，這就要求相關制度在改革中完善，上下溝通，互相理解補臺，協同攻克難關。

醫療衛生事業關乎患者的生命健康，上下聯動，關鍵在于環環相扣，無縫隙地解決患者的需求，做好了強基層與功能定位工作，患者信任度問題也能迎刃而解。

三甲醫院是分級診療的龍頭，將在業務領域產生資源賦能、技術賦能、學科賦能、信息賦能等輸出功能，樹立大局意識十分重要，應該具備大度胸懷和大家風范。

與下級醫療機構聯動交往，主動領導、建立共同理念、傳授方法技能、傳承行業文化；縣級醫院是分級診療的樞紐，既要聯絡上級醫院，又要帶領基層醫療機構進行分工合作，也可以運用市場機制，進行分級診療的體制機制改進。