極端環境溫度暴露對早產的影響

郭桐君，張 亞，王媛媛，張宏光，彭左旗，王 琰，馬 旭

(1.國家衛生計生委科學技術研究所，北京100081；2. 北京協和醫學院研究生院，北京100730)

研究表明，全世界早產的發病率約為10%，作為新生兒發病和死亡的重要原因，早產可能導致先兆子癇、宮內生長受限等多種并發癥的發生，許多幸存的早產兒也可能面臨學習障礙、視力聽力問題等終身殘疾[1]，可見預防早產是一項十分嚴重且迫切的挑戰。隨著全球變暖和極端天氣的增加，可能與環境因素有關的疾病在近年來得到了廣泛關注。孕婦作為一種特殊人群，其維持自身體溫平衡的能力十分有限，懷孕引起的身體與精神壓力使她們更易受到環境因素的影響，因此孕婦懷孕期間所接觸的環境因素對出生結局的影響需要受到重視。目前關于孕婦長期暴露于寒冷和炎熱條件下對出生結局的研究尚少，國內暫無研究報道懷孕不同時期環境溫度暴露與早產的關系，本研究對湖南省衡陽市55 654名孕婦懷孕期間的環境溫度暴露情況與出生結局進行分析，旨在探討懷孕不同時期暴露于極端環境溫度對于早產的影響。

1對象與方法

1.1研究對象

本研究納入自2010年1月起至2013年12月期間湖南省衡陽市參加國家免費孕前優生健康檢查項目并有出生結局的20～49歲育齡婦女，在剔除了流產、死胎死產、多胎妊娠等結局后，保留出生結局為活產兒的研究對象55 654名。

1.2研究方法

在簽訂知情同意書后，由經過統一培訓的醫務人員在技術服務機構對參加國家免費孕前優生健康檢查項目的研究對象進行全面調查，調查內容包括：基本資料，既往妊娠情況，酒精消費量，二手煙暴露情況等。通過身體檢查收集育齡婦女的體重指數等身體情況，并通過隨訪獲得妊娠結局。通過中國國家氣象信息中心獲得衡陽市的每小時環境溫度數據，并根據末次月經時間與分娩時間與每名調查對象進行關聯。由于環境溫度暴露對早產影響的時間閾值并不清楚，本研究探索了懷孕之前3個月、懷孕第1～7周、懷孕第8～14周、懷孕第15～21周、分娩前1周和分娩前4周共6個時間段[2]。分別計算各暴露時期環境溫度的平均值，將每個時間段中調查對象的環境溫度暴露水平根據其所在百分位數進行定義，小于第5百分位數(P5)為極冷，≥P5并小于第95百分位數(P95)為中等，≥P95為極熱[3]，以此比較不同環境溫度暴露水平中早產的發生情況。

1.3指標定義

早產：世界衛生組織將早產定義為妊娠滿37周之前出生的活產兒；文化程度：本研究將文化程度分為初中及以下、高中和大專及以上三類；根據身體檢查結果計算調查對象的體質指數[BMI=體重(kg)/身高(m)2]，其中BMI<18.5kg/m2為偏瘦，18.5～23.9kg/m2為正常，24.0～27.9kg/m2為超重，≥28.0kg/m2為肥胖；既往懷孕次數分為0次、1次和2次及以上三類；根據調查對象的分娩時間確定其分娩季節。將每周至少飲酒1次且累計超過3個月定義為飲酒，1周內至少1天暴露于吸煙者呼出的煙霧定義為二手煙暴露。

1.4質量控制

參加國家免費孕前健康檢查項目的調查對象均由經過統一培訓的醫務人員進行一對一問卷調查，調查中對問卷進行審核，對漏填項目及時進行補充，并對數據進行邏輯檢查，發現存在問題及時進行校正。調查對象的身高、體重等資料均由專業醫務人員進行測量。根據調查對象的參檢時間，按時進行隨訪以了解其妊娠結局的情況。

1.5統計學方法

利用SPSS 22.0軟件進行統計學分析，計量資料采用均數±標準差χ±S表示，計數資料用百分比描述，采用卡方檢驗進行率的比較，檢驗水準α=0.05。對于差異有統計學意義的因素采用單因素Logistic回歸篩選早產可能的影響因素，將有意義的影響因素納入用多因素非條件Logistic回歸中，采用多因素非條件Logistic回歸分析不同時期環境溫度暴露對早產的影響，計算比值比(odds ratio, OR)和95%置信區間(confidence intervals, CI)。

