陜西省女性宮頸HPV感染流行病學現狀調查

張曉紅，陳良鳳，李東紅，呂小慧，盧秀琴，李 佳，張 濰，劉淑娟，王 建

(1.空軍軍醫大學西京醫院婦產科，陜西 西安 710032；2.陜西省安康市中心醫院婦產科，陜西 安康 725000； 3.陜西省第四人民醫院婦產科，陜西 西安 710031；4.延安大學醫學院附屬醫院婦科，陜西 延安 716000)

宮頸癌是常見的婦科惡性腫瘤，流行病學調查和實驗室研究數據表明，人乳頭瘤病毒(HPV)感染是宮頸癌的主要病因[1]。HPV具有多種亞型，高危HPV(HR-HPV)分布特點的調查是預測和預防宮頸癌發生與發展的重要手段[2-3]。陜西省目前HPV流行狀況研究的樣本多來源于到醫院就診的患者，而一些地區的婦女可能由于醫療條件或者經濟原因無法得到篩查監測。本課題基于陜西省人口統計局2012年提供的人口數據，在全省范圍內采取隨機抽樣的方式，運用目前國內外最先進的檢測方法進行HPV感染調查，更有力地說明省內HPV的感染現狀及流行病學特征，在為我省HPV感染的防控工作提供理論依據的同時，為下階段全省范圍宮頸癌早防早治和免疫接種的實施打下科學、堅實的基礎。

1材料與方法

1.1材料抽樣

將陜西省10個市分為3個層面，即關中地區：西安、寶雞、咸陽、銅川、渭南；陜北地區：延安、榆林；陜南地區：漢中、安康、商洛。從這3個層面內隨機抽取西安、渭南、咸陽、安康、延安5個城市作為調查地區。根據陜西省統計局2012年提供的人口數據，女性人口占總人口的48.30%，15～64歲年齡段比重占76.61%，希望容許誤差不超過0.005，根據篩選條件共需要采集樣本18 835例。為增大樣本量及精確度，擬采集32 000例，實際自2012年3月至2015年12月采集到樣本38 832例，根據各市區常住人口構成比，關中地區選擇24 133例，陜北地區5 685例，陜南地區8 590例，共38 408例。方案實施具體為西安地區由本科室采樣10 977例；渭南和咸陽地區由第四人民醫院采樣13 156例，其中渭南地區6 830例，咸陽地區6 326例；安康地區由安康市中心醫院婦產科采樣8 590例，延安地區由延安大學附屬醫院婦產科采集5 685例。各地區隨機抽取5個縣(區)，根據人口比例，具體抽樣樣本數安排見表1。

所有病例在當地居住≥5年，有性生活史，并自愿接受HPV檢測及問卷調查，既往無宮頸病變病史。

表1隨機抽樣各縣(區)及抽樣樣本數目

Table 1 Sample size of different regions in terms of random sampling

地區2012年總人口數(萬人)收集樣本數(人)全省3753．09西安市855．29 灞橋區60．161834 未央區81．462483 長安區109．543340 藍田縣51．881582 周至縣57．001738咸陽市492．86 秦都區51．031379 旬邑縣26．38713 乾縣52．981432 涇陽縣49．161328 興平市54．561474渭南市532．10 臨渭區88．781988 富平縣74．861672 大荔縣69．651559 華縣32．43726 韓城市39．53885延安市219．81 寶塔區47．692445 富縣15．05772 宜川縣11．79604 子長縣21．81118 吳起縣14．56746安康市263．36 漢濱區87．134053 旬陽縣42．731988 平利縣19．33899 寧陜縣7．05328 紫陽縣28．421322

注：本表各市、縣(區)數據根據人口變動抽樣調查結果評估推算。

1.2方法

1.2.1資料收集

自行設計調查表，內容主要包括患者基本情況，如年齡、民族、職業、文化程度、年人均收入、是否吸煙、是否飲酒、婚姻狀況、性生活頻率、是否避孕、避孕措施、月經情況、孕產史；以及丈夫或性伴侶一般情況，如性伴侶數，性伴侶年齡，不良嗜好，文化程度，職業等。此外，還包括患者的婦科檢查情況、對宮頸癌了解程度、對HPV了解程度，及丈夫或性伴侶特殊病史，如是否有生殖器皰疹、潰瘍、紅腫，是否有生殖道感染等。所有問卷調查在樣本采集完成后，由采樣醫生詢問填寫完成，保密所填信息。所有患者均簽署知情同意書及《陜西婚育婦女HPV感染及相關危險因素流行病學調查表》。知情同意書、調查問卷隨采集的樣本同時運輸回醫院，并由專人統計分析。

