將新產程推廣于臨床實踐的回顧性觀察研究

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(西安交通大學第一附屬醫院婦產科，陜西 西安 710061)

產程的正確處理對于減少手術干預，促進安全分娩至關重要。沿用多年的Friedman產程標準一定程度上增加了產科干預，促使了一部分本可避免的剖宮產的發生，已被一些循證醫學研究證明不再適用于當今的產科臨床[1-2]。美國國家兒童健康和人類發育研究所、美國婦產科醫師協會(American College of Obstetricians and Gynecologists，ACOG)、美國母胎醫學會(Society for Maternal-Fetal Medicine，SMFM)聯合推薦使用新的產程進展標準來管理產程。中華醫學會婦產科學分會產科學組也于2014年7月制定了新產程標準及處理的專家共識[3]。新產程標準是否能降低剖宮產率，同時不增加母胎不良結局，在ACOG/SMFM指南或我國共識中均沒有具體的數據體現[3-4]，現將新、舊產程處理標準在西安交通大學第一附屬醫院臨床應用后的孕產婦分娩數據進行統計、分析，探討并對比新、舊產程標準對孕婦分娩結局及新生兒結局的影響。

1對象與方法

1.1研究對象

回顧性分析西安交通大學第一附屬醫院2011年1至12月(對照組，1 527例)與2014年8月至2015年7月(觀察組，2 642例)兩個時間段分娩的單胎、足月孕婦，納入標準：①單胎、足月；②無胎兒畸形。兩組孕婦在年齡、孕周方面差異均無統計學意義(均P>0.05)。觀察組患者入組前告知其新舊產程處理差異，均為取得應用新產程標準知情同意者。

1.2方法

對照組中試產孕婦(n=434)以Friedman產程標準處理產程；觀察組中試產孕婦(n=1 314)以新產程標準及處理的專家共識為依據處理產程。比較兩組分娩方式、剖宮產指征變化、試產結果、母兒結局。

1.3統計學方法

采用EXCEL辦公軟件建立數據庫，并用雙錄入控制系統誤差。采用SPSS 18.0軟件進行統計學分析。正態分布的計量資料采用均數(χ±S)表示，組間差異比較采用t檢驗；計數資料采用頻數和率表示，組間比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組分娩方式比較及剖宮產指征分析

觀察組2 642例孕婦自然分娩1 314例，對照組1 527例孕婦自然分娩434例，整體自然分娩率觀察組顯著高于對照組(49.74% vs 28.42%，P<0.05)。同一病例可存在多個手術指征，本資料僅統計第一指征。對照組前六位剖宮產指征依次為：胎兒窘迫、產程異常、妊娠期高血壓疾病(pregnancy-induced hypertension syndrome，PIH)、瘢痕子宮、羊水過少、高齡初產；觀察組依次為：胎兒窘迫、瘢痕子宮、產程異常、PIH、臀位、羊水過少，觀察組中因瘢痕子宮行剖宮產者所占比率顯著高于對照組(χ2=77.17，P<0.01)，見表1。

2.2兩組中試產孕婦試產結果及母兒結局分析

試產孕婦中，觀察組1 461例孕婦自然分娩1 314例，對照組547例孕婦自然分娩434例，自然分娩率觀察組較對照組顯著提高(89.94% vs 79.34%，P<0.01)；觀察組試產孕婦中因第一產程異常行剖宮產的比率較對照組明顯降低(P<0.01)，因第二產程異常行剖宮產的比率兩組無顯著差異(P>0.05)。試產成功自然分娩產婦中，兩組產后出血發生率無明顯差異(P>0.05)，新生兒窒息率觀察組顯著低于對照組(P<0.05)；試產失敗行剖宮產者中，兩組產后出血率、新生兒窒息率差異均無統計學意義(P>0.05)，見表2、表3。

表1兩組最常見剖宮產指征分析[n(%)]

Table 1 Analysis of the most common indications of cesarean section in two groups[n(%)]

項目對照組(n=1093)觀察組(n=1328)χ2P胎兒窘迫358(32．75)314(23．64)24．810．00產程異常113(10．34)147(11．07)0．330．57PIH98(8．97)85(6．40)5．650．02瘢痕子宮97(8．87)293(22．06)77．170．00羊水過少88(8．05)65(4．89)10．090．00

表2試產孕婦中試產失敗具體情況分析[n(%)]