2結果

2.1一般情況

獲得2010年1月至2013年12月湖南省衡陽市參加國家免費孕前健康檢查項目并明確有活產兒妊娠結局的育齡婦女55 654名，其中早產4 212例(7.57%)。調查對象年齡分布在20～49歲之間，平均年齡(24.73±3.62)歲，受到過高中及以上教育的有18 459人(33.17%)，新生兒中男嬰29 284人(52.62%)，女嬰26 370人(47.38%)。

2.2研究人群特征

表1比較了不同年齡段、文化程度、BMI、飲酒情況、二手煙暴露情況、新生兒性別、既往懷孕次數及不同分娩季節的調查對象早產的發生情況。結果顯示，25～30歲年齡組的調查對象早產率最高，為8.1%，差異有統計學意義(χ2=30.741,P<0.05)；文化程度為初中及以下組的調查對象早產率顯著低于高中與大專及以上組，差異有統計學意義(χ2=170.744,P<0.05)；超重與肥胖組的早產率明顯高于正常和偏瘦組的早產率(χ2=54.821,P<0.001)，二手煙暴露組的早產率高于非二手煙暴露組(χ2=38.397,P<0.001)，與未曾懷孕的婦女相比既往有懷孕經歷的育齡婦女早產率更高(χ2=70.987,P<0.001)，分娩時間為秋季和冬季的早產率高于春季和夏季分娩組(χ2=126.645,P<0.001)，差異均有統計學意義；其他特征如飲酒情況和新生兒性別的早產率無明顯差異(χ2值分別為0.156、0.002,均P>0.05)

表1研究人群特征[n(%)]

Table 1 Characteristics of study population [n (%)]

特征早產足月產χ2P年齡(歲)30．741<0．001 ≤242361(7．4)29507(92．6) 25～301510(8．1)17020(91．9) 31～34285(7．2)3668(92．8) ≥3556(4．3)1247(95．7)文化程度170．744<0．001 初中及以下2448(6．6)34747(93．4) 高中1209(9．1)12089(90．9) 大專及以上555(10．8)4606(89．2)BMI(kg/m2)54．821<0．001 正常3118(7．5)38538(92．5) 偏瘦713(6．9)9683(93．1) 超重338(10．7)2831(89．3) 肥胖43(9．9)390(90．1)飲酒45(7．2)584(92．8)0．1560．693二手煙暴露177(11．7)1332(88．3)38．397<0．001新生兒性別 男2215(7．6)27069(92．4)0．0020．974 女1997(7．6)24373(92．4)懷孕次數70．987<0．001 02996(7．0)39513(93．0) 11034(9．4)10004(90．6) ≥2182(8．6)1925(91．4)分娩季節126．645<0．001 春914(6．9)12422(93．1) 夏832(5．9)13357(94．1) 秋1261(8．8)13005(91．2) 冬1205(8．7)12658(91．3)

2.3研究人群環境溫度暴露情況

研究對象在不同時期的平均環境氣溫分布如下，懷孕前3個月、懷孕第1～7周、懷孕第8～14周、懷孕第15～21周、分娩前1周和分娩前4周的平均環境溫度分別為13.49℃(0.81～21.46)℃、15.26℃(3.34～22.25)℃、14.95℃(2.36～22.47)℃、13.82℃(3.11～21.82)℃、13.00℃(2.94～20.59)℃和13.66℃(2.90～21.46)℃，見表2。

表2 不同暴露時期平均環境溫度分布情況(℃)

2.4不同暴露時期環境極端溫度與早產的多因素Logistic回歸

在調整了年齡、文化程度、BMI、飲酒情況、二手煙暴露情況、既往懷孕次數及分娩季節因素后，不同時期的平均溫度暴露水平與早產的多因素Logistic回歸分析結果顯示，懷孕之前3個月、懷孕早期、分娩前1周和分娩前4周的短期環境溫度極熱暴露均可能增加早產發生的風險，OR值分別為1.208、1.194、1.809和1.823，均P<0.05；分娩前1周和分娩前4周的短期環境溫度極冷暴露可能增加早產的風險，OR值分別為1.237和1.365，均P<0.05；懷孕第15～21周的極冷暴露可能是早產的保護因素，OR=0.812，P<0.05，見表3。

