疤痕子宮二次妊娠經陰道分娩的母嬰結局分析

王明霞，耿 俐，馬輝平

(1.中國人民解放軍第三醫院，陜西 寶雞721004；2. 陜西省核工業二一五醫院，陜西 咸陽 712000)

近幾年來，我國越來越多產婦選擇剖宮產的形式進行分娩，特別出現在大中城市的基層醫院中。分析其原因，可能歸因于我國當前對剖宮產的指征控制下尚無嚴格規定。國外研究報道指出，美國、英國等地產婦選擇剖宮產的數量在20世紀60年代后呈現逐年升高趨勢，且圍產兒的死亡率已得到明顯改善，但剖宮產無法絕對保證母嬰生命安全[1]。本次研究將本院214例二次妊娠經陰道分娩的產婦為研究對象進行前瞻性研究，旨在分析疤痕子宮二次妊娠經陰道分娩的母嬰結局。

1資料與方法

1.1一般資料

選取中國人民解放軍第三醫院2016年1至12月二次妊娠經陰道分娩的產婦214例為研究對象，其中116例疤痕子宮者為研究組，98例非疤痕子宮者為對照組，均符合經陰道分娩的條件。其中，研究組年齡為21～38歲，平均為(25.84±4.75)歲；孕周為35～39周，平均為(37.85±1.32)周；產次為1～3次，平均為(2.54±0.21)次；疤痕厚度為2～7mm，平均為(5.18±1.08)mm。對照組年齡為20～40歲，平均為(27.85±4.14)歲；孕周為34～40周，平均為(38.24±1.42)周；產次為1～3次，平均為(2.65±0.24)次。兩組在年齡、孕周及產次等一般資料上對比均無明顯差異(t值分別為0.75，0.24，0.19，均P>0.05)，均衡性較好。本次研究內容獲得本院醫學倫理委員會通過，且214例產婦均自愿參與本次研究并簽署知情通知書。

1.2研究方法

①研究組：研究組入院后，嚴密監測產婦生命體征等情況。住院期間詳細了解產婦既往分娩狀況，并利用軟產道、骨產道、疤痕愈合狀況與臍帶、胎盤、羊水及胎兒的情況以弄清陰道分娩狀況。同時，產婦臨產時，密切留意其產程與胎心情況；若產婦宮口張開>3cm的情況下，則采取人工破膜的形式，同時密切注意產婦羊水狀況。并且，在產婦分娩前，告知其家屬產婦分娩時可能發生的情況。②對照組：對照組則采取常規產前檢查以明確其既往分娩狀況后進行陰道分娩操作。

1.3 觀察指標

①記錄兩組產中出血量、產婦住院時間；②記錄兩組孕婦平均產程、Apgar評分情況；③記錄兩組新生兒窒息情況；④記錄兩組產婦產時及產后并發癥，包括產時娩頭困難、子宮切口撕裂、產后出血率、切口愈合不良、產褥病等的發生情況。

1.4統計學方法

將兩組產婦的臨床相關數據錄入SPSS 21.0統計學軟件進行數據處理分析，其中計量資料如產時出血量、平均產程、產后住院時間、Apgar評分等用均數±標準差(χ±S)表示，比較采用t檢驗，計數資料如新生兒窒息率等用率(%)表示，比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組產時出血量及產后住院時間的比較

研究組產時出血量為124.25±16.82mL，對照組為123.75±15.84mL，差異無統計學意義(t=0.42，P>0.05)；研究組產后住院時間為8.57±1.95d，對照組為8.49±2.01d，差異無統計學意義(t=0.32，P>0.05),見表1。

2.2兩組平均產程、Apgar評分的比較

研究組孕婦平均產程(10.03±1.63h)稍高于對照組(9.87±1.63h)，Apgar評分(9.32±0.38)分稍低于對照組 9.42±0.35分，差異均無統計學意義(均P>0.05)，見表2。

2.3兩組新生兒窒息率對比

研究組新生兒窒息發生率(1.72%)稍高于對照組(1.02%)，但差異無統計學意義(χ2=0.09，P>0.05)，見表3。

2.4兩組產婦產時及產后并發癥的情況比較

研究組子宮切口撕裂、產后出血率、產褥病等并發癥的發生率均明顯高于對照組(均P<0.05)，而產時娩頭困難、切口愈合不良發生率的比較，差異均無統計學意義(均P>0.05)，見表4。

表1兩組產時出血量及產后住院時間的比較[χ±S, n(%)]

Table 1 Comparison of amount of bleeding loss during delivery and hospitalization time after delivery between two groups [χ±S, n(%)]

組別例數(n)產時出血量(mL)產后住院時間(d)對照組98123．75±15．848．49±2．01研究組116124．25±16．828．57±1．95t0．420．32P0．620．71

表2兩組平均產程、Apgar評分的比較(χ±S)

