宮腔鏡聯合負壓吸刮治療子宮內膜息肉后妊娠分析

李 懋，馬 媛，梁新新，肖西峰

(空軍軍醫大學唐都醫院，陜西 西安710038)

子宮內膜息肉臨床常見，是子宮局部內膜過度生長形成，息肉的病理檢查可觀察到由子宮內膜腺體、間質和血管組成[1]。息肉數量可單個或多個，直徑從數毫米到數厘米不等，可分無蒂或有蒂。其在不孕癥婦女中發病率較普通人群增高[2-3]，在不孕癥的婦女中，如發現子宮內膜息肉，建議先行子宮內膜息肉電切手術后再行助孕治療，可提高妊娠率。目前臨床常用的治療手段為經宮腔鏡子宮內膜息肉電切術[4]。但其仍存在術后并發宮腔粘連的風險，并且這種并發癥一旦發生，非常棘手。所以，臨床上仍在不斷探索更新的手術方式以提高治愈率，降低并發癥發生率。空軍軍醫大學唐都醫院生殖醫學中心在經宮腔鏡子宮內膜息肉電切術聯合了宮腔負壓吸刮術，在手術效果和妊娠率方面取得了滿意的效果，現將結果報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

回顧性分析空軍軍醫大學唐都醫院生殖醫學中心病區2015年9至12月收治的具有助孕指征，擬行體外授精-胚胎移植(in vitro fertilization-embryo transfer，IVF-ET)助孕，助孕前檢查提示多發性子宮內膜息肉患者共計67例。所有患者治療前均經宮腔鏡檢查確診，診斷標準及手術指征均參照2012年[1]AAGL《子宮內膜息肉診斷及治療實踐指南》，所有患者術后經病理診斷均為良性并且符合診斷。若術后病理檢查不符合診斷則不納入本研究。根據手術方式不同分為A組和B組，A組患者31例，行單純經宮腔鏡子宮內膜息肉電切術。B組患者36例，行經宮腔鏡子宮內膜息肉電切術聯合宮腔負壓吸刮術。術前查血常規、肝腎功能、電解質、凝血功能、心電圖及陰道分泌物均無異常，排除宮腔鏡手術禁忌癥。治療前均簽署知情同意書。所有手術均由同一術者完成。

1.2儀器設備

全高清數字化特殊光宮腔鏡系統、宮腔鏡電切鏡、宮腔鏡電切環、灌流膨宮機均購自德國STORZ公司；宮腔鏡等離子能量控制系統購自英國佳樂公司；電腦成像系統及電腦工作站、電動流產吸引器購自江蘇魚躍醫療設備有限公司。

1.3治療方法

手術在患者月經干凈3～7天進行，所有患者術前12小時宮頸管內放置海藻擴宮棒擴張宮頸，術前1小時給予地佐辛注射液0.2mL肌肉注射用于鎮痛。操作前囑排空膀胱，內診了解子宮位置及大小，取截石位，使用直徑3～4cm的0.5%碘伏棉球常規消毒外陰陰道，窺器暴露宮頸，消毒宮頸，宮頸鉗鉗夾宮頸。擴張宮頸至擴宮棒8.5～10號。

1.3.1 單純經宮腔鏡子宮內膜息肉電切術

打開光源，37℃ 0.9%NaCl溶液持續灌流膨宮，排空鏡鞘和光學鏡內空氣，將宮腔手術鏡置入宮頸管，在直視觀察下緩慢邊進入宮腔，膨宮壓力90～100mmHg。待宮腔充盈，視野開闊后觀察子宮內膜息肉的部位、大小、數目和范圍后使用電切環，電極輸出功率:電切為70～80W，電凝為50～60W。在視野清晰的條件下，將環狀電極伸出，然后向術者方向收回電極，重復此操作，直至電切息肉至息肉處內膜組織與周圍正常內膜組織齊平，將息肉切除干凈。

1.3.2經宮腔鏡子宮內膜息肉電切術聯合宮腔負壓吸刮術

經宮腔鏡子宮內膜息肉電切術操作同前，電切至息肉蒂部高于周圍正常內膜約2mm，更換8號吸刮頭負壓-0.02～0.03MPa吸引輕柔環刮宮腔至宮壁有粗糙感。該手術方式的改進著眼點為精準切除息肉主體后，為減小熱輻射對子宮內膜的熱損傷，采用不帶電的負壓吸刮方式處理子宮內膜息肉蒂部及周圍內膜組織，減少子宮內膜熱輻射損傷，故手術效果好，恢復快。

1.4術后處理及觀察指標

所有患者術中宮腔切除物均送病理學檢查并給予月經后半周期孕激素治療。術后第一次月經來潮后月經干凈3～7天復查宮腔鏡。比較兩組患者年齡，息肉平均大小；比較兩組患者手術效果及術后并發癥；比較兩組患者術后排卵期內膜厚度；比較兩組患者術后妊娠情況

1.5統計學方法

采用SPSS 19.0統計軟件進行處理，計量資料以(χ±S)表示，采用t檢驗，計數資料以百分比表示，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異具有統計學意義。

2結果

2.1一般資料比較

兩組患者年齡及息肉平均直徑經統計學比較無差異(t=-0.45，P=0.26；t=-0.66，P=0.80)，具有可比性，見表1。

表1兩組患者一般情況比較(χ±S)

Table 1 Comparison of general data between two groups(χ±S)

組別例數(n)年齡(歲)息肉平均直徑(cm)A組3131．71±6．181．49±0．70B組3631．17±3．571．53±0．59t-0．450．26P-0．660．80

