165例早產兒心理發育變化特點及家庭干預效果分析

郝 波，謝 甜，王曉莉，周 敏，張小松，王雪茵

(1.北京大學第一醫院婦產科，北京 100034；2.北京大學公共衛生學院婦幼衛生學系，北京 100191)

兒童的神經心理發育包含感知覺、動作、認知、語言、情緒和社會性等方面，它對于兒童健康成長、家庭及諧和社會發展都有重要意義。有研究顯示，早產會給兒童早期的神經心理發育帶來不利影響，增加腦性癱瘓、發育遲緩、視聽覺損傷等疾病的發生風險[1]。對于早產兒的神經心理發育狀況及其變化規律，以及如何可提高其發育水平都值得進一步研究。對于早產兒的神經心理發育在國內已有較多研究，但是隨訪研究相對較少，而且對縱向資料的利用不足，更缺乏變化規律的研究。本研究搜集早產兒矯正胎齡2歲前的隨訪資料，利用多水平發展模型探索早產兒神經心理發育的變化規律，為早產兒研究提供基礎資料和新的分析方法，同時為改善早產兒的神經心理發育提供建議。

1對象和方法

1.1研究對象

在我國東、西、南、北、中六省市的11所三級或二級甲等醫療機構，募集2012年6月至2013年6月出生的早產兒(出生胎齡28到<37周)，在早產兒矯正胎齡0、1、3、6、9、12、18、24月齡時對其進行隨訪。早產兒的納入標準為：研究對象所在地常住人口，符合早產兒診斷依據，在上述機構出生且具有完整的臨床資料，父母知情同意；排除標準為：患有先天性遺傳代謝病、嚴重新生兒期疾病、已發現的嚴重先天畸形及新生兒期行各種外科手術治療者。

1.2方法

1.2.1問卷調查

出生時由產科、新生兒重癥監護室(NICU)或新生兒科收集早產兒的胎齡和出生體重及母親孕期健康情況等。每次隨訪時由兒科/兒保科醫生對早產兒家長進行問卷調查，收集早產兒的家庭基本情況、喂養情況、家庭干預情況等。

1.2.2神經心理發育測量

兒保科醫生采用貝利嬰幼兒發育量表(BSID-Ⅰ)測量早產兒矯正胎齡6、12、24月齡的神經心理發育。測查人員均經過負責該量表全國標準化的中南大學精神衛生研究所統一培訓，統一測量工具，并經過一致性檢驗，測查人員符合率為85%。該量表可用于早產兒，在較大人群中使用時分辨效度好，可辨別運動功能異常兒童與常規發育的兒童。量表的結果用原始分、標準分、發展等級表示。原始分為兒童通過的總條目數，代表兒童的絕對發育水平。標準分代表兒童的相對發育水平，可以比較不同年齡兒童的發育水平，其中用智力發育指數(mental development index，MDI)評價早產兒的智力發育，用運動發育指數(psychomotor development index，PDI)評價運動發育。當樣本量較小時，將MDI和PDI劃分為三個水平進行分析：<85(發育水平較低)，85～115(發育水平中等)，>115(發育水平較高)。早產兒按矯正年齡評估MDI和PDI[2]。

1.2.3干預方法

本研究對所有隨訪的早產兒實施家庭發育促進：相關領域專家參考國內外文獻編制了一本適合家長使用的《早產兒保健手冊》，其中包括對不同月齡段早產兒實施發育促進的內容。具體的方法有感知覺刺激、主被動運動練習、語言交流、認知促進及情緒培養等。每次隨訪時醫生會根據早產兒的神經心理發育狀況，教會家長如何在家中實施相應月齡段的活動，并在下次隨訪時了解既往發育促進完成情況，進行針對性指導。