1.2.2樣本采集方法

無菌擴張器擴張陰道，將無菌采樣刷插入宮頸管順時針旋轉5圈，刷頭放入含有固定液的小瓶中保存。采樣過程中刷頭不能接觸外陰，防止交叉污染。所選地區的采樣醫生將在樣本收集前進行統一培訓。

1.2.3樣本的保存及運輸

樣本保存于-20℃，避免多次凍融標本。樣本每月運輸一批，使用冰袋保證在2℃～8℃下密封運輸。

1.2.4樣本檢測方法

采用表面等離子共振(SPR)分型法。主要過程包括：樣本DNA提取，PCR擴增，SPR系統雜交檢測及結果分析。

1.2.5檢測人乳頭瘤病毒亞型

檢測HPV16、18、26、31、33、35、39、45、51、52、53、56、58、59、66、68、82共17種高危型和6、11、40、42、43、44、55、61、81、83共10種低危型。

1.3統計學方法

用SPSS 19.0進行統計學分析，計數資料比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1人乳頭瘤病毒感染檢測情況

通過表面等離子共振技術檢測并分析38 408例陜西地區女性HPV感染情況及亞型分布。在38 408例接受HPV檢測的患者中，共7 723例患者感染(單一或多重感染)，感染率為20.11%；在7 723例HPV感染患者中，共檢出24種HPV亞型，按感染率由高到低排列分別為16、58、52、18、53、56、61、39、51、59、55、66、33、6、35、82、11、31、42、44、45、40、26、68亞型，其中HR-HPV檢出率前4位是16、58、52、18，占HR-HPV感染的68.25%，見表2。

表2各亞型HPV感染情況(n=38 408)

Table 2 Infection status of HPV of different subtypes(n=38 408)

HPV亞型感染例數(n)感染率(%)1621325．555810982．86527341．91186871．79536001．56565921．54615211．36394821．25514191．09593790．99553080．80662840．74332760．7262610．68351740．45821340．35

(轉下表)

(續上表)

HPV亞型感染例數(n)感染率(%)111180．31311180．31421110．2944870．2345710．1940390．1026320．0868160．04

2.2人乳頭瘤病毒感染情況

在7 723例HPV感染患者中，混合感染率為19.55%，由高到低依次為高高危混合感染(65.63%)，高低危混合感染(30.73%)，低低危混合感染(3.64%)，見表3。HR-HPV感染患者為6 815例，感染率為17.74%，以16、58、52、18亞型為主；在6 815例HR-HPV感染患者中，多重感染為18.08%，單一感染為81.92%，多重感染中以二重感染多見，為15.75%，見表4。

表3 HPV混合感染分布情況(n=1 510)

Table 3 Distribution of mixed infection of HPV (n=1 510)

混合感染類型感染例數(n)感染率(%)高高99165．63高低46430．73低低553．64

表4 HR-HPV感染情況(n=6 815)

Table 4 Infection of HR-HPV (n=6 815)

HR?HPV感染類型感染例數(n)感染率(%)單一感染558381．92雙重感染108015．85三重感染1111．63四重感染230．34≥五重感染180．26

2.3不同年齡段高危人乳頭瘤病毒感染情況

HR-HPV感染陽性率在不同年齡段人群中所占比例見表4。在6個年齡組中，以26～55歲患者為主，占篩查人數的87.21%，其中以≤25歲年齡段感染率最高，感染率為24.39%，與26～35歲、36～45歲、46～55歲、56～65歲年齡段之間比較差異有統計學意義(χ2值分別為55.421、37.178、26.523、6.009，P值分別為<0.001、<0.001、<0.001、0.016)；以26～35歲年齡段感染率最低，感染率為15.94%，與≤25歲、36～45歲、46～55歲、56～65歲年齡段之間比較差異有統計學意義(χ2值分別為55.421、6.357、11.908、20.679，P值分別為<0.001、0.012、0.001、<0.001)。56～65歲年齡組的感染率為20.51%，該組與≤25歲、26～35歲、36～45歲、46～55歲年齡段HR-HPV感染率比較差異有統計學意義(χ2值分別為6.009、20.679、9.486、4.872，P值分別為0.016、<0.001、0.002、0.027)；36～45歲與46～55歲相鄰年齡段之間HPV感染率比較差異無統計學意義(χ2=1.491，P=0.223),見表5。調查發現當年齡≥56歲后，感染率出現上升，若將56～65歲及≥66歲年齡段合并，與其它4個年齡段HR-HPV感染率比較差異有統計學意義(χ2值分別為7.156、22.341、10.002、4.902，P值分別為0.008、<0.001、0.002、0.027)。

