不同指標對IVF-ET患者卵巢反應性的預測價值

李肖然，朱小鳳

(廣西壯族自治區衛生計生委生殖中心生殖科，廣西 南寧 530021)

隨著經濟的發展和社會的進步，人們的生活方式和思想狀況發生了巨大的變化，年輕夫婦不孕不育的發生率越來越高，據統計調查，不孕癥的發生率約為10%[1-3]。因此，如何解決不孕癥的問題已成為人們關注的焦點[4-5]。輔助生殖技術(assisted reproductive technology，ART)，也稱醫學助孕，成為解決不孕癥的主要技術方法[6-7]。ART包括人工授精(artificial insemination，AI)、體外受精-胚胎移植(in vitro fertilization and embryo transfer，IVF-ET)、卵胞漿內單精子注射(intracytoplasmic sperm injection，ICSI)、胚胎植入前遺傳學診斷(preimplantation genetic diagnosis，PGD)、精液冷凍(semen frozen，SF)、胚胎冷凍(embryo frozen，EF)等技術[8-9]。本文旨在探討苗勒氏激素(anti-Mullerian hormone，AMH)、年齡、竇卵泡(antral follicle，AFC)、雌二醇(estradiol，E2)和促卵泡刺激素(follicle stimulating hormone，FSH)等不同指標對體外受精-胚胎移植患者卵巢反應性的預測價值，為臨床上更好地預測卵巢反應性，獲得優質卵子，使患者獲得更好的胚胎質量提供一定的科學依據。現報道如下。

1資料與方法

1.1臨床資料

隨機選取2016年1至12月廣西壯族自治區衛生計生委生殖中心生殖科進行體外受精/卵胞漿內單精子注射的不孕癥婦女160個取卵周期。所有入選患者本人及其家屬均同意參與本次研究。入選標準：①年齡18～35歲，民族不限；②符合育齡夫婦雙方同居一年以上，有正常性生活，沒有采用任何避孕措施的情況下，未能成功懷孕的不孕癥診斷標準；③了解研究內容并自愿簽署知情同意書。排除標準：①雙側卵巢及盆腔手術史；②合并有多囊卵巢、生殖系統疾病、甲狀腺疾病、高泌乳素血癥等疾病；③由梗阻性無精子癥、少弱畸精子癥、隱匿性精子癥等男方因素引起的不孕癥；④免疫學因素引起的不孕癥。夫妻雙方均按照我院相關規定進行健康檢查，包括血、尿常規、血生化、心電圖以及基礎性激素等項目，結果無明顯異常者在本院采取GnRH-a長方案降調進行控制性超排卵，并行體外受精/卵胞漿內單精子注射治療。所有入選患者在一般資料上，包括年齡、身高、體重、身體基本狀況等在統計學差異均無統計學意義(均P>0.05)，探討不同指標對患者卵巢反應性預測所得的研究結果具有可比性。

1.2方法

1.2.1 GnRH-a長方案

患者于月經周期黃體中期皮下注射長效GnRH-a促性腺激素釋放激素激動劑醋酸(曲普瑞林，Triptorclin，達菲林，國藥準字H20140298)，1.2mg/次，進行垂體降調節。降調標準為：內膜厚度小于5mm，E2小于50pg/mL，促卵泡刺激素(FSH)和黃體生成素(LH)均小于5μg/L，降調時間為14～16天。注射用重組人促卵泡激素(果納芬，75IU/瓶，注冊證號S20080030)、注射用尿促卵泡素(麗申寶，75U/瓶，國藥準字H20052130)、注射用尿促性素(HMG，75U/瓶，國藥準字H20023863)的起始劑量要參照患者的FH、bFSH、AFC、年齡等來決定。在患者促排卵期間，要注意抽查分析患者雌二醇、孕酮和黃體生成素的水平以及時調查促性腺激素的用量，此外，還需要隔天用超聲儀檢測卵泡。若出現卵泡直徑≥18mm的情況，處理方法為:當天晚上肌注艾澤250μg+人絨毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotrophin，hCG)4 000U，并在34～36小時后行陰道超聲引導下的取卵術。待4～6小時后，將處理過的精子與取出卵子孵育16～18小時，期間觀察去受精情況。計算正常受精率和受精率，正常受精率受精=正常受精卵子數/體外受精總卵子數，受精率=受精卵子數/體外受精總卵子數。受精情況的分類，2PN是正常受精，0PN是不受精，其他情況的PN是異常受精。后再換液培養48小時觀察胚胎細胞數和碎片比例進行胚胎質量評估。選取優質胚胎在B超下進行移植。優質胚胎率=優質胚胎數/正常受精卵源的胚胎總數，可用胚胎率=大于4細胞胚胎個數/正常受精卵源的胚胎總數。

1.2.2標本采集

所有入選的不孕癥患者在接受此治療前3個月內未使用過任何激素治療，在患者月經周期的第5天，囑咐患者抽血時要空腹，抽取外周靜脈血3～4mL，取約2mL血，用電化學發光法測定其E2、FSH、LH含量，剩余一部分血進行血清分離，使用ELISA法檢測苗濃度。在同樣的時間點測定AFC數：用陰道超聲顯像儀去檢查記錄雙側卵巢為1～5mm時的竇卵泡數。重復測量3次，使觀察結果更可靠。

