上海市低風險孕產婦二孩分娩意愿與方式的對比研究

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(1.同濟大學附屬第一婦嬰保健院婦幼保健部，上海 200042； 2.蘇州職業衛生技術學院，江蘇 蘇州 215009；3.上海市婦幼保健中心，上海 200042)

隨著社會發展和醫學進步，人口老齡化問題日益凸顯，我國政府對計劃生育政策進行了適應性調整。由單獨二孩到目前普遍二孩的新政出臺[1]，引發了部分原獨生子女家庭生育意愿和行為的變化[2]。隨著高齡孕婦的增多，我國居高不降的剖宮產率可能繼續上升，而無醫療指征的剖宮產不但帶來手術風險，增加產婦感染、大出血、新生兒窒息，以及小兒免疫力、平衡感、空間感缺陷等后遺癥，而且對產科醫療機構的人力資源配置、家庭和社會的財政經濟都形成巨大壓力。目前有關二胎孕婦分娩意愿及分娩方式研究較少，如何選擇最佳分娩方式，保證母嬰健康，有效降低剖宮產率是整個社會亟需解決的嚴峻問題。本研究通過比較上海市低風險初產和二胎孕婦產前分娩意愿和最終分娩方式，分析影響分娩結局的相關因素，從而為政府部門完善生育政策及產科醫療機構有效實施孕期保健服務提供科學依據。

1對象與方法

1.1研究對象

2013年5至7月在上海市8個區(松江、閔行、長寧、嘉定、靜安、徐匯、浦東新區、普陀)各抽取1家醫療機構，每家選擇200名左右孕晚期婦女作為研究對象，進行產前和產后的問卷調查。調查對象中初產婦作為初產組，二胎孕產婦作為二胎組。納入標準：①孕28周；②根據上海市現階段妊娠風險預警評估評定為“綠色”孕婦(即無妊娠合并癥或其他妊娠風險的孕婦)；③知情同意，自愿參加。

1.2方法

1.2.1研究工具

自行設計調查問卷，包括產前基線調查表和產后隨訪表。了解孕產婦一般人口社會學特征、參加分娩教育及對分娩方式知曉情況、產前分娩方式的選擇意愿及原因、最終實際分娩方式等。

1.2.2資料收集

采用統一問卷調查表格及說明，指導說明語言應通俗易懂，不會產生歧義。各區安排受過規范化培訓的工作人員進行面對面調查，問卷由孕婦本人親自填寫，當場回收。產后隨訪由相關社區衛生服務中心人員在第一次產后訪視(3～7天)時帶給產婦填寫完成。

1.3統計學方法

采用EXCEL統一錄入資料建立數據庫。應用SPSS 20.0統計軟件進行數據分析，單因素分析采用χ2檢驗；多因素分析中，二分類資料采用非條件Logistic逐步回歸模型，得到影響二分類結局的獨立因素，并計算OR值及95%可信區間(95%CI)。P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1基本情況

本次調查共收到問卷1 568份，剔除不合格問卷，有效問卷1 559份，有效率99.40%。全體調查對象中，1 299名初產孕婦，260名二胎孕婦；陰道分娩882例，陰道分娩率56.60%，剖宮產分娩677例，剖宮產率43.40%，其中37.70%符合醫學指征，5.70%無明顯醫學指征。二胎組剖宮產率顯著高于初產組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1初產孕婦與二胎孕產婦分娩方式比較[n(%)]

Table 1 Comparison of delivery modes between primipara and second birth parturient[n(%)]

組別 例數(n)陰道分娩有醫學指征剖宮產無指征剖宮產χ2P初產組1299756(58．20)470(36．18)73(5．62)8．6040．014二胎組260126(48．46)118(45．38)16(6．15)

2.2調查對象的人口社會學特征`

兩組孕婦之間戶籍地、族別、職業、家庭人均月收入等方面無顯著差異，而有統計學差異的人口社會學特征見表2。

表2初產與二胎孕產婦人口社會學特征比較[n(%)]

