IVF長(zhǎng)方案促排周期hCG扳機(jī)后E2變化與臨床結(jié)局分析

石青青，王 玢，劉景瑜，陳 華，陸菲菲，孔 娜，周建軍

(南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院婦產(chǎn)科，江蘇 南京 210008)

20世紀(jì)70年代后期引入體外受精-胚胎移植技術(shù)(in vitro fertilization-embryo transfer，IVF)后，隨著超促排卵方案、實(shí)驗(yàn)室技術(shù)和培養(yǎng)條件的不斷發(fā)展，幾十年來(lái)妊娠率已經(jīng)大大提高[1-2]，在輔助生殖治療的周期中，許多因素可能影響成功率，如女性年齡，基礎(chǔ)卵泡刺激(follicle-stimulating hormone，F(xiàn)SH)/促黃體生成素(luteinizing hormone, LH)比值、胚胎質(zhì)量和子宮內(nèi)膜容受性、雌二醇(estradiol，E2)等。醫(yī)生需要根據(jù)這些因素在IVF助孕之前或治療期間預(yù)測(cè)臨床結(jié)果，咨詢患者受孕的機(jī)率，指導(dǎo)臨床決策。在這些預(yù)測(cè)因素中，血清E2被認(rèn)為是重要的因素之一，E2水平可以作為顆粒細(xì)胞功能的標(biāo)記，反映卵泡的成熟度和卵母細(xì)胞質(zhì)量，并調(diào)節(jié)子宮內(nèi)膜發(fā)育。血清雌二醇作為卵巢反應(yīng)性的指標(biāo)，是影響卵母細(xì)胞質(zhì)量和胚胎質(zhì)量的重要因素[3]。在IVF助孕過(guò)程中需要對(duì)E2嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，人絨毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin，hCG)給藥當(dāng)天的E2水平高低對(duì)于IVF助孕結(jié)局的影響仍然存在爭(zhēng)議[4-8]，且hCG給藥后E2水平變化的預(yù)后價(jià)值尚不清楚。這項(xiàng)研究的目的是評(píng)估hCG給藥后血清E2水平的變化與臨床結(jié)局的關(guān)系，以期更好的指導(dǎo)今后臨床工作。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象

選擇2012 年1 月至2015 年12 月在南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心首次施行IVF-ET助孕患者，對(duì)其臨床資料及妊娠結(jié)局進(jìn)行回顧性分析，納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者年齡<40歲，因盆腔、輸卵管因素、排卵功能障礙、原因不明等不孕；②使用的受精方法IVF； ③新鮮胚胎移植；④于黃體中期標(biāo)準(zhǔn)垂體長(zhǎng)效長(zhǎng)方案降調(diào)節(jié)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①失敗受精、胚胎發(fā)育停滯等而沒(méi)有胚胎可用于移植；②因卵巢過(guò)度刺激、PGD、PGS等放棄鮮胚移植；③行胞質(zhì)內(nèi)精子注射(intracytoplasmic sperm injection，ICSI)；④伴有合并癥,如子宮內(nèi)膜息肉，宮腔粘連、子宮內(nèi)膜異位癥、子宮腺肌癥、黏膜下肌瘤等。

