雙水平與傳統CPAP治療新生兒RDS的療效比較

蔡澤波，王 健，杜江濱

(深圳市福田區婦幼保健院兒科，廣東 深圳 518000)

目前新生兒呼吸窘迫綜合征(respiratory distress syndrome，RDS)依然是早產兒常見的死亡原因，非創傷性輔助通氣技術如經鼻持續正壓通氣(nasal continuous positive airway pressure，nCPAP)可以降低氣管插管率，減少吸氧時間和呼吸機相關性肺炎[1]，但由于其較高的呼吸終末正壓使肺損傷時有發生[2]。新的研究表明非創傷性經鼻間歇正壓通氣(NIPPV)，伴隨更短的吸氣時間和充分的換氣效果，能夠有效地治療通氣不足、窒息和降低插管失敗率，但NIPPV在使用的過程中仍有間歇性壓力上升的報道[3]。雙水平正壓通氣(bi-level continuous positive airway pressure，bi-CPAP)是NIPPV的一種，可以實現通氣過程中兩種水平的氣壓交替轉換，能有效提高氧分壓和通氣效果[4]；但目前對早產兒RDS采用nCPAP和bi-CPAP的臨床療效尚不明確。為進一步明確無創輔助通氣技術對RDS的治療作用，本研究納入部分患兒進行對比分析，為臨床決策提供更充分的依據。

1資料和方法

1.1一般資料

選擇2013年1月至2016年12月在深圳市福田區婦幼保健院就診的RDS患兒。入選標準：①年齡<90d，性別不限；②出生時體重<2 500g，確診RDS并已采用nCPAP治療>24h；③吸入氧濃度分數(FiO2)為2.5～0.5，血氧濃度為85%～95%；④家屬了解研究內容并自愿簽署知情同意書。排除標準：①合并先天性心臟病、呼吸系統發育不全；②呼吸道分泌物、血液培養證實細菌感染或敗血癥；③術后或侵入性操作后24h。符合入組標準的患兒20例，其中男性13例，女性7例，患兒年齡、體重、胎齡和病程等資料見表1。

1.2治療方法

所有患兒均處于仰臥位，采用彈力繃帶使口腔緊閉。bi-CPAP治療：采用美國CareFusion公司無創正壓通氣Infant flow系統，氣道壓力設定為6cmH2O，流量均為8～9L/min，上氣道正壓氣流持續1s，頻率為20次/min，吸氣峰壓為8～10cmH2O，呼氣末正壓3～5cmH2O。nCPAP治療：使用德國Stephan公司CPAP系統，參數設定為流量6～8L/min，呼吸末正壓4～6cmH2O。治療期間根據臨床癥狀和血氣檢查調節FiO2變化為0.4～0.6，SaO2目標維持在88%～90%，治療期間以1h為間隔，兩組患兒交替使用bi-CPAP和nCPAP，共兩次，總治療時間4h。

表1患兒人口學及病情資料

Table 1 Children’s demographic and disease data

項目均數(χ±S)范圍年齡(d)30．68±21．452～63出生體重(g)893±264600～1700入組時體重(g)1310±382850～2452胎齡(w)26．78±5．8924～31病程(d)7．54±6．431～32

1.3評價指標

血氣分析采用經皮氧/二氧化碳監測儀(型號：TCM4，丹麥雷度公司生產)，治療期間經皮CO2分壓(tcCO2)、心率、呼吸頻率、胸廓運動和血氧濃度均持續監測。采取以下心肺功能指標進行評價：窒息事件是指無胸廓運動持續10s以上；心動過緩是指心率<80次/min的時間持續10s以上；低氧事件是指血氧濃度<80%持續10s以上；每隔10min采用兒童專用袖帶測量血壓。

研究停止標準：①當治療時間達到4h；②患兒出現持續性呼吸急促(指呼吸頻率>80次/min，持續時間>10min)；③缺氧或心動過緩次數較治療前增加50%以上；④FiO2較治療前>0.3。

1.4統計學方法

采用SPSS 19.0統計軟件進行數據分析，計量資料使用“Kolmogorov-Smirnov”作正態性檢驗，符合正態分布的數據以均值±標準差描述，組間比較采用獨立樣本t檢驗；不符合正態分布的數據以中位數(四分位間距)表示，組間比較采用Wilcoxon秩和檢驗；計數資料以百分率描述，組間比較采用χ2檢驗；均以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1患兒一般情況

對20例低體重早產兒均完成研究，其中12例產前使用過糖皮質激素治療；16例為剖宮產，4例順產；18例患兒有氣管插管病史，入組前FiO2為0.30±0.04；所有患兒均有機械通氣和外源性肺表面活性物質(豬肺磷脂注射液，注冊證號：H20080428)治療史；20例患兒入組前均曾使用咖啡因注射液。bi-CPAP治療期間氣道壓力上限值為8.9±0.4cmH2O，下限值為4.1±0.2cmH2O。

2.2不同治療方法血氣效果分析

兩組治療期間心率、血氧濃度、tcCO2、呼吸頻率、FiO2和收縮壓比較差異均無統計學意義(均P>0.05)，bi-CPAP組舒張壓和平均動脈壓均高于nCPAP組，經比較差異均有統計學意義(均P<0.05)，見表2。

表2兩組治療期間監測數據比較結果(χ±S)

Table 2 Comparison of monitoring data between two groups during treatment(χ±S)

項目bi?CPAP組nCPAP組tP心率(次/min)166．35±12．06169．12±12．470．6340．451血氧濃度(%)87．51±3．9388．07±2．890．5090．818tcCO2(mmHg)54．60±6．2553．78±7．130．6670．752呼吸頻率(次/min)46．89±8．8747．15±9．491．1260．409FiO2(%)29．25±4．2830．13±4．751．3520．378收縮壓(mmHg)69．32±10．5168．41±10．300．9380．691舒張壓(mmHg)46．19±8．7442．47±7．524．1920．026平均動脈壓(mmHg)54．08±9．1451．63±8．843．9710．033

