青少年糖尿病患兒眼前段參數與正常兒童比較

馬瀏莉

(青海省第五人民醫院眼科，青海 西寧 810007)

隨著年齡的增加晶狀體的體積和凸面曲率會越來越大，而近視人群由于晶體折射率升高而不會出現上述表現。1型糖尿病(diabetes mellitus,DM)是指由于遺傳性胰島β細胞功能下降而導致血糖增高，全球發病人數約為50萬[1]。雖然1型DM最主要的眼部并發癥是視網膜病變，但有研究認為部分患者會出現眼前段結構改變[2]，其中由于高血糖的影響晶體會更厚，而前房也會因為晶體的膨脹而變淺[3]。光學低相干反射測量儀能檢測角膜厚度(central corneal thickness,CCT)、前房深度(aqueousdepth,AD)、晶體厚度(lens thickness,LT)、眼軸長度(axial length,AL)、瞳孔直徑(pupillary diameter,PD)、角膜白到白距離(white to white distance,WTW)、平坦角膜曲率(K1)和陡峭角膜曲率(K2)等指標，可以迅速準確地測量眼前段參數[4]，但國內尚未有研究評價1型DM與正常兒童的眼前段參數差異。為填補相關領域的技術空白，本研究納入部分兒童進行對比分析，現報告如下。

1對象和方法

1.1研究對象

選擇2014年3月至2016年12月在青海省第五人民醫院就診的1型DM患兒。入選標準：①年齡7～16歲，性別不限；②符合1型DM診斷標準，連續兩次隨機血糖≤6mmol/L；③患兒及家屬了解研究內容，并自愿簽署知情同意書。排除標準：①合并青光眼、白內障、葡萄膜炎和角膜炎癥等眼部疾病；②既往眼部外傷或手術病史；③屈光度大于±1.00D；④已發生糖尿病視網膜病變、黃斑和視盤病變。符合入選標準的患兒42例為DM組，其中男性28例，女性14例，選擇同期在我院進行視光學檢查同年齡、性別接近的正常兒童50例作為對照組，排除屈光度大于±1.00D、患眼瞼和過敏性結膜炎等疾病者。

1.2檢查方法

所有受試者接受詳細的眼科檢測，包括最佳矯正視力、眼內壓和裂隙燈眼前段檢查，1%阿托品散瞳2天后進行眼底和眼后段檢查。由同一位高年資眼科主任醫師采用光學低相干反射測量儀Lenstar LS900(Haag-Streit診斷，瑞士)測量兩組受試者的CCT、AD、LT、PD、K1、K2和WTW眼前段參數：令患者下頜置于下頜托，額部貼緊額托。調整位置使患者外眥與水平標線保持同一高度。囑患者睜大雙眼，遮蓋非被測眼，被測眼注視儀器中閃爍的紅色視標。檢查者按提示進行對焦測量[5]。每次測量由快速連續的16次掃描組成，共測量3 次取平均值。DM組患兒檢查當天空腹采3mL肘靜脈血檢測血糖和糖化血紅蛋白(HbA1c)。

1.3統計學方法

以SPSS 19.0統計學軟件進行數據分析，計量資料使用“Kolmogorov-Smirnov”作正態性檢驗，符合正態分布的數據以均值±標準差描述，組間比較采用獨立樣本t檢驗；不符合正態分布的數據以中位數(四分位間距)表示，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗；計數資料以百分率描述，組間比較采用χ2檢，以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1一般資料比較

兩組受試者年齡、性別組間比較差異均無統計學意義(均P>0.05)。DM組平均病程為4.76±2.61年(1.5～9年)，平均HbA1c為(7.21%±1.04%，6%～11.4%)。

2.2眼前段參數比較

兩組AL、CCT、K1、K2和WTW組間比較差異均無統計學意義(P>0.05)，DM組AD、PD均小于對照組(均P<0.05)，而LT大于對照組(P<0.05)，見表1、圖1、圖2、圖3。

2.3眼前段參數與其他指標的相關性分析

男性DM患兒的AL(23.14±0.89mm)大于女性患兒(22.63±0.68mm)，組間比較差異有統計學意義(t=4.703，P<0.05)；LT與HbA1c、DM病程無明顯相關性(r值分別為-0.094、-0.072，均P>0.05)，而PD與HbA1c呈負相關(r=-0.380，P<0.05)。

表1兩組眼前段參數比較(mm,χ±S)

Table 1 Comparison of anterior segment parameters between two groups(mm,χ±S)

比較項目DM組對照組tPAL22．81±0．8223．18±1．460．9630．417CCT542．97±37．75543．39±36．490．3060．854AD3．17±0．383．48±0．344．1190．004LT3．72±0．433．39±0．273．6540．027K17．86±0．257．81±0．260．6410．895K27．66±0．277．49±1．020．5620．701WTW12．38±0．4112．47±0．581．3480．538PD5．93±1．086．62±1．285．7390．001

圖1兩組AL比較

Fig.1 Comparison of AL between two groups

圖2兩組CCT比較

Fig.2 Comparison of CCT between two groups

圖3 兩組AD、LT、K1、K2、WTW、PD組間比較

3討論

3.1本研究中糖尿病患兒的眼前段參數改變

雖然視網膜病變是DM最常見的眼部并發癥，但眼前段參數的改變同樣受到越來越多的重視。由于DM患者的體內糖代謝不平衡，晶體膨脹是受影響最大的眼前段參數[6]，本研究比較了年齡性別相匹配的1型DM患兒和健康兒童眼前段參數，同時調查病程和血糖控制對眼前段參數的影響，入組的患兒無屈光不正、糖尿病視網膜病變，同時血糖水平正常，結果DM組AD、PD小于對照組而LT大于對照組，差異均有統計學意義，表明DM對眼前段數有一定影響。