1.3評價指標

卵巢反應性分為3個標準，分別是：卵巢高反應(獲卵數>15個)；卵巢反應正常(5≤獲卵數<15)；卵巢低反應(因無反應而放棄治療或者獲卵數<5個)。

1.4統計學方法

選用SPSS 22.0統計學軟件，采用非參數Mann-Whitney檢驗及獨立樣本t檢驗比較計量資料；相關性分析采用Pearson或Spearman分析；各指標單獨或聯合預測卵巢反應性分析評價采用ROC曲線及二分類Logistic回歸分析評價。P<0.05為差異具有統計學意義。

2結果

2.1各組卵巢儲備及其余參數比較

各組年齡、AMH、AFC、FSH/LH有顯著性差異(均P<0.05)；hCG日E2差異有統計學意義(P<0.05)，受精率及Gn用量差異有統計學意義(均P<0.05)；各組的卵裂率、受精率、Gn總量、年齡、AMH、AFC、FSH/LH、hCG日E2差異明顯，有統計學意義(均P<0.05)，見表1、表2。

表1 各組卵巢儲備及其余參數比較(χ±S)

注：與正常組比較，*均P<0.05；與低反應組比較，#均P<0.05。

表2 各組胚胎發育潛能指標、hCG日E2及Gn總量比較[n(%),χ±S]

注：與正常組比較，*均P<0.05；與低反應組比較，#均P<0.05。

2.2獲卵數與各指標相關性

相關性分析結果顯示，獲卵數與AFC及AMH呈正相關(r值分別為0.54、0.50，均P<0.01)，獲卵數與E2之間無顯著相關性(r=-0.13，P=0.17)，而獲卵數與FSH及年齡則呈顯著負相關(r值分別為-0.30、-0.21，均P<0.05)。

2.3各指標預測卵巢低反應的ROC曲線分析

bFSH、E2、AMH、AFC、年齡預測卵巢低反應的ROC曲線下面積分別為0.66、0.50、0.23、0.11、0.75。其中bFSH和年齡比機會參考線(ROC曲線圖表中左下至右上的對角線)下面積大(OR=0.425，P<0.05)。根據約登指數得到基礎FSH水平、年齡診斷卵巢低反應的最佳診斷界值點：其中FSH水平為>8.23U/L，敏感度及特異度分別為0.56、0.85；年齡為33.5歲，敏感度及特異度分別為0.75、0.72(圖1A)。

2.4各指標預測卵巢高反應的ROC曲線分析

bFSH、E2、AMH、AFC、年齡預測卵巢高反應的ROC曲線下面積分別為0.35、0.37、0.82、0.77、0.32。其中AFC和AMH比機會參考線下面積大(OR=0.342，P<0.05)，根據約登指數得到AFC和AMH診斷卵巢高反應的最佳診斷界值點：AFC為13.40，敏感度及特異度分別為0.76、0.65；AMH為>4.07U/L，敏感度及特異度分別為0.70、0.82(圖1B)。

圖1 bFSH、E2、AMH、AFC、年齡預測卵巢低反應的ROC曲線

Fig. 1 ROC curve of bFSH, E2, AMH, AFC and age in predicting ovarian low response

2.5 AMH和年齡聯合對卵巢低反應率預測的ROC曲線分析

結果表明AMH和年齡聯合預測卵巢低反應的AUC值為0.86，比機會參考線下面積大(OR=0.512，P<0.05)；最佳診斷界值點年齡37，AMH1.94 U/L，敏感度及特異度分別為0.94、0.81，與單個指標預測比較明顯增大。

2.6 AFC聯合AMH對卵巢高反應預測的ROC曲線分析

分析結果表明AFC聯合AMH對卵巢高反應預測的AUC值為0.83，比機會參考線下面積大(OR=0.342，P<0.05)。最佳診斷界值點為AFC15個，AMH5.63U/L，敏感度及特異度分別為0.78、0.85，與單個指標預測比較明顯增大。

3討論

3.1卵巢反應性及IVF-ET技術

IVF-ET技術應用較為廣泛，在IVF-ET技術中，如何超促排卵和獲得優質的卵子是核心和關鍵，因而在臨床工作中，評估卵巢的儲備能力和反應性尤為重要[10]。卵巢反應性是指在超促排卵(controlled ovarian hyperstimulation，COH)過程中，卵巢對外源性促性腺激素的反應能力。目前尚沒有可以直接預測卵巢反應性的方法，在臨床上常使用卵巢儲備評估指標去預測卵巢的反應性[11]。

