引起小兒細菌性肺炎的病原菌分布特點及耐藥性研究

杜笑穎，賀雙忍

(陜西省渭南市中心醫(yī)院兒科，陜西 渭南 714000)

小兒細菌性肺炎屬于常見的兒科呼吸道感染性疾病[1]。細菌性肺炎患兒的病理特點是肺實質性受累。小兒免疫器官及呼吸道發(fā)育尚未完善，炎癥的蔓延累及支氣管、肺泡壁等多處組織，造成患兒的通氣、換氣功能嚴重障礙，加之其臨床特點缺乏典型性，嚴重影響了小兒細菌性肺炎的病原學診斷，因此細菌培養(yǎng)成為診斷該類疾病的主要手段之一。以往研究發(fā)現(xiàn)，因長期大量濫用抗生素導致耐藥菌和條件致病菌逐漸增加，使得不同年份、不同地域及地區(qū)細菌性肺炎感染病原菌分布及耐藥性之間存在很大差異[2-3]。本研究對該地區(qū)小兒細菌性肺炎的病原菌分布特點及耐藥性情況作了詳細分析，現(xiàn)將結果報道如下。

1資料與方法

1.1基本資料

選取2014年1月1日至2016年12月31日期間入住陜西省渭南市中心醫(yī)院兒科病房的肺炎患兒1 000例，患兒均符合細菌性肺炎診斷標準[4]。其中男688例，女312例，年齡2個月～11歲，其中434例患兒<3歲，其余均≥3歲。納入標準：病程在7d內者；入組前未接受過抗菌類藥物治療者。排除標準：心、肝、肺、腎功能異常者；嚴重性器質性病變者。所有研究對象的監(jiān)護人均知情同意。

1.2研究方法

1.2.1取樣

在1 000例患兒入院后，均從口腔或鼻腔插入一次性的無菌吸痰管至聲門以下，負壓抽吸2mL 左右深部咽喉分泌物，密封送至微生物室進行檢測。

1.2.2檢測方法

先將取得的分泌物樣本進行涂片鏡檢，對于其中混有食物殘渣、口水或其它污染物的樣本需重新取樣。將合格樣本接種于5%羊血平板及富含X、V因子的巧克力平板培養(yǎng)基中，置于35℃的CO2孵育箱中培養(yǎng)，24～48h后觀察培養(yǎng)結果。依據(jù)檢測樣本的菌落特征、革蘭染色結果及觸酶試驗等對病原菌菌種做初步鑒定；使用全自動細菌鑒定藥敏儀(名元，TDR-200C)進行病原菌種屬鑒定；選擇紙片擴散法進行主要病原菌耐藥性分析，藥敏卡由上海百舜生物科技有限公司提供。質控菌選擇：ATCC 25922(大腸埃希菌)、ATCC27853(銅綠假單胞菌)、ATCC700603(肺炎克雷伯菌)、ATCC43300(金黃色葡萄球菌)、ATCC49247(流感嗜血桿菌)、ATCC49619(肺炎鏈球菌)，以上均由江蘇科瑪嘉生物技術有限公司提供。

1.3統(tǒng)計學方法

選擇細菌耐藥性檢測軟件WHONET 5.4進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。

2結果

2.1細菌性肺炎患兒病原菌分布情況

在1 000例鼻咽分泌物樣本中共檢出258株病原菌，檢出率為25.8%。細菌性肺炎患兒的主要致病菌為革蘭氏陰性菌(G-)，共214例(82.95%)，其中以肺炎克雷伯菌(26.36%)和大腸埃希菌為主(24.42%)；革蘭氏陽性菌(G+)29株(11.24%)，以肺炎鏈球菌(5.04%)、金黃色葡萄球菌(4.26%)為主；此外有6株(2.33%)白色假絲酵母，見表1。

表1患兒鼻咽樣本中檢測病原菌分布特點

Table 1 Distribution of pathogens in nasopharyngeal samples of patients

病原菌種屬株數(shù)(n)分類菌株數(shù)(n)比例(%)G-214肺炎克雷伯菌6826．36大腸埃希菌6324．42鮑曼不動桿菌2610．08流感嗜血桿菌218．14銅綠假單胞菌155．81陰溝腸桿菌166．20其它51．94G+29肺炎鏈球菌135．04金黃色葡萄球菌114．26其它51．94其它15白色假絲酵母62．33其它93．49