Table 2 Comparison of average labor and Apgar scores between two groups(χ±S)

組別例數(例)平均產程(h)Apgar評分(分)對照組989．87±1．639．42±0．35研究組11610．03±1．639．32±0．38t0．480．63P0．590．41

表3兩組新生兒窒息發生率對比

Table 3 Comparison of the rate of neonatal asphyxia between two groups

組別例數(n)窒息例數(n)窒息發生率(%)對照組9811．02研究組11621．72χ20．09P0．84

表4 兩組產婦產時及產后并發癥的情況比較[n(%)]

3討論

3.1疤痕子宮產婦選擇剖宮產的理由

疤痕子宮產婦選擇剖宮產的形式通常出于害怕發生不良妊娠結局的考慮。同時，醫務人員可能擔憂疤痕產婦在進行陰道分娩時無法耐受其宮腔而出現子宮破裂等事件，故此，為防止陰道分娩期間出現的不良事件，醫務人員傾向于進行剖宮產術。另一方面，隨著醫療技術的不斷提高，醫療設備較為先進，醫師手術水平較高等，能夠降低行剖宮產術后不良事件的發生率，出于這方面的考慮，使得疤痕產婦及家屬傾向于進行剖宮產術。

3.2疤痕子宮產婦選擇剖宮產的風險

研究指出，疤痕子宮的產婦進行二次剖宮產會提高術中不良事件發生的風險及術后各種并發癥的出現[2]。同時，疤痕子宮產婦與非疤痕子宮產婦對比，在進行再次剖宮產時其手術時間、術中及術后出血量明顯較高，且子宮破裂的發生率亦高于非疤痕子宮的產婦[3]。可見，疤痕子宮孕婦在進行再次剖宮產時出現高危妊娠的風險較高。亦有研究報道指出，疤痕子宮孕婦再次行剖宮產術時，其術后不良事件的風險較高，并且新生兒死亡率的發生率較高，同時存活的新生兒生命力較陰道分娩的新生兒差[4]。所以，在缺乏剖宮產指征的情況下，選擇剖宮產進行生產的產婦，應在產前接受健康教育，尤其針對欲進行結扎手術的產婦，應當意識到現今存在多種避孕的方法與形式，選擇剖宮產并不能降低術后不良事件的發生率，同時結扎亦非剖宮產的指征。國外研究指出，產婦若想要進行陰道生產，需滿足其子宮下段厚度為1.5～2.5mm的條件[5]，而產婦行剖宮產術后，其子宮下段厚度普遍較薄。研究報道，孕婦子宮下段疤痕厚度在3mm及以下時，若選擇再次剖宮產術則會提高其出現子宮破裂的可能性[6]。

3.3臨床體會及注意事項

醫務人員針對疤痕子宮孕婦二次妊娠在分娩手段的選擇上，應多方面、全方位進行綜合評估，全方面評估其手術風險及其不同相關影響因素。多角度評估產婦子宮疤痕的愈合狀況，可通過B超的方式以檢測產婦子宮下段橫切口的情況，在此基礎上，對其陰道分娩的安全性與可行性進行綜合評定。同時，應針對不同產婦出現的實際情況進行一對一健康宣教與詳細講解，提高疤痕子宮產婦對選擇陰道分娩的認知水平。醫護人員應綜合考慮疤痕子宮孕婦選擇陰道分娩的原則與指征，提供產婦個性化的護理，并根據產婦的不同情況設計確切可行、安全、科學、合理的分娩方案。并且，在疤痕子宮孕婦進行陰道分娩期間，醫務人員應密切關注孕婦的生命體征情況，若發現潛在問題時應及時進行處理。

本次研究結果發現，兩組產婦產時出血量及產后住院時間對比均無明顯差異；兩組孕婦平均產程、Apgar評分對比均無明顯差異；研究組新生兒窒息發生率為1.72%，對照組為1.02%，對比并無明顯差異。此外，本研究發現，研究組子宮切口撕裂、產后出血率、產褥病等產時及產后并發癥的發生率明顯高于對照組，而產時娩頭困難、切口愈合不良發生率的比較，均無明顯差異。為降低母嬰生命威脅的風險，傳統觀點認為將疤痕子宮作為剖宮產的重要指征。疤痕子宮并非剖宮產的絕對指征，此類產婦在符合試產及臨床密切檢測胎心、羊水等情況下，允許選擇陰道分娩。疤痕子宮孕婦二次妊娠進行陰道生產，有著一定的可行性與安全性，既可以防止剖宮產術帶來的創傷與痛苦，亦可以明顯減輕行剖宮產術期間發生不良事件等的風險，最終有助于獲得良好的母嬰結局。

綜上所述，疤痕子宮并非二次剖宮產的絕對指征，在符合試產條件并密切監測的基礎上允許進行陰道分娩，利于改善母嬰結局。

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