1.3統計學方法

2結果

2.1早產兒基本情況

本次共納入778名早產兒，其中有643名、366名、332名早產兒分別在矯正胎齡6、12、24月齡進行了神經心理發育測量，共有165名早產兒接受了三次完整的測量。失訪原因主要有：聯系不到家長，家長因為搬家或離醫療機構太遠等理由拒絕繼續隨訪。在165名早產兒中，男性97人，占58.79%；女性68人，占41.21%。早產兒的平均出生胎齡為33.97±1.95周，其中早期早產兒(出生胎齡<32周)20人，占12.12%；中期早產兒(出生胎齡32～33周)42人，占25.45%；晚期早產兒(出生胎齡34～36周)103人，占62.42%。早產兒的平均出生體重為2 233.33±527.30g，其中出生體重<1 500g的早產兒13人，占7.88%；出生體重為1 500～2 499g的早產兒99人，占60.00%，正常出生體重的早產兒53人，占32.12%。其中有6對雙胎早產兒。母親分娩方式以剖宮產居多，占57.14%。早產兒出生時父母的平均年齡分別為30.83±4.78歲和28.40±3.85歲。父親和母親的受教育程度均是大學本科及以上最多(71人，占43.29%；62人，占37.80%)。家庭平均月收入以5 000～10 000居多(72人，占44.17%)。

2.2早產兒MDI和PDI的變化規律

早產兒12月齡的MDI高于6月齡且差異具有統計學意義(P<0.05)，發育水平較高(MDI>115)的早產兒也明顯增多。早產兒24月齡的PDI高于6月齡和12月齡且差別具有統計學意義(P<0.05)，發育水平較高(PDI>115)的早產兒也持續增多。具體情況見表1和表2。

表1早產兒MDI和PDI的變化情況[χ±SD,n(%)]

Table 1 Changes of MDI and PDI in premature infants[χ±SD,n(%)]

月齡人數(n)MDI 發育水平 <8585～115>115MDI 6165103．11±12．429(5．45)136(82．42)20(12．12) 12165106．70±16．2716(9．70)99(60．00)50(30．30) 24165105．32±18．3616(9．70)99(60．00)50(30．30)PDI 6165100．08±13．1712(7．27)133(80．61)20(12．12) 12165101．19±15．2616(9．70)120(72．73)29(17．57) 24165105．53±16．8413(7．88)101(61．21)51(30．91)

表2早產兒MDI和PDI不同月齡的兩兩LSD檢驗

Table 2 LSD tests of MDI and PDI at different months of age in preterm infants

月齡 MDI PDI 均值差P值均值差P值6與12-3．59<0．01-1．110．4212與24 1．380．29-4．34<0．016與24-2．210．09-5．45<0．01

2.3多水平模型擬合智力原始分的發展軌跡

165名早產兒矯正胎齡6、12、24月齡智力原始分的均值分別為72.71、105.02、147.55。

2.3.1建立第一層回歸模型

模型一。

早產兒智力原始分隨月齡增加呈曲線上升趨勢，因此以智力原始分為因變量建立二次模型，經似然比檢驗后發現只有截距隨機。擬合的回歸方程為：

“裂縫”夫妻中有很多都是這樣的情況：妻子早年跟隨丈夫吃過很多苦頭，到晚年丈夫仍沒有任何回報的表示，讓妻子繼續為自己忙上忙下，因此，妻子對丈夫的不滿有點外力就會爆發。所以，男士要對糟糠之妻常懷感恩之心，時不時地在生日時買點禮物，在家庭聚餐時當眾表達感謝之情等。雙方不要都暴躁，這樣的局面不好控制。

Yij=(72.71 + uoj)+ 6.00tij- 0.10 tij2+ eij

其中因變量Yij表示第j個早產兒第i次測量的智力原始分，自變量tij為編碼后的矯正月齡。該模型結果表明，早產兒智力原始分的初始平均值(即矯正6月齡時)為72.71，初始增長速度為6.00，此后增長速度每月減少0.10。u0j代表第j個早產兒6月齡的智力原始分與初始平均值的差異，代表截距的個體間差異。uoj方差為3.58且具有統計學意義，說明早產兒6月齡時的智力原始分存在個體間差異，即不同早產兒智力原始分的初始值不同；而智力原始分的增長速度為固定值6.00，未發現個體間差異，說明所有早產兒的智力原始分的增長速度相同。

2.3.2建立第二層回歸模型

模型二。

以模型一中的隨機截距為因變量，以早產兒的性別、出生胎齡、出生體重為自變量建立第二層回歸模型。模型二結果顯示，出生體重<1 500g的早產兒矯正6月齡的智力原始分比正常出生體重(≥2 500g)的早產兒低3.41，且差別具有統計學意義(P<0.05)。未發現早產兒的性別和出生胎齡對6月齡智力原始分的影響(P>0.05)。具體情況見表3。

