胸壁微創封堵術治療膜周部室間隔缺損的療效觀察

張國明，謝 翔，馬松峰

(新疆醫科大學第一附屬醫院，新疆 烏魯木齊 830054)

膜周部室間隔缺損(perimembranous ventricular septal defect，PVSD)可以說是比較常見的一種先天性心臟病，傳統上往往采取開胸手術治療，治療效果較為理想[1]。但外科手術給患者帶來的創傷較大，同時并發癥的發生風險較高。常規介入封堵治療在一定程度上可給患者帶來放射線損傷及股動靜脈損傷，同時對患者年齡及體質量的要求較為嚴格，因此其臨床應用受到限制，而經胸微創封堵治療的手術創傷明顯較小，技術操作簡單，患者的術后恢復比較快，對于治療PVSD具有積極意義[2]。新疆醫科大學第一附屬醫院在PVSD患者治療過程當中應用胸壁微創封堵術并取得理想效果，現報道如下。

1對象與方法

1.1研究對象

選取2015年1至12月新疆醫科大學第一附屬醫院收治的PVSD患者68例。納入標準：手術之前經過常規體格檢查、心電圖檢查及X線平片檢查確診；缺損直徑<20cm；膜周部位缺損病例。排除標準：合并肺動脈高壓或者心血管畸形；合并感染性疾病；存在凝血功能障礙。患者隨機分為兩組，研究組34例，男20例，女14例，年齡3～15歲，平均8.2±0.4歲，缺損直徑4～15cm，平均6.8±1.9cm；對照組34例，男22例，女12例，年齡3～16歲，平均8.1±0.6歲，缺損直徑3～12cm，平均6.3±2.2cm。兩組患者的一般資料有可比性(均P>0.05)，均知情同意本研究，并經過醫院倫理委員會批準。

1.2手術方法

1.2.1研究組

研究組應用胸壁微創封堵術，全麻之后應用食管超聲心動圖核實缺損的大小、位置及數量等。選擇相應的封堵器，確保封堵器的直徑要比缺損直徑大2mm左右，在患者的胸骨下方正中作手術切口。切開心包之后懸吊，從而顯露患者右心室游離壁，靜脈使用肝素1mg/kg之后，在心動圖引導下選擇穿刺的具體位置，置入圈套器之后插入穿刺針并送入鋼絲，鋼絲穿過缺損進入患者的左心室腔內，釋放封堵器后回撤鞘管。檢查是否存在殘余分流及是否影響到附近組織，確認無誤之后釋放封堵器，檢查核實封堵器的位置準確，撤出輸送裝置之后打結，使用肝素平衡血容量后拔出供血管，沖洗心包之后使用引流管，鋼絲縫合患者胸骨下段之后關閉手術切口。

1.2.2對照組

對照組應用開胸手術，患者全身麻醉之后取平臥位，常規消毒手術操作區域的皮膚之后鋪巾，在胸骨正中作手術切口，為患者使用肝素抗凝之后建立體外循環。右心房切口確認患者室間隔缺損的大小及具體位置，使用縫合線修補縫合較小缺損，使用生物補片修補患者的大缺損，之后開放主動脈等待患者的心臟復跳之后觀察是否有殘余分流的存在。如果無殘余分流則縫合手術切口，使用肝素平衡血容量后拔出供血管，縫合手術切口之后逐層關胸。

1.3觀察指標

手術封堵成功的判斷標準：患者的缺損封堵完全，則術后經多普勒顯像證實不存在殘余分流，或者殘余分流寬度<2mm；未因封堵器而影響瓣膜開閉。對比兩組患者的手術時間、輸血量、術后恢復時間及機械通氣時間等。

觀察記錄兩組患者手術前及手術結束后應激指標皮質醇(Cor)及血糖(Glu)水平，同時對比患者在手術前及手術后24h的凝血功能，應用自動生化儀分析血小板計數(PLT)、纖維蛋白原(FIB)、凝血酶原時間(PT)、部分凝血酶原時間(APTT)和凝血酶時間(TT)。

1.4統計學方法

應用SPSS 17.0統計軟件包對數據進行統計學處理，計數資料比較采用χ2檢驗，計量資料先進行正態分布及方差齊性分析，符合正態分布及方差齊性要求的采用t檢驗，以均數±標準差(χ±S)表示，P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組患者手術結果對比

研究組患者的手術成功率顯著高于對照組，同時手術時間、輸血量及術后恢復時間等顯著少于對照組，差異均有統計學意義(均P<0.05)，見表1。

2.2兩組患者治療前后凝血指標對比

手術前兩組患者的凝血指標比較無顯著差異(t值分別為1.320、1.030、2.210、2.120，均P>0.05)，手術后兩組均出現一定變化，差異均有統計學意義(t值分別為7.464、5.436、7.532、8.543、9.678、10.236、10.113、12.342，均P<0.05)。手術后研究組各項凝血指標水平顯著優于對照組(t值分別為11.082、10.082、10.423、9.877，均P<0.05)，見表2。

表1 兩組患者手術結果對比[n(%)，χ±S]