3.2糖尿病患者晶體改變及其機制

目前無專門兒童糖尿病患兒晶體變化的研究，成人的研究較多。Huntjens等[7]調查DM人群的晶體改變，并嘗試探索DM相關的LT、曲率半徑、折射系數和晶體屈光力等參數的改變，其納入成年1型、2型DM患者和正常人群，采用Scheimpflug成像技術測量眼前段參數，結果表明1型DM患者晶體的厚度和曲率均大于正常人群，而且折射系數出現代償性下降，但晶體屈光力和角膜曲率由于代償性折射系數下降而無明顯差異；2型DM患者與對照組比較無明顯差異，同時1型和2型糖尿病由于病因的不同而出現光學參數的不同。該研究同時調查了胰島素、口服降糖藥或飲食對DM患者晶體參數的影響，但結果為陰性。也有研究調查了1型和2型DM對晶體內部的影響，結果1型DM患者晶體核厚度和核心層的數量均大于2型DM，表明1型DM患者晶體全面發生明顯膨脹[4]。1型和2型DM的差異可能與年齡增加導致可溶性蛋白下降有關，該物質是引起代謝性膨脹的傾向性的重要因素，本研究納入的1型兒童DM患者同樣發現晶體厚度明顯增加。Huntjens等[7]的研究還發現晶體厚度與1型DM的病程、HbA1c水平相關，但本研究無類似結果，可能與入組患者的年齡段有關，其研究納入的成年患者病史較長，可能對晶體厚度有更大的影響。

DM導致的晶體膨脹可以引起前房和房水深度變小，Zheng等[8]調查了140名成年DM患者后發現前房較對照組淺，同時角膜厚度大于對照組，而本研究房水深度同樣小于對照組，與Zheng等的研究類似。DM對角膜厚度、形狀和直徑同樣有影響，Hume等[9]采用Scheimpflug圖像技術測量了1型和2型DM患者的角膜厚度、直徑、前后表面曲率和折光率，結果發現1型和2型DM患者角膜后曲率半徑均減少，但角膜厚度、前曲率半徑和折光率與健康人均無差異，而本研究也認為DM患者角膜厚度、K1、K2與健康人群均無差異。

3.3糖尿病患者瞳孔改變及其機制

自主神經病變是DM的另一種并發癥，可引起瞳孔直徑減少和對膽堿能藥物的反應下降[10]，臨床表現為1型DM患者瞳孔對光反射潛伏期更長，瞳孔直徑也較對照組減少[11]，2型DM患者也能觀察到類似的瞳孔改變[12]。Pan等[13]調查了部分對阿托品低反應的2型DM患者，發現糖尿病視網膜病變患者瞳孔直徑縮小的比例更高，但上述研究均為成人病例。本研究同樣觀察到DM患者瞳孔直徑偏小，與Pan等研究的不同之處在于，筆者調查了瞳孔直徑與HbA1c呈明顯的負相關，因為HbA1c是DM長期控制的指標，也就是說瞳孔自主神經病變與DM控制欠佳相關。Pan等[13]還發現糖尿病視網膜病變病例瞳孔直徑縮小的比例較高，也可以作為DM控制的指標，但本研究中無1例糖尿病視網膜病變患者，無法證實上述觀點。

3.4糖尿病患者視網膜改變及其機制

如前所述，筆者調查眼前段參數與HbA1c的相關性，以調查血糖控制與參數改變的關系。Sasongko等[14]將DM患者分為非視網膜病變組、背景型糖尿病視網膜病變組和增值型視網膜病變組，其發現增殖組病程最長、晶體厚度最大，但未發現晶體厚度與血糖水平的相關性，因此本研究采用HbA1c作為分析指標。血糖水平可以影響眼球的折射狀態，高血糖迅速矯正時會出現一過性的遠視，可能與晶體折射系數下降有關[6]。為減少測量誤差，本研究排除胰島素治療后血糖依然升高患者以避免折射誤差。

3.5糖尿病患者眼軸改變及其機制

本研究還有一個重要發現，男性DM患兒AL大于女性，Wang等[15]統計了2 271例7～14歲健康兒童，發現男童的眼軸更長、前房更深，同時晶體厚度、角膜厚度、角膜直徑都大于女童。本研究中眼軸和性別的關系與Wang等研究結果類似，因為本研究不納入屈光系數大于±1.0D的兒童，因此可能與男女體重差別有關。所有兒童的眼球屬于發育階段，因此隨著年齡增加眼前段參數會發生改變，6～14歲年齡段為代償眼軸的增長晶體會更薄和更平。在近視眼球眼軸更長，造成晶體更薄和前房更深。Pierro等[16]調查了737例6～14歲兒童的眼球生長情況，發現近視兒童的眼軸、前房深度和玻璃體腔均大于正常人群，而本研究中兩組兒童的屈光不正情況基本相當，因此AL比較無明顯差異。

綜上所述，1型DM對眼前段參數有一定影響，可引起晶體變厚、前房變淺和瞳孔變小，血糖控制較好和不伴有糖尿病視網膜病變患兒亦可發生上述改變，對1型DM患兒進行視光學檢查和白內障手術時需考慮。

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