兇險性前置胎盤產科與介入鑲嵌式治療模式的圍手術期管理研究

魏小華，王雯娟，田改彥，王慰敏，白桂芹

(西安交通大學第一附屬醫(yī)院婦產科，陜西 西安 710061)

兇險性前置胎盤(pernicious placenta previa)是指前次有剖宮產史，此次妊娠為前置胎盤，發(fā)生胎盤植入的危險約為50%[1-3]。基于我國十余年來居高不下的剖宮產率，二孩政策放開之后，兇險性前置胎盤的發(fā)病率不斷升高，成為產科臨床工作需要面對和解決的一個難點。西安交通大學第一附屬醫(yī)院婦產科自2014年開始開展了兇險性前置胎盤的產科與介入鑲嵌式治療，減少出血，保障母兒安全，取得了良好療效，相應開展了圍手術期專項管理研究并取得了一定成果。

1資料與方法

1.1研究對象

選取2014年1月至2016年12月西安交通大學第一附屬醫(yī)院產科收治的兇險性前置胎盤患者28例。采用產科與介入鑲嵌式治療模式，具體治療方式是由介入科醫(yī)師在局麻下穿刺股動脈，將導管預置于雙側子宮動脈開口處；產科醫(yī)師在全麻下行子宮體部剖宮產，胎兒娩出后暫不剝離胎盤，介入科醫(yī)師栓塞雙側子宮動脈后再行胎盤剝離，根據術中出血情況決定縫合并保留子宮，或者行子宮切除術。28例患者按隨機數字表法分為試驗組和對照組，每組14人。

1.2入選標準和排除標準

入選標準：①符合第8版《婦產科學》中兇險性前置胎盤診斷標準；②產婦與家屬均知情同意；③產婦意識清楚，語言溝通及理解能力正常。

排除標準：①合并嚴重的軀體或其他疾病；②存在精神疾病及認知功能障礙。

1.3圍手術期管理方法

試驗組：實施專項管理，即：①健康教育：向患者介紹疾病與治療的相關知識，患者有疑惑的地方及時耐心解答，以提高患者的認知水平；②生活干預：指導患者住院期間的生活，為其制定科學合理的飲食方案，多食用低鹽低脂、高蛋白、高纖維素的清淡易消化的食物， 禁食辛辣、過熱、過冷等刺激性食物；同時應告知患者注意休息，保證充足的睡眠；③心理干預：通過與患者的溝通和交流，掌握其心理狀況，對有需要者進行針對性的心理疏導，并列舉成功的治療案例，幫助患者樹立信心，從而促使其積極配合治療；④術后并發(fā)癥的觀察及處理：注意觀察患者可能出現的一些并發(fā)癥，如產后出血、彌散性血管內凝血、感染、深靜脈血栓及肺栓塞。

對照組：實施常規(guī)管理，即患者入院后，給予常規(guī)管理，對陰道出血患者要測量出血量，對患者的會陰墊和陰道排出物要做保留，用于備查，給予患者常規(guī)血壓、心率、呼吸頻率、血氧飽和度等指標的監(jiān)測，注意預防壓瘡，給予患者病房常規(guī)消毒，做好開窗通氣等管理措施。

1.4觀察和評價指標

在對試驗組患者服務期間，對其進行針對性的心理干預，以強化基礎管理，并采用抑郁自評量表(self-rating depression scale，SDS)及焦慮自評量表(self-rating anxiety scale，SAS)測評，與實施常規(guī)管理的對照組比較；觀察結束時對患者術后并發(fā)癥發(fā)生率、下床時間、住院時間等指標進行對比分析；最后，采用卷面問答的形式請患者對診療服務的滿意度進行評價，100分定為“滿分”，90分以上定為“非常滿意”，70～89分定為“滿意”，69分以下定為“不滿意”，兩組進行對比。

1.5統(tǒng)計學方法

采用SPSS 23.0軟件進行數據的統(tǒng)計分析，計量資料采用均數±標準差(χ±S)描述，組間比較采用t檢驗；計數資料采用例數(百分比)描述，組間比較采用卡方檢驗，以P<0.05為有統(tǒng)計學差異。

2結果

2.1兩組患者一般情況的比較

28例患者均為單胎妊娠。兩組患者年齡、文化程度、孕周、胎盤前置類型等一般情況的差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，見表1。

表1兩組患者一般情況的比較[χ±S, n(%)]

Table 1 Comparison of general characteristics between two groups[χ±S, n(%)]

變量試驗組(n=14)對照組(n=14)tP年齡(歲)29．5±6．129．8±6．50．1250．450 文化程度0．128? 大專以下9(64．3)10(71．4) 大專及以上5(35．7)4(28．6)孕周(周)33．8±2．234．0±2．10．2460．808 前置胎盤類型0．999? 邊緣性前置胎盤2(14．3)3(21．4) 部分性前置胎盤8(57．1)7(50．0) 中央性前置胎盤3(21．4)3(21．4) 并發(fā)胎盤植入1(7．2)1(7．2)

注：*文化程度和前置胎盤類型的比較均采用Fisher檢驗。

2.2兩組患者SDS和SAS測評結果的比較

入院時，兩組患者的SDS和SAS評分差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。兩組患者出院時SDS和SAS評分均顯著低于入院時(t值分別為11.533、8.550，均P<0.05)，而試驗組SDS和SAS評分均顯著低于對照組(均P<0.001)，見表2。