1.2方法

1.2.1 IVF-ET

患者均接受經(jīng)典長(zhǎng)效長(zhǎng)方案進(jìn)行降調(diào)節(jié)，即黃體中期階段進(jìn)行垂體降調(diào)(長(zhǎng)效達(dá)必佳,國(guó)藥準(zhǔn)字號(hào)H20100365 )，根據(jù)年齡，竇卵泡計(jì)數(shù)和基礎(chǔ)FSH等綜合評(píng)估卵巢儲(chǔ)備功能，給予患者注射適量的重組人促卵泡激素(果納芬，瑞士雪蘭諾，國(guó)藥準(zhǔn)字號(hào)S20110005)促排，起始劑量約112.5 IU到300 IU之間，并適時(shí)添加尿促性素(樂(lè)寶得，國(guó)藥準(zhǔn)字號(hào)H10940097)。當(dāng)超聲監(jiān)測(cè)主導(dǎo)卵泡直徑達(dá)到18mm，肌肉注射hCG 10 000 IU(國(guó)藥準(zhǔn)字號(hào)H44020673)或皮下注射艾澤250IU(默克雪蘭諾，國(guó)藥準(zhǔn)字號(hào)S20100016)扳機(jī)[9]。扳機(jī)8～12小時(shí)后再次監(jiān)測(cè)雌二醇水平。34.5～36小時(shí)后經(jīng)超聲引導(dǎo)下穿刺卵巢取出卵子。卵冠丘顆粒復(fù)合物置于 IVF 30 培養(yǎng)基(IVF30，vitroIife，sweden)中培養(yǎng) 4～5 小時(shí)，按 5 000～15 000 條精子 / 卵授精，4～6 小時(shí)后剔除卵丘顆粒細(xì)胞，觀察受精狀況。將受精卵移至 G1 培養(yǎng)基(G1，Vitrolife，Sweden)中培養(yǎng)至第三天，按本中心胚胎評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，選擇優(yōu)質(zhì)胚胎1～2進(jìn)行移植，其余優(yōu)質(zhì)胚胎進(jìn)行冷凍。

1.2.2黃體支持

取卵結(jié)束后予黃體酮陰道緩釋凝膠 (雪諾同，國(guó)藥準(zhǔn)字號(hào)H20140552)陰道內(nèi)置每日1支或肌注黃體酮注射液 40mg ，每日2次，地屈孕酮片(達(dá)芙通，國(guó)藥準(zhǔn)字號(hào)H20130110)每日2次，每次2片口服，支持黃體功能，直到妊娠8～10周。

1.2.3觀察指標(biāo)

移植后14天外周血檢測(cè)血清hCG，移植5周后陰道超聲檢測(cè)妊娠囊數(shù)目及胚芽、胎心情況。此后，定期隨訪孕期情況及產(chǎn)科結(jié)局，直至分娩后 1～2個(gè)月。臨床妊娠率定義為妊娠數(shù)除以周期數(shù)。植入率定義為在6～7周通過(guò)超聲觀察的孕囊的數(shù)目的懷孕除以移植胚胎數(shù)。

1.2.4分組方法

將hCG后一日與hCG日血清E2的差值除以hCG日血清E2，得出E2的增幅，據(jù)此比值不同分成3 組：A組比值≤10%，B組介于±10%之間，C 組比值≥10%。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0 軟件包對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，滿足方差齊性時(shí)，采用單因素方差分析(one-way ANOVA)，不滿足方差齊性條件，則采用非參數(shù)的Kruskal-Wallis 檢驗(yàn)；臨床妊娠率和胚胎植入率的比較應(yīng)用χ2檢驗(yàn)；均以P<0.05表示有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2結(jié)果

2.1患者一般資料

本研究分析了總共1 450周期。A組453個(gè)周期， B組584個(gè)周期，C組403個(gè)周期。三組患者年齡、身體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)、不孕年限、基礎(chǔ)FSH均無(wú)顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(均P>0.05)，見(jiàn)表1。

2.2 IVF助孕及妊娠結(jié)局比較

三組患者年齡、BMI、不孕年限、基礎(chǔ)FSH、基礎(chǔ)E2、基礎(chǔ)竇卵泡數(shù)、內(nèi)膜厚度、hCG日E2、優(yōu)質(zhì)胚胎冷凍數(shù)、早期流產(chǎn)率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。A組和B組臨床妊娠率、植入率、多胎妊娠率、健康嬰兒出生率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，兩組均顯著低于C組(均P<0.05)。三組間Gn總量、Gn促排時(shí)間、hCG后一日E2水平、優(yōu)質(zhì)卵子獲取數(shù)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 患者一般情況比較[χ±S, n(%)]

(轉(zhuǎn)下表)

(續(xù)上表)