Table 2 Analysis of specific conditions of failed trail-delivery for trail-delivery pregnant women[n(%)]

組別例數(n)第一產程異常第二產程異常對照組547101(18．46)12(2．19)觀察組1461109(7．46)38(2．60)χ248．631．41P0．000．28

表3試產成功者母兒結局[n(%)]

Table 3 Maternal and neonatal outcomes of successful trial-delivery women[n(%)]

母兒結局對照組(n=434)觀察組(n=1314)χ2P出血量(mL)1．00a 500433(99．77)1311(99．77) ≥5001(0．23)3(0．23)經產人數104(23．96)209(15．91)14．410．00新生兒結局4．700．04 良好416(95．85)1285(97．79) 窒息18(4．15)29(2．21)

注：a為確切概率法檢驗。

表4試產失敗行剖宮產者母兒結局[n(%)]

Table 4 Maternal and neonatal outcomes of cesarean section women with failed trial delivery[n(%)]

母兒結局對照組(n=113)觀察組(n=147)P出血量(mL)1．00a 1000111(98．23)144(97．96) ≥10002(1．77)3(2．04)新生兒結局0．64a 良好112(97．79)144(97．96) 窒息1(0．88)3(2．04)

注：*為確切概率法檢驗。

3討論

3.1新產程出現及應用背景

剖宮產技術作為解決難產和某些產科合并癥的有效手段，挽救了無數產婦和圍產兒的生命。但剖宮產近期及遠期并發癥會給母兒帶來諸多危害，也給再次生育埋下隱患，如瘢痕妊娠、兇險性前置胎盤、盆腔粘連等[1]。近些年來，全球剖宮產率不斷上升，亞洲各國中以我國的剖宮產率最高(2007—2008年)。高剖宮產率已成為嚴重的公共衛生問題。正確的產程處理對于減少手術干預，促進安全分娩至關重要。因此，尋求更加合理的產程處理標準是數十年來的產科熱點問題。

全世界近60年來的產科臨床實踐逐步發現，Friedman產程標準往往導致產程中醫療干預不斷增加以及對產程延長和產程停滯的過度診斷，從而增加了產科干預，促使了一部分本可避免的剖宮產的發生[1]。2002年，Zhang 等對美國19所醫院中62 415例單胎、頭位、自然臨產并陰道分娩，且新生兒結局正常產婦的產程進行的回顧性研究發現，即使產程進展比較緩慢，這些孕婦最終仍然可以順利經陰道分娩，拉開了新產程標準的序幕。美國國家兒童健康和人類發育研究所、美國婦產科醫師協會、美國母胎醫學會聯合推薦使用新的產程進展標準來管理產程。2014年7月，在綜合國內外相關領域文獻資料、相關指南及專家共識的基礎上，中華醫學會婦產科學分會產科學組制定了新產程標準及處理的專家共識。該共識指出：潛伏期延長不作為剖宮產指征，以宮口擴張6cm作為活躍期的標志，并延長了引產失敗、活躍期停滯、第二產程延長的診斷時限[3]。

西安交通大學第一附屬醫院婦產科在我國新產程共識發布后立刻組織全科人員進行了學習并將其應用于臨床。由于2012年西安交通大學第一附屬醫院產科人員赴美國田納西大學醫學中心婦產科進行臨床學習期間，該醫學中心已將新產程用于臨床，當年新產程理念被帶回科室。因此，為排除相關理念在產程處理上的干擾，本研究選取2011年1至12月單胎足月孕產婦作為對照組，選取全科學習后將新產程應用于臨床后的2014年8月至2015年 7月的單胎足月孕產婦作為觀察組。