表2 兩組患者SDS和SAS測評結果的比較(χ±S)

2.3兩組患者術后情況的比較

試驗組患者下床時間、住院時間均顯著低于對照組(均P<0.05)，兩組患者術后發(fā)生并發(fā)癥發(fā)生率比較無顯著性差異(P>0.05)，見表3。

2.4兩組患者對診療服務滿意程度的比較

試驗組非常滿意率為78.6%，對照組非常滿意率為35.7%。經秩和檢驗，兩組患者滿意程度的差異有統(tǒng)計學意義(Z=2.332，P=0.001)，見表4。

表3兩組患者術后情況的比較[n(%)，χ±S]

Table 3 Comparison of postoperative situations between two groups[n(%)，χ±S]

變量試驗組(n=14)對照組(n=14)χ2/tP術后發(fā)生并發(fā)癥5(35．7)8(57．1)1．2920．256下床時間(h)28．5±3．333．1±3．73．4720．002住院時間(天)6．1±1．27．3±1．32．5380．017

表4兩組患者滿意程度的比較[n(%)]

Table 4 Comparison of satisfaction degree between two groups[n(%)]

滿意程度試驗組對照組ZP非常滿意11(78．6)5(35．7)2．3320．001滿意3(21．4)7(50．0)不滿意02(14．3)

3討論

胎盤在胎兒的生長發(fā)育過程中起到至關重要的作用，若發(fā)生異常，可對母體或胎兒造成程度不一的損害。前置胎盤是妊娠晚期嚴重的并發(fā)癥之一，而其中最危險的則屬兇險性前置胎盤，胎盤植入常常隨之而來[4]，容易造成產婦產時、產后的出血，且常量多難以控制，故不得不采取子宮切除術，給患者的生理及心理都造成了巨大的影響[5]。有學者發(fā)現，在某些患者中，由于子宮切除術造成的出血可達到2 000～5 000mL，甚至高達10 000mL[6]，嚴重危及產婦的生命安全。此外，大量的出血還可導致胎兒窘迫，甚至缺氧死亡。因此，采用科學合理、可大大降低出血量的治療模式以及圍手術期恰當精心的護理就顯得尤為重要。

3.1兇險性前置胎盤的管理要點

對于兇險性前置胎盤患者，嚴密觀察和專項管理是十分重要的，因為患者可能隨時出現各種各樣的并發(fā)癥，甚至貫穿整個產程。較為多見的并發(fā)癥主要包括產后出血、感染、深靜脈血栓以及最為嚴重的彌散性血管內凝血，圍手術期管理中，應密切觀察患者陰道出血情況并詳細記錄；定時檢查傷口敷料是否清潔，有無膿性分泌物或滲出，傷口是否出現紅腫等情況；同時對患者進行氣壓治療，指導其下床活動，避免深靜脈血栓乃至肺栓塞的形成；此外，嚴格按照醫(yī)囑為患者輸入血小板、纖維蛋白原、凝血酶原復合物等。

產科與鑲嵌式治療模式可迅速止血，避免了諸多并發(fā)癥，也為患者保留了子宮及其生育功能，但也相應地出現了一些新的并發(fā)癥和副反應，護理時應當提高警惕。介入治療及栓塞劑的使用可能引起惡心嘔吐、發(fā)熱、疼痛等反應，一般無需特殊處理，出現此情況應耐心向患者解釋，做好心理疏導工作，但也應時刻注意是否有異位栓塞的發(fā)生。

3.2兇險性前置胎盤患者圍手術期專項管理的重要性

本研究中的兇險性前置胎盤患者圍手術期專項管理主要包括健康宣教、心理干預、飲食指導、生活干預、全時段監(jiān)護、術后并發(fā)癥的觀察及處理等六個方面的內容。通過試驗組與對照組的對比分析，結果顯示，出院時兩組患者SDS和SAS評分差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.001)；兩組患者下床時間、住院時間差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)；兩組患者對診療服務的滿意程度差異有統(tǒng)計學意義(P=0.001)。李華英等[7]發(fā)現加強管理能夠明顯改善兇險性前置胎盤患者的焦慮抑郁情緒，減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者對診療服務的滿意度；王磊[8]也得出了相似結論，與本研究觀點一致。因此，可認為給兇險性前置胎盤患者提供專項管理服務，可從生理、心理兩方面雙重減輕患者的痛苦，縮短患者術后臥床時間和住院時間，提高患者對診療服務的滿意度。

3.3兇險性前置胎盤患者圍手術期管理研究趨勢

對危重疾病采取專項管理、強化服務理念不但是患者的需要，更是臨床醫(yī)學不斷發(fā)展的結果。充分應用現有診療資源，合理使用醫(yī)療設備，并結合藥物治療，使臨床工作者圍繞預定的目標有效地對患者進行有針對性的管理，減少了工作中的隨意性和盲目性，充分發(fā)揮了角色功能，無論是對兇險性前置胎盤術后患者還是臨床工作者自身都有著十分重要的意義。

綜上所述，在兇險性前置胎盤患者的圍手術期管理工作中，給予有的放矢的專項管理，能明顯改善患者的焦慮抑郁情緒，縮短患者術后臥床時間和住院時間，提高患者對診療服務的滿意度，值得在臨床推廣。

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[8]王磊.優(yōu)質護理服務模式指導下的護理干預措施對兇險性前置胎盤患者的影響研究[J]. 世界最新醫(yī)學信息文摘,2017,17(2):246.