表3智力發育的多水平模型結果

Table 3 Multilevel model results of mental development

模型 固定效應 隨機效應 變量系數P殘差系數95%CI模型一月齡6．00<0．01u0j3．58(3．00～4．28)月齡二次方-0．10<0．01eij4．77(4．42～5．15)常數72．71<0．01模型二月齡6．00<0．01u0j3．49(2．91～4．19)月齡二次方-0．10<0．01eij4．77(4．42～5．15)性別-0．550．44出生胎齡-1．300．13出生體重(g) 1500～2499-0．930．28 <1500-3．410．03常數74．68<0．01

2.4多水平模型擬合運動原始分的發展軌跡

165名早產兒矯正胎齡6、12、24月齡運動原始分的均值分別為27.78、46.09、62.99。

2.4.1建立第一層回歸模型

模型一。

早產兒運動原始分也隨月齡增加呈曲線上升趨勢，因此以運動原始分為因變量建立二次模型，經似然比檢驗后發現截距和斜率都隨機。擬合的回歸方程為：

Yij=(27.78 + uoj)+(3.60 + u1j)tij- 0.09 tij2+ eij

該模型結果表明，矯正6月齡時早產兒運動原始分的平均值為27.78，初始增長速度為每月3.60，此后增長速度每月減少0.09。u0j方差為1.61且具有統計學意義，說明早產兒6月齡的運動原始分存在個體間差異，即不同早產兒運動原始分的初始值不同。u1j代表第j個早產兒智力原始分的變化率與平均變化率的差異，代表斜率的個體間差異。u1j方差為0.13且具有統計學意義，說明早產兒運動原始分的增長速度也存在個體間差異，不同早產兒運動原始分的增長速度也不同。

2.4.2建立第二層回歸模型

模型二。

分別以模型一中的隨機截距和隨機斜率為因變量，以早產兒的性別、出生胎齡、出生體重為自變量建立第二層回歸模型。模型二結果顯示，出生體重<1 500g的早產兒運動原始分的初始值比正常出生體重(≥2 500g)的早產兒低0.59，而且每月的增長速度也低0.06，但是差別沒有統計學意義(P>0.05)。也未發現早產兒的性別和出生胎齡對運動原始分的初始值和增長速度的影響(P>0.05)。具體情況見表4。

表4運動發育的多水平參數估計

Table 4 Multilevel parameter evaluation of psychomotor development

模型 固定效應 隨機效應 變量系數P殘差系數95%CI模型一月齡3．60<0．01u0j1．61(1．28～2．02)月齡二次方-0．09<0．01u1j0．13(0．10～0．17)常數27．78<0．01eij2．38(2．17～2．62)模型二月齡3．59<0．01u0j1．59(1．26～2．01)月齡二次方-0．09<0．01u1j0．12(0．09～0．17)性別-0．190．65eij2．38(2．17～2．62)出生胎齡-0．390．43出生體重(g) 1500～2499-0．280．57 <1500-0．590．51性別×月齡0．030．41出生胎齡×月齡-0．020．67出生體重×月齡1500～2499g0．010．78<1500g-0．060．45常數28．34<0．01

3討論

3.1家庭干預能夠促進早產兒的神經心理發育

本研究中從6月齡到24月齡，早產兒MDI和PDI的均值整體呈上升趨勢，各月齡的MDI和PDI均值都在100以上。然而，張梅等[3]的研究對100例早產兒進行隨訪并測量其矯正年齡1歲時的神經發育水平，結果是這些早產兒MDI和PDI的均值為77。其原因可能是本研究對早產兒進行了綜合干預，包括定期、連續的家庭發育促進、喂養指導等，提示家庭干預能夠促進早產兒的神經心理發育。國內外的相關研究也顯示家庭干預能促進早產兒的智力發育和低出生體重早產兒的運動發育[4]，對于早產兒的智力和運動發育有積極作用[5]，與本研究結果基本一致。