項(xiàng)目A組(n=453)B組(n=584)C組(n=403)F/χ2P冷凍數(shù)(個(gè))2．33±2．492．52±2．552．74±2．472．7900．062妊娠278(61．37)373(63．87)301(74．69)19．0950．000a種植375(44．54)531(48．49)447(58．51)33．1580．000b多胎妊娠93(33．45)156(41．82)143(47．51)11．940．000c健康嬰兒出生235(51．88)317(54．28)247(61．29)8．2580．016d早期流產(chǎn)25(8．92)30(8．04)30(9．96)0．7850．361

注：a為A組與B組χ2=0.683,P=0.408；b為A組與B組χ2=2.993,P=0.089；c為A組與B組χ2=2.180,P=0.160；d為A組與B組χ2=0.592,P=0.492。

3討論

3.1 血清E2對(duì)IVF結(jié)局影響

ART的成功主要取決于三個(gè)因素：女性卵巢功能，胚胎質(zhì)量和子宮內(nèi)膜容受性[10]。在IVF助孕過(guò)程中，由于超促排卵的治療，卵巢生成超生理血清雌二醇水平。而E2水平作為顆粒細(xì)胞功能的標(biāo)記, 影響卵母細(xì)胞和胚胎質(zhì)量，并通過(guò)刺激子宮內(nèi)膜增生和增強(qiáng)子宮內(nèi)膜灌注，調(diào)節(jié)子宮內(nèi)膜發(fā)育，成為調(diào)節(jié)胚胎植入子宮的關(guān)鍵因素。評(píng)估雌二醇水平的作用對(duì)于IVF妊娠結(jié)局一直是許多人關(guān)注的焦點(diǎn)。當(dāng)前對(duì)于血清E2對(duì)IVF 結(jié)局影響的研究，主要集中在hCG日血清E2的絕對(duì)值、雌二醇/卵泡比、雌二醇/卵母細(xì)胞、卵子成熟度、內(nèi)膜容受性及胚胎質(zhì)量的相關(guān)性[11-13]。hCG扳機(jī)當(dāng)日超生理雌二醇水平對(duì)IVF妊娠率的影響仍存在爭(zhēng)議。2009年Kyrou等研究顯示hCG注射日升高的E2濃度可能影響胚胎質(zhì)量、降低子宮內(nèi)膜容受性，甚至影響輸卵管平滑肌收縮、蠕動(dòng)和纖毛的控制活動(dòng)。然而，其他幾個(gè)研究證實(shí)hCG日E2濃度升高對(duì)于子宮內(nèi)膜容受性及卵子質(zhì)量并無(wú)影響[14]。目前，沒(méi)有高質(zhì)量的證據(jù)支持或者否認(rèn)IVF周期中hCG扳機(jī)日血清E2水平與妊娠之間的相關(guān)性。

3.2 hCG扳機(jī)后雌二醇變化對(duì)IVF臨床結(jié)局影響及機(jī)制分析

雖然血清E2水平仍然是評(píng)估卵巢刺激的反應(yīng)的一個(gè)重要指標(biāo)，hCG扳機(jī)前后E2水平變化的預(yù)后價(jià)值仍然不清楚。僅有少數(shù)幾個(gè)研究評(píng)估hCG后一日E2水平的變化與IVF結(jié)局關(guān)系，且觀點(diǎn)并不一致，部分認(rèn)為E2水平變化與妊娠結(jié)局無(wú)關(guān)， 而部分研究認(rèn)為hCG后一日E2水平的降低會(huì)導(dǎo)致臨床妊娠和活產(chǎn)率降低[15]。所有這些研究都局限于樣本量小，干擾因素多。本次研究立足臨床經(jīng)典長(zhǎng)效長(zhǎng)方案超排周期，排除影響妊娠的合并癥及男方不孕因素等眾多干擾因素，對(duì)2012到2015年的1 440個(gè)周期進(jìn)行統(tǒng)計(jì)研究，三組患者年齡、BMI、不孕年限、基礎(chǔ)FSH、基礎(chǔ)E2、基礎(chǔ)竇卵泡數(shù)、內(nèi)膜厚度、hCG日E2等一般情況無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，而hCG后一日E2升高的患者Gn促排時(shí)間短、Gn用量少，優(yōu)質(zhì)卵子獲取數(shù)、臨床妊娠率、植入率、多胎妊娠率、健康嬰兒出生率高，與hCG后一日E2持平或降低的患者是有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的(P<0.05)。