3.2兩組分娩方式比較及剖宮產指征分析

研究發現，觀察組(試產孕婦應用新產程標準管理)剖宮產率顯著低于對照組(試產孕婦應用Friedman產程標準管理)，差異有顯著性。對兩組最常見的剖宮產指征進行分析發現：①胎兒窘迫均是最常見的第一位指征，這與國內侯磊等[5]針對剖宮產率及剖宮產指征構成比進行的全國多中心研究中關于有指征剖宮產率的分析一致，而與國外ACOG與SMFM聯合分析的初次剖宮產常見原因依次為產程異常、胎兒窘迫、胎位不正、多胎妊娠及可疑巨大兒[6]存在差異。因此，進一步提高胎兒宮內監測技術以降低胎兒窘迫假陽性率是降低剖宮產率的一項重要舉措。②產程異常與瘢痕子宮在對照組中分別位居第二、第四位，在觀察組中，產程異常排位降為第三位，瘢痕子宮升為第二位，其中瘢痕子宮所占比率：觀察組顯著高于對照組，這與新產程應用前的高剖宮產率直接相關。2004年ACOG公布了瘢痕子宮再次妊娠患者陰道試產相關臨床治療指南，確定了陰道試產的臨床適應證，國內外各臨床中心也積極響應，但絕大多數孕婦最終仍以剖宮產方式終止妊娠[7]。隨著我國二孩政策的開放，因瘢痕子宮行剖宮產的孕婦將會進一步增多。因此，應用更加科學的產程標準合理管理產程，降低試產孕婦剖宮產率意義尤為重大。③在中國，PIH是剖宮產的常見手術指征之一，提示應進行更多關于產前檢查中PIH預測指標的深入研究，以及時采取相應措施降低PIH的發生，從而進一步降低剖宮產率。

3.3兩組中試產孕婦試產結果及母兒結局分析

對兩組試產孕婦分娩結果進行分析發現：①試產孕婦中因產程異常行剖宮產的比率，觀察組顯著低于對照組，說明應用新產程標準放寬產程管理和干預時限確實可以降低剖宮產率；②因第一產程異常行剖宮產的比率，觀察組較對照組顯著降低，因第二產程異常行剖宮產的比率兩組無顯著差異，說明應用新產程標準后主要是在第一產程降低了剖宮產率，提示臨床工作者在處理產程時嚴格把握第一產程異常的標準尤為重要。分別對試產孕婦中試產成功自然分娩者和試產失敗行剖宮產者的母兒結局進行分析，提示：試產成功自然分娩產婦中，即使在觀察組經產率(試產成功孕婦中經產婦人數/試產成功孕婦總人數)顯著低于對照組的情況下，兩組產后出血發生率無明顯差異，新生兒窒息率觀察組低于對照組，差異有顯著性；試產失敗行剖宮產者中，兩組產后出血率、新生兒窒息率差異無統計學意義。這兩個結果說明，新產程標準更科學的產程管理和干預時限應用于臨床并不增加母兒不良結局，這與魏琳娜等[8]應用以宮口開大4cm開始作為活躍期起點的WHO推薦的產程圖的研究結果一致，也與Millen等[9]通過文獻復習得到的放寬產程管理不增加不可接受的母兒患病率的結論一致。因此，新產程標準進一步放寬了干預時限，可促進自然分娩，能夠更加有效地降低剖宮產率。

綜上所述，我們應將新的產程標準在產科臨床中進行推廣，并用實踐進行檢驗和研究，使其得到進一步完善。通過理論-實踐-再理論-再實踐的方式，不斷推動產程標準的更新，從而為進一步降低剖宮產率提高母兒健康提供循證醫學證據。

[1]漆洪波.新產程標準的推廣[J].中華醫學雜志,2015,95(1):12-14.

[2]Laughon S K,Branch D W,Beaver J,etal.Changes in labor patterns over 50 years[J].Am J Obstet Gynecol,2012,206(5):419.e1-419.e9．

[3] 時春艷,李博雅.新產程標準及處理的專家共識(2014)[J].中華婦產科雜志,2014,49(7):486.

[4]Cohen W R, Friedman E A. Perils of the new labor management guidelines[J]. Am J Obstet Gynecol, 2015,212(4):420-427.

[5]侯磊,李光輝,鄒麗穎,等.全國剖宮產率及剖宮產指征構成比調查的多中心研究[J].中華婦產科雜志,2014,49(10):728-735.

[6]American College of Obstetricians and Gynecologists (College),Society for Maternal-Fetal Medicine,Caughey A B,etal. Safe prevention of the primary cesarean delivery[J]. Am J Obstet Gynecol, 2014,210(3):179-193.

[7]Christmann-Schmid C,Raio L,Scheibner K,etal.Back to “once a caesarean: always a caesarean”? A trend analysis in Switzerland[J]. Arch Gynecol Obstet,2016,294(5):905-910.

[8]魏琳娜,時元菊,余友霞.應用WHO推薦新版產程圖對降低產程醫療干預的作用研究[J].重慶醫學,2015,44(25):3567-3569.

[9]Millen K R, Kuo K, Zhao L,etal. Evidence-based guidelines in labor management[J]. Obstet Gynecol Surv, 2014, 69(4):209-217.