3.2各指標對IVF-ET患者卵巢反應性的預測價值

本文研究結果顯示，獲卵數與FSH及年齡則負相關(均P<0.05)，年齡預測卵巢低反應的ROC曲線下面積為0.75，統計學方面認為當曲線下面積AUC超過0.70時有臨床意義，中等診斷價值AUC值為0.70～0.90，超過0.90為診斷價值較好。本研究中年齡預測卵巢低反應的AUC值為0.75，表明年齡卵巢對低反應有一定的預測價值，但年齡預測卵巢高反應的ROC曲線下面積AUC僅為0.32，表明在對卵巢對低反應的預測方面年齡指標具有較高的預測價值，而在高反應的預測方面價值較低，需同時聯合其它指標進行預測。

基礎FSH是臨床上應用較為廣泛同時也是應用最早的預測卵巢儲備功能的一種指標，它的水平隨著年齡增長而升高，提示生育潛能以及機體卵巢儲備功能的下降。在本研究中，不同卵巢反應性組bFSH水平差異明顯(P<0.05)與正常反應組比較，卵巢高及低反應組bFSH水平均明顯降低，差異有統計學意義(P<0.05)，相關性分析顯示獲卵數與FSH呈負相關(P<0.05)，獲卵數隨bFSH越高，獲卵數則越低；ROC曲線顯示FSH預測卵巢高反應及低反應的AUC值分別為0.35、0.66，這與相關類似研究結果相一致，表明bFSH處于高水平時，對卵巢低反應的預測價值較高，而處于低水平時，對卵巢高反應及正常反應的預測價值則無法做到準確預測。因此在對正常者進行預測時不能單獨使用bFSH指標進行預測，需同時聯合其它指標進行預測。

另外，本研究發現各組間的bE2水平差異不明顯，無統計學意義(P>0.05)，同時相關性分析表明獲卵數與E2之間不存在相關性(P>0.05)，預測卵巢低反應及高反應的AUC值分別為0.50、0.37，提示bE2對妊娠結局及卵巢反應性的預測價值相對較低。在AFC指標方面，本研究發現獲卵數與AFC數呈正相關，此外各組AFC數差異明顯，有統計學意義(P<0.05)，其預測卵巢高反應的AUC值 0.77，與AMH聯合預測的AUC值 0.83，比機會參考線下面積大(P<0.05)。最佳診斷界值點為AFC 15個，AMH 5.63U/L，敏感度及特異度分別為0.78、0.85，與單個指標預測比較明顯增大(P<0.05)。

綜上所述，年齡、FSH、AFC、AMH均能預測卵巢反應性，而其中FSH和年齡的預測相對較優；AFC和AMH單獨或聯合預測高反應均優于其余指標，而對于低反應預測時用年齡和AMH聯合預測較優。

[1]余璐萍,趙詩藝,劉英,等.輸卵管遠端積水對體外受精-胚胎移植治療效果的影響[J].實用婦產科雜志,2016,32(10):756-759.

[2]Deveer M,Deveer R,Basaran O,etal.Serum copeptin, pentraxin 3, anti-Mullerian hormone levels with echocardiography and carotid artery intima-media thickness in adolescents with polycystic ovary syndrome[J].J Clin Med Res,2015,7(12):989-994.

[3]Bhide P,Gudi A,Shah A,etal.Serum anti-Mullerian hormone levels across different ethnic groups: a cross-sectional study[J].BJOG,2015,122(12):1625-1629.

[4]Nair S,Slaughter J C,Terry J G,etal.Anti-mullerian hormone (AMH) is associated with natural menopause in a population-based sample: The CARDIA Women's Study[J].Maturitas,2015,81(4):493-498.

[5]Salmassi A,Mettler L,Hedderich J,etal.Cut-off levels of anti-mullerian hormone for the prediction of ovarian response, in vitro fertilization outcome and ovarian hyperstimulation syndrome[J].Int J Fertil Steril,2015,9(2):157-167.

[6]任秀蓮,劉平,廉穎,等.不同的胚胎移植管對體外受精-胚胎移植技術結局的影響[J].北京大學學報(醫學版),2016,48(5):905-909.

[7]王婭,魏兆蓮,曹云霞.體外受精-胚胎移植后妊娠早期合并宮腔積血時氧化應激水平的分析[J].安徽醫科大學學報,2016,51(8):1164-1167.

[8]Schram C A,Stephenson A L,Hannam T G,etal.Cystic fibrosis (cf) and ovarian reserve: a cross-sectional study examining serum anti-mullerian hormone (amh) in young women[J].J Cyst Fibros,2015,14(3):398-402.

[9]Yuan H,Wang C,Wang D,etal.Comparing the effect of laparoscopic supracervical and total hysterectomy for uterine fibroids on ovarian reserve by assessing serum anti-mullerian hormone levels: a prospective cohort study[J].J Minim Invasive Gynecol,2015,22(4):637-641.

[10]彭玲,儲亞平,魏兆蓮,等.40歲以上高齡婦女獲卵數對體外受精-胚胎移植助孕結局的影響[J].安徽醫科大學學報,2017,52(1):105-108.

[11]Saleh B O,Ibraheem W F,Ameen N S.The role of anti-Mullerian hormone and inhibin B in the assessment of metformin therapy in women with polycystic ovarian syndrome[J].Saudi Med J,2015,36(5):562-567.