3.2早產兒神經心理發育的變化特點

智力發育的多水平模型結果發現，不同早產兒6月齡的智力原始分不同，但所有早產兒智力原始分的增長速度相同。這也導致在6月齡智力發育就落后的早產兒，到24月齡時智力發育依然落后。結果提示單純家庭干預不足以改善早產兒的發育狀況，尤其是已經出現發育遲緩的早產兒。因此，家庭干預只是對機構干預的輔助和補充，其需要專業機構針對發育遲緩領域進行系統化康復訓練。

運動發育的多水平模型結果發現，不同早產兒6月齡的運動原始分不同，運動原始分的增長速度也不同。通過家庭發育促進，有些早產兒的運動發育速度快，有些早產兒的運動發育速度慢。提示家庭干預對不同早產兒運動發育的作用不一樣，某種特征的早產兒對于干預可能更加敏感。但由于本研究樣本量較少，并未發現早產兒運動發育速度的影響因素，有待以后進一步研究。

3.3出生體重影響早產兒的智力發育

本研究發現出生體重<1 500g的早產兒智力發育落后于正常出生體重的早產兒，即出生體重會影響早產兒的智力發育。國內外的研究也發現低出生體重是兒童神經心理發育的危險因素。出生體重越低，兒童的認知得分越低[6-7]。出生體重是反映胎兒在宮內生長發育及營養狀況的一項重要指標。胎兒在宮內遭受的不良因素會影響神經細胞的增殖和分化，進而影響神經系統發育[8]。因此不同出生體重的早產兒出生時的神經系統發育存在差異，導致其智力發育初始水平的差異。建議加強孕期營養指導及危險因素識別，減少低出生體重兒的發生；同時加強對極低出生體重早產兒的關注，早期發現神經心理發育可疑或異常兒并及時診斷治療。

3.4本研究的局限性和創新性

本次研究為隨訪研究，但實際工作中隨訪難度較大，家長依從性不高，因此失訪率較高，存在失訪偏倚。此外，基于倫理考慮，本研究沒有設立不進行干預的對照組，因此不能分析自然狀態下早產兒神經發育的變化規律，也不能比較干預組和對照組的差別。不過目前我國各地相繼建立了高危兒管理制度，經過家庭干預的早產兒將越來越多，所以對于干預狀態下的早產兒神經心理發育的變化規律研究也有其意義。本研究采用多水平模型來分析縱向數據，與傳統的分析方法相比，它可以很好地處理縱向數據中存在一些問題，如個體內相關、變異來源多、數據不平衡等問題。國內外利用多水平模型分析早產兒神經心理發育的研究很少，因此本研究具有一定的創新性。

綜上所述，家庭干預下的早產兒的神經心理發育有一定的變化規律，應加強對變化規律的研究，并在實際工作中根據這些規律制定針對早產兒的合理干預方法。

[1]Platt M J.Outcomes in preterm infants[J].Public Health,2014,128(5):399-403.

[2]任寧,梁政波,夏瑋,等.貝利嬰幼兒發展量表的臨床應用進展[J].護理學雜志,2017,32(15):99-102.

[3]張梅,錢紅艷,匡曉妮,等.早產兒矯正年齡1歲時神經發育特征分析[J].中國當代兒科雜志,2017,19(2):147-151.

[4]熊家玲,劉宇,喻琴.早期綜合干預對早產兒生長發育的影響[J].中國婦幼健康研究,2016,27(9):1035-1037.

[5]Spittle A, Orton J, Anderson P J,etal.Early developmental intervention programmes provided post hospital discharge to prevent motor and cognitive impairment in preterm infants[J/CD].Cochrane Database Syst Rev,2015,(11):CD005495.

[6]劉秀梅,初清.晚期早產兒神經發育預后及影響因素分析[J].中國新生兒科雜志,2012,27(4):233-236.

[7]Tofail F, Hamadani J D, Ahmed A Z,etal.The mental development and behavior of low-birth-weight Bangladeshi infants from an urban low-income community[J].Eur J Clin Nutr,2012,66(2):237-243.

[8]Ruiz Jdel C, Quackenboss J J, Tulve N S.Contributions of a child’s built, natural, and social environments to their general cognitive ability:a systematic scoping review[J].PLoS One,2016,11(2):e0147741.