雌二醇主要由卵巢顆粒細(xì)胞分泌的類(lèi)固醇激素，在自然周期中，它在卵泡期開(kāi)始分泌，排卵前 24～36 h達(dá)到峰值，黃體期雄激素的生成減少并且顆粒細(xì)胞芳香酶活性下降，可能導(dǎo)致E2水平降低，啟動(dòng)減數(shù)分裂并排卵。在超促排卵周期中，由于降調(diào)節(jié)治療抑制了LH峰, 卵子成熟及排卵需要外源性注射hCG誘導(dǎo)。hCG可以支持卵巢卵泡晚期發(fā)生，與顆粒細(xì)胞中的LH受體結(jié)合，并能夠發(fā)揮幾乎所有的生理FSH對(duì)顆粒細(xì)胞的作用，刺激E2分泌。并且IVF周期中，外源性高濃度的FSH持續(xù)作用于卵泡顆粒細(xì)胞促使E2分泌，因此hCG誘導(dǎo)后血清E2水平繼續(xù)升高。超促排周期產(chǎn)生很多不同成熟階段的卵泡，因此可能對(duì)hCG給藥表現(xiàn)出不同的反應(yīng)。即成熟卵泡分泌的E2降低，不成熟的卵泡(10～14mm)分泌E2可能會(huì)增加。因此，hCG給藥后的血清E2水平與成熟卵泡的百分比也存在一定的相關(guān)性。hCG扳機(jī)時(shí)機(jī)的判斷至關(guān)重要，扳機(jī)時(shí)間過(guò)早，獲取的成熟卵子比例小，時(shí)間過(guò)遲卵子黃素化比例高，妊娠結(jié)局均不理想。hCG 注射后E2水平早期明顯下降，可能與hCG扳機(jī)過(guò)遲、卵子過(guò)熟，出現(xiàn)內(nèi)源性LH峰或隱匿性LH峰，卵子過(guò)早恢復(fù)了有絲分裂有關(guān)。既往多項(xiàng)研究顯示，E2的低水平或E2的快速下降對(duì)子宮內(nèi)膜容受性和妊娠結(jié)局有影響，其可能與E2誘導(dǎo)的生長(zhǎng)因子和E2受體的表達(dá)降低有關(guān)。低E2水平影響子宮內(nèi)膜成熟，這導(dǎo)致相關(guān)植入基因的異常表達(dá)和影響妊娠率。因?yàn)槌渥愕腅2有利于子宮內(nèi)膜的增殖和增加容受性，并且誘導(dǎo)足夠的孕酮受體，保證黃體支持。

長(zhǎng)效長(zhǎng)方案垂體降調(diào)節(jié)IVF-ET患者中E2水平的變化對(duì)妊娠結(jié)局有一定的影響，E2水平在hCG扳機(jī)后一日較當(dāng)日幅度≥10%以上，患者Gn使用少，促排時(shí)間相對(duì)短，獲取優(yōu)質(zhì)卵子數(shù)目多，臨床妊娠率高，臨床結(jié)局良好。hCG扳機(jī)后E2水平變化可作為預(yù)判IVF助孕結(jié)局的一個(gè)參考指標(biāo)來(lái)咨詢患者受孕機(jī)率及指導(dǎo)臨床決策。需要進(jìn)一步的研究來(lái)闡明導(dǎo)致hCG后E2水平降低及對(duì)助孕結(jié)局影響的機(jī)制，從而有助于臨床醫(yī)生及時(shí)調(diào)整助孕治療方案，獲得滿意的妊娠結(jié)局。

[1]Fatemi H M, Blockeel C, Devroey P. Ovarian stimulation: today and tomorrow[J]. Curr Pharm Biotechnol, 2012,13(3):392-397.