Table 2 Comparison of maternal demographic and socioeconomic characteristics between primipara and second birth parturient[n(%)]

項目初產組(n=1299)二胎組(n=260)χ2P年齡(歲)63．120．00 <25154(11．90)22(8．50) ≥25～30722(55．60)109(41．92) >30～35374(28．80)89(34．23) >3549(3．80)40(15．38)文化程度62．330．00 初中及以下133(10．24)62(23．85) 高中中專144(11．09)53(20．38) 大專370(28．48)56(21．54) 本科及以上652(50．19)89(34．23)獨生子女?31．600．00 雙方都是511(41．7)64(25．8) 母獨生子女142(11．6)25(10．1) 父獨生子女187(15．3)38(15．3) 都不是386(31．5)121(48．8)生育保險?35．990．00 無319(26．10)106(43．40) 有869(71．20)126(51．60) 其他保險32(2．60)12(4．90)分娩費報銷?14．030．001 不可以368(30．10)105(42．20) 可以295(2．10)52(20．90) 不清楚561(45．80)92(36．90)

注：*各別孕婦未做回答。

2.3參加分娩相關教育與分娩方式的知曉情況

孕期參加過“分娩教育”例數：初產孕婦1 026名，占本組人數78.98%；二胎孕婦203名，占本組人數78.08%，二組間無顯著差異，分娩方式知曉情況見表3。

兩組對分娩方式的知曉率無顯著差別，其中“陰道分娩的產婦有短暫的輕中度尿失禁的風險”“剖宮產比陰道分娩經歷的產痛小”“您認為子宮可耐受剖宮產的次數”3道題回答正確率均不高，說明孕婦對分娩知識掌握情況不全面。

2.4選擇分娩方式意愿和態度

產前分娩意愿調查，初產孕婦中選擇自然分娩940名，占72.40%；選擇剖宮產118名，占9.08%；選擇聽從醫生建議241名，占18.55%。二胎孕婦中選擇自然分娩178名，占68.46%；選擇剖宮產39名，占15.00%；選擇聽從醫生建議43名，占16.54%。結果顯示兩組孕婦分娩意愿比較有統計學差異(χ2=8.472，P=0.014)，二胎孕婦選擇剖宮產分娩意愿率高于初產孕婦。調查選擇剖宮產分娩的原因發現，兩組孕婦均將擔心受兩次罪、擔心安全、擔心無法忍受產痛等列為主要考慮原因，至于選擇良辰吉日或為了寶寶聰明而選擇剖宮產的人數不多。而選擇剖宮產分娩原因中“其他”原因一項兩組間比較卻呈現顯著差異(χ2=14.392，P=0.001)。具體“其他”原因：初產婦中有26人具體描述，占本組選擇剖宮產人數的22.03%，包括尾椎骨折和氣胸3人、有疾病史2人、嚴重眼疾4人、年齡原因5人、骨盆和子宮肌瘤問題3人、胎兒原因9人(包括臍繞頸、雙胎、胎位不正等)；二胎孕婦中有13人具體描述，占本組選擇剖宮產人數的33.33%，包括子宮和產科原因12人，雙胎1人。結果顯示二胎孕婦自述有手術指征的比率顯著高于初產婦。

2.5分娩意愿與實際分娩方式

孕婦產前分娩意愿與實際分娩方式之間關系見表4，結果顯示不論初產婦或二胎孕婦不同產前分娩意愿與實際剖宮產率比較，差異均具有顯著的統計學意義(均P<0.05)。

表3分娩方式知曉情況回答正確率(%)

Table 3 Maternal awareness of delivery modes correct rate of answer(%)