2.2 G-菌耐藥試驗結果

小兒細菌性肺炎主要G-病原菌對所選抗菌藥物耐藥率如表2所示。

表2 主要G-細菌耐藥性試驗結果[n(%)]

注：-表示未做相應研究。

2.3 G-菌耐藥性分析

超廣譜β-內酰胺酶陰性[extended-spectrum beta-lactamase gram-negative，ESBL(-)]、肺炎克雷伯菌、ESBL(-)大腸埃希菌及鮑曼不動桿菌耐藥率高于50%的藥物種類數(shù)明顯少于低于25%的種類數(shù)(χ2值分別為8.89、7.03、7.04，均P<0.05)；超廣譜β-內酰胺酶陽性[ESBL(+)]大腸埃希菌耐藥率高于50%的藥物種類數(shù)明顯多于耐藥率低于25%的種類數(shù)(χ2=4.82，P<0.05)，見表3。

2.4 G+菌耐藥試驗結果

小兒細菌性肺炎主要G+病原菌對所選抗菌藥物耐藥率，見表4。

表3 主要G-細菌耐藥性結果分析(類)[n(%)]

表4主要G+細菌耐藥率試驗結果[n(%)]

Table 4 Results of drug resistance test of main Gram positive bacteria[n(%)]

抗菌藥物肺炎鏈球菌(n=13)金黃色葡萄球菌(n=11)氨芐西林13(100．00)11(100．00)青霉素9(69．23)10(90．91)頭孢噻肟3(23．08)-左氧氟沙星00紅霉素10(76．92)5(45．45)利福平00克林霉素9(69．23)4(36．36)氯霉素3(23．08)1(9．09)萬古霉素00利奈唑胺00四環(huán)素10(76．92)2(18．18)環(huán)丙沙星1(7．69)3(27．27)頭孢曲松5(38．46)5(45．45)慶大霉素13(100．00)1(9．09)呋喃妥因-0復方磺胺9(69．23)2(18．18)

注：-表示未做相應研究。

2.5 G+菌耐藥性分析

肺炎鏈球菌對所選15種抗菌藥物中耐藥率高于50%的藥物種類數(shù)與低于25%的種類數(shù)間差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.56，P>0.05)；金黃色葡萄球菌對所選抗菌藥物中耐藥率高于50%明顯少于耐藥率低于25%的藥物種類數(shù)，差異具有統(tǒng)計學意義(χ2=7.03，P<0.05)，見表5。

表5主要G+細菌耐藥性結果分析(類)[n(%)]

Table 5 Analysis on drug resistance of main Gram positive bacteria (type)[n(%)]

組別肺炎鏈球菌(n=13)金黃色葡萄球菌(n=11)耐藥率>50%7(53．85)2(18．18)耐藥率<25%5(38．46)9(81．82)χ20．5567．033P0．4560．008

3討論

肺炎為兒科常見及多發(fā)性疾病，如不及時診斷治療，會引發(fā)嚴重心力衰竭，甚至死亡。臨床實踐發(fā)現(xiàn)，引發(fā)小兒肺炎的感染源主要有細菌、病毒、支原體、真菌及寄生蟲等，其中細菌性感染是最常見的感染類型。近年來抗生素在臨床中的廣泛應用雖顯著降低了小兒肺炎的發(fā)病率和病死率，但卻大大改變了肺炎性病原菌的分布，增加了重癥或難治性肺炎的比例。因此對小兒肺炎的感染性病原菌的分布及其對抗菌藥物的敏感性進行監(jiān)測是提高小兒肺炎治療效率的關鍵。

3.1小兒細菌性肺炎主要病原菌及耐藥性

本研究結果表明，小兒細菌性肺炎主要病原菌為G-菌，該結果與以往文獻報道中提到的G-菌感染呈逐年增加趨勢的結論相一致[1]。G-致病菌中以肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌為主；G+致病菌以肺炎鏈球菌和金黃色葡萄球菌為主。產(chǎn)ESBLs的G-細菌在感染性疾病發(fā)生中具有重要地位。以往多項研究表明，肺炎克雷伯菌及大腸埃希菌為主要產(chǎn)ESBLs的病原菌，該類病原菌往往具有多個耐藥基因，具有多重耐藥性[5-6]。本研究發(fā)現(xiàn)主要病原菌中肺炎克雷伯菌中27株(39.71%)為ESBLs(-)，大腸埃希菌株中22株(34.92%)為ESBLs(-)。藥敏試驗結果表明：主要G-及G+均對臨床常用藥物氨芐西林具有極高的耐藥性，而對碳青霉烯類抗生素中的美洛培南具有絕對敏感性；對喹諾酮類、阿米卡星、哌拉西林/他唑巴坦及碳青霉烯類的亞胺培南具有較高敏感性。