2.3不同治療方法心肺功能效果分析

兩組窒息、心動過緩、低氧事件發生次數等心肺功能指標比較差異均無統計學意義(均P>0.05)，見表3。

表3兩組治療期間心肺功能發生次數比較結果(χ±S)

Table 3 Comparison of cardiopulmonary function indicators during treatment between two groups(χ±S)

項目bi?CPAP組nCPAP組tP窒息事件(10～19s)1．13±3．081．21±3．150．2630．912心動過緩(10～19s)0．12±0．310．14±0．330．5590．834低氧事件(10～19s)1．86±2．751．78±2．650．8050．710窒息事件(≥20s)1．13±4．580．78±4．431．1420．603心動過緩(≥20s)0．01±0．020．03±0．020．2290．983低氧事件(≥20s)2．87±5．132．95±5．350．6370．799

3討論

3.1新生兒呼吸窘迫綜合征輔助呼吸的臨床應用

有研究認為NIPPV在高壓相時呼氣阻力更小，患兒在呼吸支持過程中均可以自主呼吸，預防人機對抗和CO2潴留，產生更好的呼吸支持作用，因此相比nCPAP有更低氣管插管率和撤機失敗率[5]。Lampland等[6]的操作方法與本研究接近，但其參數壓力和頻率均較高(30次/min，0.5s/循環)，其對20例低體重早產兒的療效對比發現bi-CPAP組氣體交換明顯優于nCPAP。Lampland等認為平均氣道壓力升高，同時呼吸機誘導的肺活量增大是血氧濃度和通氣功能改善的原因。但也有研究認為bi-CPAP的雙相通氣模式是療效產生的主要原因[7]，并非Lampland等提出的氣道壓力增高。Lista等[8]收集了40例足月新生兒，比較bi-CPAP和CPAP對RDS的治療效果，發現兩組炎癥標記物無明顯差異，雖然較少的樣本量無法準確評估遠期肺功能指標，但認為bi-CPAP對縮短輔助呼吸和氧療時間優于nCPAP。O’Brien等[9]比較bi-CPAP和CPAP對需要持續插管且體重≤1 250g的新生兒治療效果，發現bi-CPAP的效果稍優于nCPAP，但差異并無統計學意義。雖然國內外均有研究報道bi-CPAP在早產兒中的治療價值，但目前bi-CPAP的確切療效和適應癥尚未完全明確，主要原因可能是理想參數尚未達成共識，實際操作均由醫務人員經驗決定[10]。

3.2雙水平與傳統CPAP治療呼吸窘迫綜合征的臨床療效

本研究采用隨機、交叉對照設計，評價兩種無創輔助通氣方法治療早產兒RDS的臨床療效，采用nCPAP主要目的是穩定肺功能和改善通氣行為，而bi-CPAP是一種新型的無創輔助通氣技術，能夠根據呼吸時相調整氣流壓力，高氣壓值低于普通的CPAP，而且吸氣相更長。基于bi-CPAP的生理學假設，本研究立項初期也認為bi-CPAP能夠改善通氣、降低CO2分壓、同時tcCO2值下降，但研究結果表明bi-CPAP并不能改善通氣，兩組治療后tcCO2無明顯差別；同時還發現bi-CPAP不能改善窒息、心動過緩和低氧分壓事件，對bi-CPAP的實際治療效果應該慎重評估。雖然bi-CPAP組收縮壓、舒張壓稍高于nCPAP組，且有統計學差異，但并無明顯的臨床意義，可能由于bi-CPAP有10min的檢查間隔，短暫的終末呼氣正壓導致心輸出量和血壓波動[11]。有Meta分析結果發現，bi-CPAP作為NIPPV的一種類型，能減少nCPAP治療的再插管率[12]，但其采納的研究較早，均使用同步模式的NIPPV，未對氣體交換的確切效果進行分析。Kirpalani等[13]最近進行了一項比較bi-CPAP和nCPAP(n=1 009)的隨機對照臨床試驗，主要療效指標為治療后36周死亡率，同時評價存活患兒肺支氣管發育不良率，與既往的研究數據相比，并未發現bi-CPAP能改善極低體重早產兒的生存率，次要指標也未見明顯療效。

3.3本研究的優缺點

本研究采用交叉設計的臨床研究，減少了個體間差異對輔助呼吸參數的影響，結果可信度提高，但也有幾點不足需要指出:①單中心研究、樣本量偏少，同時患兒年齡、病程等資料波動范圍偏大；②只評價了短期生理學指標，未對遠期預后進行分析，Lampland等[6]認為短期的生理學參數并不能預測遠期的療效，但本研究致力于解釋新技術的起效原理和實際效果；③本研究采用了非同步bi-CPAP設備，因為同步bi-CPAP與nCAPA治療模式有明顯差異，而且目前對同步bi-CPAP的治療效果爭議較大[14]，非同步bi-CPAP是美國唯一批準的bi-CPAP治療模式，因此本研究沿用了國外的治療習慣；④同時本研究對呼吸機參數的設定參考了相關學會指南[15]和臨床經驗，與其他研究稍有不同，其中平均氣道壓力低于nCPAP，治療過程中維持氣道壓力穩定，以減少肺容積和氧濃度的改變，更好地評價了氣道壓力對短期氣道參數的影響，但更理想的治療參數有待進一步研究。

綜上所述，bi-CPAP和nCPAP對RDS患兒的tcCO2無明顯差異，bi-CPAP對氣體交換和呼吸道功能不優于nCPAP。

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