內容初產組二胎組陰道分娩是符合生理情況的分娩方式98．5098．80陰道分娩的產婦產后恢復較快98．4098．50陰道分娩有利于寶寶建立正常呼吸94．1094．20陰道分娩的產婦有短暫的輕中度尿失禁的風險67．1065．40剖宮產是及時解決難產的一種有效的手術方法96．8096．90隨著醫學的發展，剖宮產安全性越來越高91．0089．20某些危急情況下，剖宮產可挽救孕婦和胎兒的生命91．0097．20剖宮產比陰道分娩經歷的產痛小68．8070．00剖宮產的孕婦有手術傷害和手術意外的風險92．1093．50您認為子宮可耐受剖宮產的次數20．6023．50您認為剖宮產對下次分娩有影響嗎92．7090．80

表4 孕婦產前分娩意愿與實際分娩方式關系[n(%)]

2.6實際分娩方式多因素分析

以全部調查對象實際分娩方式(陰道分娩或剖宮產分娩)為因變量，剖宮產分娩包括符合手術指征者和無手術指征者，以單因素分析初產與二胎孕產婦之間有統計學差異的因素作為自變量，進行二分類多因素Logistic回歸分析，當P<0.05時進入模型。納入分析的影響因素有：①年齡(歲)；②文化程度(1初中及以下，2高中和中專，3大專，4本科及以上)；③是否獨生子女(1雙方都是，2母單獨，3父單獨，4雙方都不是)；④有無生育保險(1無，2有，3有其他保險)；⑤分娩費用報銷(1不可以，2可以，3不清楚)；⑥分娩意愿(1自然分娩，2剖宮產，3聽醫生建議)；⑦選擇剖宮產分娩原因中“其他原因”(0無，1有)；⑧胎次(0初產，1二胎)。其中多分類變量均設置啞變量。回歸分析模型中分娩意愿、孕母或胎兒原因、孕母文化程度、夫妻是否獨生子女進入回歸方程，其中母親或胎兒存在危險因素、孕期打算剖宮產分娩、孕母文化程度較低是危險因素，而父母雙方都不是獨生子女是保護因素，見表5。

表5 分娩方式的多因素Logistic回歸分析

注：*Ref多分類變量在設置啞變量時作為參考變量。

3討論

3.1生育政策調整初期分娩方式現狀

本次調查對象中，總體陰道分娩率為56.60%，剖宮產分娩率為43.40%，結果與2007年全國剖宮產率統計數據46.20%接近[3]，遠超出世界衛生組織(WHO)設置的15.00%警戒線[4]。其中初產婦剖宮產率為41.80%，二胎產婦為51.54%，二者之間有顯著差異(P=0.014)。剖宮產術是在高危妊娠及難產等緊急狀況時的有效手段，但絕不是保障胎兒安全的最佳分娩方式。在國家政策調整初期，對于二胎孕婦，如何選擇最佳的分娩方式，不只是孕婦個人、家庭或某位醫生的決策，而應當是整個醫療服務體系和全社會共同參與的過程，它體現以人為本，社會主義醫療服務的核心價值觀。