3.2主要G-菌耐藥性分析

本研究顯示，ESBL(-)肺炎克雷伯菌、ESBL(-)大腸埃希菌及鮑曼不動桿菌耐藥率高于50%的藥物種類數(shù)明顯少于耐藥率低于25%的種類數(shù)，ESBL(+)大腸埃希菌耐藥率高于50%的藥物種類數(shù)明顯多于耐藥率低于25%的種類數(shù)；ESBL(-)肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌對所選抗菌藥物耐藥率高于50%的種類數(shù)明顯少于ESBL(+)菌株，ESBL(-)肺炎克雷伯菌耐藥率低于25%的種類數(shù)多于ESBL(+)菌株，表明本地區(qū)引起小兒肺炎的主要G-菌具有相對較好的藥物敏感性，而相對來說，ESBL(-)比ESBL(+)具有較高藥物敏感性，其中ESBL(-)肺炎克雷伯菌及大腸埃希菌對第三代頭孢類抗生素具有相對較高敏感性；ESBL(+)菌對第二、三代頭孢類抗生素均具有高度耐藥性；ESBL(+)克雷伯菌對氨基糖苷類及單環(huán)-內酰胺類抗菌藥物均具有70.00%以上耐藥性；ESBL(+)大腸埃希菌對單環(huán)-內酰胺類同樣高度耐藥。鮑曼不動桿菌及銅綠假單胞菌是可普遍存在于土壤、水體中的條件致病菌，隨著廣譜性抗生素的廣泛使用，使得致病菌的耐藥現(xiàn)象日益加重。流感嗜血桿菌為重要的社區(qū)獲得性感染病原菌，可引起肺炎、中耳炎、化膿性扁桃體炎等重要疾病，且因地域及抗生素使用習慣間的差異，使得該類病原菌對抗菌藥物的敏感性具有較大的地域差異。本研究中鮑曼不動桿菌對阿米卡星絕對敏感；流感嗜血桿菌對環(huán)丙沙星絕對敏感。

3.3肺炎鏈球菌及金黃色葡萄球菌耐藥性分析

肺炎鏈球菌引發(fā)小兒呼吸系統(tǒng)感染，是導致嚴重腦膜炎及敗血癥等侵襲性疾病的主要G+病原菌之一。臨床實踐發(fā)現(xiàn)小兒肺炎鏈球菌對常規(guī)抗菌藥物耐藥性呈現(xiàn)逐年上升勢頭。肺炎鏈球菌對第三代頭孢類及酰胺醇類抗生素敏感性相對較高；但對利福平、唑烷酮類及糖肽類大分子抗生素表現(xiàn)出高度敏感性。本研究耐藥性分析顯示，金黃色葡萄球菌對所選抗菌藥物中僅2種耐藥率高于50%，明顯少于耐藥率低于25%的種類數(shù)。其對復方磺胺甲唑、利福平、酰胺醇類、唑烷酮類、呋喃妥因及糖肽類大分子抗生素具有高度敏感性；而對其余諸如紅霉素及林可胺類抗生素等相對較敏感。而以往報道顯示喹諾酮類抗生素嚴重影響小兒骨骼發(fā)育[7]；糖肽類大分子抗生素萬古霉素對小兒患者具有較大毒性，尤其對患兒耳、腎等器官組織的嚴重損傷作用大大限制了其在小兒細菌性肺炎治療中的應用[8]。

綜上所述，G-致病菌為本地區(qū)小兒細菌性肺炎的主要病原菌。在小兒細菌性肺炎的臨床用藥治療中應以患兒病原菌檢測及藥敏試驗結果作為用藥指導，合理選擇抗菌藥物。在盡量不影響患兒生長發(fā)育的前提下，治療肺炎，減少或避免產(chǎn)生耐藥性菌株。

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