表5不同年齡段HR-HPV感染情況

Table 5 Infection of HR-HPV in various age groups

年齡段(歲)HR?HPV感染例數(n)調查人數(n)感染率(%)≤25474194324．3926～3517031068415．9436～4523781368417．3946～551655912818．1356～65502244820．51≥6610352119．77

2.4不同年齡段高危人乳頭瘤病毒感染亞型分布情況

不同年齡段感染HR-HPV亞型的具體分布略有差異，≤25歲年齡段，HR-HPV感染率由高到低依次為58、16、56、59、18、51型；26～35歲年齡段依次為16、58、52、53、39、18型；36～45歲年齡段依次為16、58、18、52、53、51型；46～55歲年齡段依次為16、58、56、52、53、39型；56～65歲年齡段依次為16、58、18、56、33、51；≥66歲年齡段依次為16、58、56、59型，見表6。

表6 各亞型HR-HPV在不同年齡段中的分布情況[n(%)]

3討論

3.1陜西省女性人乳頭瘤病毒感染流行病學調查現狀

人乳頭瘤病毒感染已被證實為宮頸癌病因[4]。國內外流行病學研究發現，HPV感染的型別存在地區差異，全球最常見的HPV亞型為16，歐美國家其次為31、33、58，而我國其次為58、33、52[5-6]。即使在中國，不同省份之間HPV感染率及亞型分布仍存在差異[7-8]。因此，研究各地區不同人群HR-HPV感染率及分布特點，可有針對性的進行HPV疫苗的研制及應用，為我國宮頸癌防治提供依據。

目前，關于陜西省HPV感染現狀的研究文獻有7篇，其中調查人數>3 000例的有4篇，分別來自于西安交通大學第一附屬醫院(8 581例)、武警陜西省總隊醫院(7 904例)、延安市人民醫院(4 733例)、漢中市中心醫院(3 761例)，這些調查的標本取材均基于到醫院就診的患者，難以完全反映普通人群的HPV感染狀況[9-10]。本課題在全省多地區采取隨機抽樣方法共檢測38 408例女性，HPV感染率為20.11%，其中HR-HPV感染率為17.74%，占總感染率的88.21%。在以上4份調查中，HPV感染率分別為30.97%、33.06%、18.09%和29.86%，HR-HPV占總感染率的65%～91%不等，與本研究結果有差異，分析原因可能在于樣本量差異以及選擇偏倚。

3.2陜西省大規模隨機抽樣調查女性HPV感染情況結果分析

本研究中，共檢出24種HPV亞型，以單一感染為主，其中HR-HPV檢出率前4位是16、58、52、18，占HR-HPV感染的68.25%，而在其他醫院的報道感染亞型分布依次為52、58、6、18[9]；52、16、58、53、16、58、52、53[10]、16、58、52、53[11]，與本研究仍有差異。在關于宮頸癌與HPV感染關系的研究中發現，宮頸癌患者中HPV16感染率最高，其他依次為18、52、58亞型，而陜西省HR-HPV感染前4位是16、58、52、18[7-8]亞型。目前引進的二價HPV疫苗主要針對國外HPV感染主要的亞型16、18；即將引入國內的四價疫苗增加與皮膚疣、生殖器疣等疾病相關的低危亞型6、11；九價疫苗覆蓋了16、18、52、58亞型，但所包含的31、33、6、11在陜西省內感染率很低，而感染率較高的53、56、61、39、51并無覆蓋。因此，如果現有疫苗接種能覆蓋16、58、52、18亞型，那么既經濟易于推廣，又能使陜西省近70%的宮頸癌得到預防。

有研究發現HPV感染與性伴侶數、性生活頻率、初次性生活年齡等相關[12]。本研究發現，在不同年齡段，HPV感染率及亞型分布也有差異。既往研究發現，HPV感染率隨年齡增長而增高，也有報道指出HPV感染年齡分布曲線為U形[13]。≤25歲年齡段感染率最高，其次為>55歲年齡段，這種U形曲線分布與有關報道一致[9-10]，也與國外的有關研究結果相似[14-15]。這種分布狀況，考慮與年輕女性性生活活躍，而>55歲婦女機體內環境改變及機體免疫力下降有關。在本研究中，不同于其他5個年齡段，≤25歲年齡段HR-HPV感染率最高的為58亞型，其次為16亞型。因此，更應重視青少年的HPV疫苗接種及性教育宣講，重視絕經后婦女的HPV篩查工作。

3.3小結

本研究通過對陜西省多地區隨機抽樣調查研究了本省女性的HPV感染情況及各亞型年齡分布特點，HPV16、58、52、18、53是陜西省女性最常見的HPV感染亞型，調查結果為針對本省HPV疫苗的研制提供流行病學資料，以期有效降低宮頸癌的發病率。

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