2.3兩組患者手術前后應激指標比較

手術前兩組患者的應激指標比較均無統計學意義(均P>0.05)，手術后均出現一定變化，研究組顯著優于對照組(t值分別為11.082、10.082，均P<0.05)，見表3。

表2兩組患者治療前后凝血指標對比(χ±S)

Table 2 Comparison of coagulation indexes before and after treatment between two groups(χ±S)

組別PT(s)APTT(s)PLT(×109/L)FIB(g/L)對照組 治療前12．6±0．938．1±2．1181．9±43．23．1±0．8 治療后a18．3±1．545．6±2．3133．5±35．14．2±0．9研究組 治療前12．7±0．537．5±2．6183．5±43．63．3±0．6 治療后ab13．5±1．136．9±2．4182．6±41．93．5±0．8

注：a與治療前比較，P<0.05；b與對照組比較，P<0.05。

表3兩組患者手術前后應激指標比較(χ±S)

Table 3 Comparison of stress indexes before and after surgery between two groups(χ±S)

組別 例數(n) Cor(μg/L) Glu(mmol/L) 治療前治療后治療前治療后對照組34383．5±15．3405．8±16．95．3±0．96．1±1．2研究組34385．6±16．1391．2±15．65．1±0．85．6±0．7t1．02911．0821．09710．082P>0．05<0．05>0．05<0．05

3討論

3.1膜周部室間隔缺損概述

PVSD是兒童比較常見的一種先天性心臟病，PVSD患者因不同心室之間存在壓差，導致肺部的血流量過多而誘發肺動脈高壓及心力衰竭等問題[3]。通常<1歲的兒童缺損位置能夠自然愈合，不過隨著患兒年齡的增長，自然愈合的幾率會越來越低，同時患兒容易發生并發癥。所以PVSD患者應當進行一段時間隨訪，如果超過3歲仍然未能順利愈合，應當考慮進行手術治療。經過多年的臨床發展，開胸手術成為PVSD治療的金標準，但是隨著醫學技術的進一步發展，開胸手術受到了介入治療的挑戰[4]。封堵器的生物相容性比較好，操作較為簡便，雙面傘能夠多次回收打開，手術操作人員能夠有效控制封堵器，但是封堵治療適合缺損直徑>3cm且膜周部清楚的患者，開胸手術則適用于各種類型的PVSD患者。因此本文在研究對象篩選方面選擇了PVSD患者，能夠同時滿足開胸手術及封堵治療的要求，從而對比兩種治療方式的效果。

3.2不同治療對膜周部室間隔缺損患兒的影響

本研究結果顯示，研究組患兒的成功率顯著高于對照組，同時手術時間、輸血量及術后恢復時間等顯著少于對照組，差異均有統計學意義(均P<0.05)。研究組患兒的手術時間及恢復時間更短，有利于減輕患兒的心理壓力及身體上的痛苦，并且手術創傷小、住院時間短，更容易被患者接受。有研究人員認為，要想進一步改進封堵手術治療的效果，需要改進心臟彩超診斷的質量，從而嚴格選擇適應證，同時不同患兒需要選擇相應的封堵器，手術醫師在此過程當中應當改進操作熟練程度，同時不斷累積手術操作的經驗[5]。

3.3不同治療對膜周部室間隔缺損患兒凝血指標及應激指標的影響

與此同時，本研究結果顯示，手術前兩組患者的凝血指標比較無明顯區別(P>0.05)，手術后均出現一定變化，研究組顯著優于對照組(P<0.05)。這提示微創封堵手術治療PVSD患者，能夠有效穩定患者的凝血因子水平，降低凝血因子各項指標的波動幅度，從而提高手術操作的安全效果，同開胸手術對比效果更加理想。不過需要注意的是，少數患者在微創封堵手術的過程中，凝血功能也會出現比較顯著的改變，但手術結束24h之后其凝血功能往往能夠恢復到正常水平。這表明微創封堵手術對患者的凝血指標造成一定程度的影響，在臨床上需要引起醫務工作人員的高度重視。手術過程中應當動態監測患者的凝血因子相關指標，從而為醫師的合理判斷提供可靠的指導，最大限度降低微創封堵手術操作的風險。

本研究結果提示，手術前兩組患者的應激指標比較均無顯著差異(均P>0.05)，手術后均出現一定變化，研究組顯著優于對照組(均P<0.05)。應激是機體對應激原作出的綜合反應，集中表現為一系列的神經反應及內分泌反應，Glu是體現應激反應最為敏感的指標之一，臨床上往往監測血漿中的Cor含量來判斷患者的應激狀態。在應激條件下，機體的Glu水平往往也會出現明顯的變化。所以本研究應用血漿Cor及Glu作為判斷應激反應的重要評估指標[6]。本研究結果表明，兩組患者在手術過程中均處于應激反應抑制狀態，且研究組患者的效果更加理想，能夠有效降低機械刺激及氣管插管和拔管過程當中應激指標的變化情況。這是因為微創封堵手術能夠降低對患者的生理刺激，維持患者循環系統的穩定，同相關研究結果比較相符[7]。

綜上所述，同開胸手術比較，PVSD患者應用胸壁微創封堵術能夠改善治療效果，維持凝血功能穩定并降低應激指標的變化。

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