2.2手術后宮腔隨訪情況比較

經比較，術后首次月經來潮后復查A組正常宮腔比例為54.84%，明顯低于B組88.89%，而術后息肉復發比例(12.90% vs 2.78%)、創面未修復比例(19.35% vs 2.78%)、宮腔粘連比例(9.68% vs 5.56%)及子宮內膜炎發生比例(3.23% vs 0)A組均高于B組，以上差異均具有統計學意義(χ2=10.85，P=0.03)，該結果提示B組手術效果優于A組。而術后排卵期兩組子宮內膜厚度A組為0.99±0.15cm，B組為0.98±0.15cm，差異不具有統計學意義(t=-0.47，P=0.64)，見表2。

表2兩組患者術中術后情況比較[n(%)]

Table 2 Comparison of intraoperative and postoperative conditions of patients between two groups[n(%)]

項目A組(n=31)B組(n=36)t/χ2P正常宮腔17(54．84)32(88．89)10．850．03息肉復發4(12．90)1(2．78)創面未修復6(19．35)1(2．78)宮腔粘連3(9．68)2(5．56)子宮內膜炎1(3．23)0排卵期內膜厚度(cm)0．99±0．150．98±0．15-0．470．64

2.3術后妊娠情況比較

兩組患者均行IVF-ET助孕。A組與B組患者術后臨床妊娠率(51.61% vs 69.44%)、未妊娠率(38.71% vs 22.22%)、生化妊娠率(0 vs 5.56%)、流產率(6.45% vs 0)及異位妊娠率(3.23% vs 2.78%)、以上數據經分析無統計學意義(χ2=6.44，P=0.17)，見表3。

表3兩組患者術后妊娠情況比較[n(%)]

Table 3 Comparison of pregnancy results between two groups[n(%)]

項目A組(n=31)B組(n=36)χ2P臨床妊娠16(51．61)25(69．44)6．440．17未妊娠12(38．71)8(22．22)生化妊娠02(5．56)流產2(6．45)0異位妊娠1(3．23)1(2．78)

3討論

3.1術后復查宮腔情況對比

目前臨床上對子宮內膜息肉電切手術大多是建立在傳統的經宮腔鏡子宮內膜息肉電切術方法基礎上進行改變[5]，改進術中的器械[6]或對手術患者預處理[7]等均能不同程度的改進手術效果。本手術改進的著眼點為精準切除息肉主體后，為減小熱輻射對子宮內膜的熱損傷，采用不帶電的負壓吸刮方式處理子宮內膜息肉蒂部，手術精準性高，進而手術創面小，故手術效果好，恢復快。

本研究結果顯示，術后首次月經來潮后復查單純經宮腔鏡子宮內膜息肉電切術正常宮腔比例為54.84%，明顯低于行經宮腔鏡子宮內膜息肉電切術聯合宮腔負壓吸刮術88.89%，而術后息肉復發比例(12.90% vs 2.78%)、創面未修復比例(19.35% vs 2.78%)、宮腔粘連比例(9.68% vs 5.56%)及子宮內膜炎發生比例(3.23% vs 0),單純經宮腔鏡子宮內膜息肉電切術均高于行經宮腔鏡子宮內膜息肉電切術聯合宮腔負壓吸刮術，以上差異均有統計學意義(P<0.05)，提示行經宮腔鏡子宮內膜息肉電切術聯合宮腔負壓吸刮術的手術效果優于單純經宮腔鏡子宮內膜息肉電切術，術后并發癥的發生率行經宮腔鏡子宮內膜息肉電切術聯合宮腔負壓吸刮術明顯小于單純經宮腔鏡子宮內膜息肉電切術。分析原因，子宮內膜息肉電切過程中需平衡切除干凈息肉及保留有功能的子宮內膜，行經宮腔鏡子宮內膜息肉電切術聯合宮腔負壓吸刮術手術因對宮腔進行適度全面的非帶電搔刮，未用電功力進行息肉蒂部的處理，故恢復較單純經宮腔鏡子宮內膜息肉電切術快，術后其息肉復發、宮腔粘連的并發癥發生率也低，提示經宮腔鏡子宮內膜息肉電切術聯合宮腔負壓吸刮術后具有極大的臨床價值。而術后排卵期兩組子宮內膜厚度A組為0.99±0.15cm，B組為0.98±0.15cm，差異無統計學意義(P>0.05)，這提示我們經宮腔鏡子宮內膜息肉電切術聯合了宮腔負壓吸刮術與傳統的手術方式相比，對內膜產生的影響相似，不存在進一步破壞子宮內膜的風險。

3.2術后妊娠率分析

進一步對妊娠結局進行分析，兩組患者均行IVF-ET助孕。單純經宮腔鏡子宮內膜息肉電切術與行經宮腔鏡子宮內膜息肉電切術聯合宮腔負壓吸刮術患者術后臨床妊娠率(51.61% vs 69.44%)、未妊娠率(38.71% vs 22.22%)，生化妊娠率(0 vs 5.56%)、流產率(6.45% vs 0)及異位妊娠率(3.23% vs 2.78%)，以上數據經分析無統計學意義(P>0.05)。雖然兩組統計學差異無意義，但從數據上發現A組的臨床妊娠率51.16%低于B組69.44%，考慮日后將擴大樣本量，對此進行進一步的研究。

綜上所述，經宮腔鏡子宮內膜息肉電切術聯合宮腔負壓吸刮術手術治療效果好，并發癥發生率低，術后妊娠率與傳統的經宮腔鏡子宮內膜息肉電切術無差異，可視為治療不孕癥多發性子宮內膜息肉的理想方法。

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