[2]Bontekoe S, Mantikou E, van Wely M,etal. Low oxygen concentrations for embryo culture in assisted reproductive technologies[J/CD].Cochrane Database Syst Rev, 2012,7:CD008950.

[3]Foroozanfard F, Moraveji S A, Taghavi S A,etal. Association between serum estradiol level on the day of hCG administration and IVF-ICSI outcome[J]. J Obstet Gynaecol India, 2016,66(3):170-173.

[4]Hu D, Dong X, Xiong M,etal. Can the peak E2/follicle ratio be a quantitative indicator of pregnancy outcomes following assisted reproductive cycles? a retrospective study[J]. Int J Clin Exp Med, 2015,8(7):10964-10970.

[5]Imudia A N, Goldman R H, Awonuga A O,etal. The impact of supraphysiologic serum estradiol levels on peri-implantation embryo development and early pregnancy outcome following in vitro fertilization cycles[J]. J Assist Reprod Genet, 2014,31(1):65-71.

[6]Cetinkaya E S, Berker B, Aytac R,etal. The value of the progesterone-to-estradiol ratio on the day of hCG administration in predicting ongoing pregnancy and live birth rates in normoresponders undergoing GnRH antagonist cycles[J]. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol, 2013,170(2):452-457.

[7]Ta?kin E A, Atabekoglu C S, Musali N,etal. Association of serum estradiol levels on the day of hCG administration with pregnancy rates and embryo scores in fresh ICSI/ET cycles down regulated with either GnRH agonists or GnRH antagonists[J]. Arch Gynecol Obste, 2014,289(2):399-405.

[8]Wang M, Hao C, Bao H,etal. Effect of elevated estradiol levels on the hCG administration day on IVF pregnancy and birth outcomes in the long GnRH-agonist protocol: analysis of 3393 cycles[J]. Arch Gynecol Obstet, 2017,295(2):407-414.

[9]石青青,王玢,陳華,等.腹腔鏡下輸卵管結(jié)扎與切除術(shù)對(duì)輸卵管積水患者IVF妊娠結(jié)局分析[J].中國(guó)婦幼健康研究,2017,28(3):296-298.

[10]Cai Q, Wan F, Huang K,etal. Does the number of oocytes retrieved influence pregnancy after fresh embryo transfer?[J].PLoS One, 2013,8(2):e56189.

[11]Hu X L, Feng C, Lin X H,etal. High maternal serum estradiol environment in the first trimester is associated with the increased risk of small-for-gestational-age birth[J]. J Clin Endocrinol Metab, 2014, 99(6):2217-2224.

[12]Sunkara S K, La Marca A, Seed P T,etal. Increased risk of preterm birth and low birthweight with very high number of oocytes following IVF: an analysis of 65 868 singleton live birth outcomes[J]. Hum Reprod, 2015,30(6):1473-1480.

[13]Pereira N, Reichman D E, Goldschlag D E,etal.Impact of elevated peak serum estradiol levels during controlled ovarian hyperstimulation on the birth weight of term singletons from fresh IVF-ET cycles[J]. J Assist Reprod Genet,2015, 32(4):527-532.

[14]Aflatoonian A, Davar R, Hojjat F. Elevated serum progesterone/ MII oocyte ratio on the day of human chorionic gonadotropin administration can predict impaired endometrial receptivity[J]. Iran J Reprod Med, 2014,12(6):427-434.

[15]Kondapalli L A, Molinaro T A, Sammel M D,etal. A decrease in serum estradiol levels after human chorionic gonadotrophin administration predicts significantly lower clinical pregnancy and live birth rates in in vitro fertilization cycles[J]. Hum Reprod, 2012,27(9):2690-2697.