表3 不同暴露時期環境極端溫度與早產的多因素Logistic回歸結果

3討論

隨著全球平均氣溫的逐漸上升，中國的氣候在全球變暖過程中也受到很大影響，高溫天氣將呈現逐漸增多的趨勢，國內有關不同懷孕時期極端環境溫度暴露與早產發生之間關系的討論很少且結果并不一致，有待進一步探索。在本研究中，分娩前短期暴露于極端寒冷的環境可能增加早產的風險，而懷孕第15～21周的極端寒冷暴露可能是早產的保護因素。相比之下，暴露于極端的炎熱環境會增加早產的風險，風險的增加在分娩前4周的短期暴露中最為明顯。

3.1熱暴露對早產的影響

分娩前短期暴露于炎熱環境下會對出生結局產生影響。美國一項研究表明，分娩前3天內的短期熱暴露會增加新生兒死亡率[4]。廣州的一項時間序列分析認為分娩前4周的極端熱暴露會增加早產的風險[5]，這與本研究結果相符。而長期暴露于極端炎熱環境對早產的影響尚不明確，與本研究結果一致的是，美國一項時間序列分析認為懷孕之前3個月的熱暴露可能增加早產的風險，此外該研究還提示整個孕期的熱環境暴露同樣可能促進早產的發生[2]。與上述研究結果相反，深圳的一項時間序列分析認為熱暴露是早產的保護因素[3]，這可能與深圳的地理位置決定當地居民對熱暴露的耐受能力更強有關。

3.2冷暴露對早產的影響

關于暴露于寒冷條件對早產影響的研究結果并不一致。與本研究結果相同的是，美國、廣州和深圳的隊列研究均認為分娩前短期暴露于寒冷環境下會增加早產的風險[2-3, 5]，而羅馬[6]和瑞典[7]的研究則認為短期暴露于寒冷環境對妊娠結局沒有影響。關于長期暴露于寒冷環境下對早產影響的研究不多，美國的一項研究認為懷孕早期及整個懷孕期間長期暴露于寒冷條件下并不會對妊娠結局產生影響[2]，這與本研究認為妊娠第15～21周極端寒冷暴露會減少早產發生的結果并不一致。這些不同的研究結果表明有關寒冷暴露對孕婦妊娠結局影響的研究需要更加深入的進行，同時應關注懷孕之前的極端溫度暴露。

3.3溫度對早產的影響機制

懷孕前及懷孕期間極端溫度暴露對于早產的影響機制尚不清楚。有研究顯示急性熱應激會減少子宮血流量，增加血液催產素濃度，導致胎兒的代謝從合成代謝轉為分解代謝，并引起早產和其他不良后果。此外血流量的下降可能導致母親攜氧能力下降，造成子宮缺氧。子宮血流量下降可能會增加母親感染的風險，導致子宮收縮、胎膜早破等現象的發生，最終造成早產。同時，胎兒對高溫環境更加敏感，妊娠不同階段的炎熱暴露不但會增加胎兒尿道下裂的風險，還可能對妊娠過程和結局產生不利影響[8]，以上均為環境溫度影響早產的可能機制。這些研究結果表明孕婦在極端炎熱環境中的暴露需要受到更多關注，并采取應對措施來減少熱暴露。目前尚無研究報道孕婦暴露在極端寒冷環境中對早產影響的機制。

本研究的局限性在于并未收集妊娠并發癥的資料，妊娠并發癥可能是早產潛在的影響因素。此外沒有調查研究對象的收入水平，而收入決定了孕婦能夠獲得的護理水平，這也可能是影響妊娠結局的重要因素，而本研究中包含的飲酒情況等指標僅可以在一定程度上反映孕婦的生活水平。本研究使用各個暴露時期的平均溫度進行分析，沒有涉及到最高溫度和最低溫度對孕婦的影響，有待于更進一步研究。有些研究提及供暖問題可能會影響孕婦的溫度暴露情況，而本研究所處地點衡陽屬于冬季無供暖地區，在對孕婦冬季寒冷暴露與早產關系的分析中產生的影響相對較小。

本研究利用2010年至2013年參加國家免費孕前健康檢查育齡婦女的基本資料、妊娠結局及環境數據進行分析，提示分娩前的短期極端溫度暴露可能增加早產發生的風險，而懷孕早期的長期炎熱暴露同樣會使早產發生的風險增加。鑒于當前全球變暖的趨勢，應對早產進行更加廣泛的研究，并制定更加有效的政策。

致謝：感謝衡陽市國家免費孕前健康檢查系統衛生工作者的大力協作。感謝國家氣象信息中心提供的衡陽市每小時溫度數據。

利益沖突：本文無經濟利益或其他關系造成的利益沖突。

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