3.2從初產和二胎孕婦內在差異分析影響剖宮產的相關因素

本研究從人口社會學特征、參加孕期教育、對分娩方式知曉情況、分娩意愿、選擇剖宮產原因等多方面比較兩組間差異，尋找可能引起不同剖宮產率的影響因素。結果發現兩組間年齡、母親文化程度、是否獨生子女、生育保險、分娩費用報銷、分娩意愿、選擇剖宮產原因7個方面的差異有統計學意義。隨即將這些有差異的因素及胎次作為自變量，分析對最終分娩方式(剖宮產)的影響。Logistic回歸分析發現：母親文化程度，雙方都不是獨生子女是剖宮產的保護性因素。文化程度低的孕婦獲取知識的主動性不強，對自然分娩的好處及剖宮產的并發癥了解不多，可能認為剖宮產不痛而且更安全，而且余桂香[5]研究發現文化程度低的母親比高學歷母親發生產前焦慮、抑郁率高，不良的心理狀態下更傾向于選擇剖宮產分娩。但施文瑤等于2014年研究發現高學歷孕婦選擇不合理剖宮產的危險性增高，結果不一致可能與研究對象、所在地區及分娩教育普及等情況有關。獨生子女一般嬌生慣養，不能吃苦，過度恐懼和害怕分娩時的疼痛，更愿意選擇剖宮產，而父母和家人往往傾向于支持的態度，增加了剖宮產風險，反之雙方都不是獨生子女成為保護因素。產前剖宮產分娩意愿、有明確母親或胎兒因素是剖宮產分娩的重要危險因素。國內外很多研究發現孕期分娩意愿影響著孕婦最終的分娩方式[6-9]，本研究中孕婦剖宮產意愿增加了實際剖宮產的危險，而且不論是初產還是二胎分娩，分娩意愿都是顯著影響因素。孕母和胎兒因素是臨床實施剖宮產的最重要原因，本研究中顯示該因素的OR值最高，符合實際情況。年齡因素和胎次的差異并未納入模型，表明單純母親年齡和二胎分娩并未對剖宮產構成危險。因此加強孕婦和家屬的分娩教育，提高孕婦對陰道分娩的信心和家人、社會的大力支持，減少分娩恐懼是促進自然分娩的有力手段。

3.3孕婦產前選擇剖宮產原因分析及對策

選擇剖宮產分娩的原因調查顯示，兩組孕婦均將擔心受二次罪、擔心安全、害怕不能忍受產痛等視為主要原因，盡管二胎孕婦有過分娩經歷，但對疼痛仍心存余悸。調查對象中參加分娩教育的人數初產婦為78.98%、二胎孕婦為78.08%，尚未全面普及，而且進一步調查分娩方式知曉情況發現，孕婦對自然分娩知識了解不全面、不充分，對剖宮產仍存在認知偏差。建議產科醫療機構應通過多途徑、多形式加強產前教育的普及率和提高宣教質量，糾正產婦及家屬對分娩方式的錯誤認知和態度，減少對陰道分娩的恐懼，而且通過積極的專業支持和指導，如積極開展自然分娩的導樂陪伴、分娩鎮痛、水中分娩、拉瑪澤呼吸分娩等服務，達到保護和促進自然分娩的目的。

另外選擇剖宮產“其他”原因的選項，二胎孕婦明顯多于初產孕婦，差異有統計學意義。二胎孕婦中有33.33%具體列出剖宮產醫學指征，其比率高于初產孕婦的22.03%，如子宮肌瘤、剖宮產史，妊娠并發癥等。但最終實施剖宮產中符合醫學指征的剖宮產比率，初產婦為36.18%，二胎產婦為45.38%，遠高于孕期統計情況，不排除在圍生期出現緊急狀況。但由于本次調查實際分娩方式是由產婦完成問卷填寫，沒有查閱住院病例和詢問醫生核實，目前統計的符合醫學指征的剖宮產率可能不完全準確，因此產科醫務工作者在對孕婦分娩方式決策的評估和正確引導的同時，圍產期嚴格把控剖宮產手術指征也至關重要。

3.4結論

隨著二孩政策的全面放開，分娩人數和分娩人群都在悄然變化，初產孕婦考慮生二胎，剖宮產率會有所下降，但二胎孕婦可能考慮年齡、身體因素、第一次分娩的陰影等選擇剖宮產意愿率會升高。本次研究表明單純年齡不是實際剖宮產的危險因素，而選擇分娩方式意愿更為關鍵。因此，鼓勵調動全社會力量關心支持二胎孕婦，提供更為完善的個人和家庭產前教育體系，充分告知分娩方式的相關實證信息，利用人性化的服務指導，專業化的助產技術，幫助孕婦增強自然分娩的信心，才能真正有效地降低社會因素性剖宮產。本次調查研究中并未涉及所有的影響因素，如有家人選擇的分娩方式、住院期間周圍孕婦分娩方式，以及準確統計符合醫學指征的剖宮產率等，這些均需要在今后的研究中不斷完善和探討。

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