影響早產兒貧血的相關因素分析

郝素芳，丁瑛雪，楊麗君，崔 紅

(北京友誼醫院兒科，北京 100050)

隨著現代醫療水平的不斷發展，早產兒的存活率不斷上升，伴隨而來的是多種并發癥的出現，而貧血是最常見的并發癥之一，也是影響早產兒生長發育及遠期生存質量的重要因素，因此早產兒貧血的防治一直是早產兒管理中的重要課題。新生兒生后血紅蛋白(Hb)波動在146～225g/L，足月兒正常血容量為80～90mL/kg，而早產兒為90～100mL/kg[1]。生后前幾周因逐漸適應宮外含氧豐富的環境，所有新生兒都會經歷血紅蛋白下降的過程，與足月兒相比，早產兒尤其是對于極低出生體重兒而言，貧血出現時間越早，程度更重[2]。在我國，有文獻報道貧血在住院早產兒中的發生率為38.1%～41.2%[3-4]。早產兒貧血原因復雜，一些生理因素如早產兒紅細胞壽命短、促紅細胞生成素生成低下、鐵儲備不足及其他營養物質缺乏等與貧血密切相關，另外一些如感染、出血、營養攝入不足、醫源性采血及嚴重心肺疾患等病理性因素也參與其中。本研究通過對胎齡、體重、性別、出生時血紅蛋白、2周內醫源性采血量/體重、住院天數、孕母是否貧血、是否使用呼吸機及使用呼吸機的時間等多因素進行分析，了解影響早產兒貧血的主要因素，希望得出除胎齡、體重、性別等臨床不可控因素以外各項因素對貧血的影響，從而對早產兒貧血的防治起到積極作用。

1對象與方法

1.1對象

選取于2014年1月至2015年10月生后24小時內收治到北京友誼醫院新生兒病房的早產兒，總計230例。納入標準：胎齡小于37周。排除標準：產前及出生時失血病例；新生兒出血及溶血相關疾病；2周內自動出院及轉院病例。

1.2方法

1.2.1臨床資料采集

收集上述230例早產兒的性別、胎齡、出生體重、出生時血紅蛋白、貧血出現時間、住院期間最低血紅蛋白、呼吸機使用時間、2周內醫源性采血量/體重、住院天數及孕母產前血紅蛋白等資料。

1.2.2檢測方法

住院期間所有病例均經股靜脈取血，應用北京友誼醫院檢驗科ABX Pentra DF120血細胞分析儀進行血紅蛋白檢測。

1.2.3診斷標準

生后2周內靜脈Hb≤130g/L，或末梢血Hb≤145g/L，為早產兒貧血診斷標準[5]；而生后2周至1個月目前尚無統一標準，多數以Hb<110g/L為貧血診斷標準，1～3個月以Hb<90g/L為貧血診斷標準[6]。新生兒期貧血程度按我國1989年小兒血液會議制定的標準，輕度貧血Hb為120～144g/L，中度貧血Hb為90～120g/L，重度貧血Hb<90g/L。孕母貧血標準為Hb≤110g/L。

1.3統計學方法

應用SPSS 19.0統計軟件，符合正態分布和方差齊性的計量資料以均數±標準差(χ±S)表示，采用獨立樣本或配對樣本t檢驗；計數資料以百分比表示，進行卡方檢驗；偏態分布的計量資料用中位數(四分位數)表示，進行非參數秩和檢驗；用Logistic回歸及多元線性回歸進行多因素分析；相關性檢測用Pearson相關分析，以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1一般情況

本研究共納入230例，其中男137例，女93例。住院期間發生貧血有103例，貧血發生率為44.8%。在103例貧血病例中，貧血出現時間按四分位為第5天(25%分位及75%分位分別為3天及7天)，住院期間最低血紅蛋白平均為110.68±15.56g/L。

2.1.1胎齡情況

本研究中，胎齡最小28.29周，最大36.86周，平均胎齡34.53±1.84周。按不同胎齡分組，其中胎齡≤32周25例，～34周43例，～37周162例，三組貧血發生率分別是80.0%、62.8%和34.6%，胎齡越小貧血發生率越高；貧血病例中按胎齡分組，住院期間最低血紅蛋白水平隨著胎齡的增加逐步增高，經兩兩比較差異均有統計學意義(均P<0.05)，胎齡越小貧血越嚴重，見表1。

表1出生胎齡與住院期間貧血發生的關系[n(%)，χ±S]

Table 1 Relationship between gestational age and incidence of anemia[n(%)，χ±S]

組別總例數(n)貧血住院期間最低Hb(g/L)≤32周2520(80．0)98．75±17．94～34周4327(62．8)107．15±16．14～37周16256(34．6)116．64±10．99總計230103(44．8)χ2/Fχ2=25．014F=13．247P0．0000．000

注：～34周與≤32周比較，t=4.012，P<0.05；～37周與≤32周比較，t=1.469，P<0.05；～37周與～34周比較，t=3.106，P<0.05。

2.1.2出生體重情況

本研究中，出生體重最小1 150g，最大4 200g，平均體重2 220±542g，其中出生體重≤1 500g有23例，～2 000g有64例，>2 000g有143例，貧血發生率分別為73.9%、51.6%、37.1%，按不同出生體重分組，住院期間最低血紅蛋白隨出生體重升高而增加，出生體重越低，貧血發生率越高，貧血程度越重，見表2。

表2出生體重與住院期間貧血發生的關系[n(%)，χ±S]

Table 2 Relationship between birth weight and incidence of anemia during hospital stay[n(%)，χ±S]

組別總例數(n)貧血住院期間最低Hb(g/L)≤1500g2317(73．9)97．29±14．58～2000g6433(51．6)105．88±16．65>2000g14353(37．1)117．96±10．58總計230103(44．8)χ2/Fχ2=12．529F=18．293P0．0000．000

注：～2 000g與≤1 500g比較，t=3.537，P<0.05；>2 000g與≤1 500g比較，t=1.453，P<0.05；>2 000g與～2 000g比較，t=2.898，P<0.05。

2.1.3醫源性采血情況

記錄2周內累計醫源性采血量/體重，其中采血量最少為4.24mL/kg，最多為38.00mL/kg，平均采血量11.72±6.87mL/kg。按不同醫源性采血量/體重分組，采血量越多貧血發生率越高，住院期間最低血紅蛋白越低，見表3。利用散點圖分析2周內醫源性采血量/體重與住院期間最低血紅蛋白的關系得出：2周內醫源性采血量/體重與住院期間最低血紅蛋白呈負性關系(Pearson相關系數為：-0.603，P<0.05)，失血量越大，最低血紅蛋白越低，見圖1。

表3醫源性采血量/體重與住院期間貧血發生的關系[n(%)，χ±S]

Table 3 Relationship between iatrogenic blood collection volume/body weight and anemia incidence during hospital stay[n(%)，χ±S]

組別總例數(n)貧血住院期間最低Hb(g/L)≤7．5mL/kg7220(27．8)121．00±10．87～15mL/kg10840(37．0)114．40±10．62>15mL/kg5043(86．0)102．42±17．22總計230103(44．8)χ2/Fχ2=45．391F=14．718P0．0000．000

注：～15mL/kg與≤7.5mL/kg比較，t=2.430，P<0.05；>15mL/kg與≤7.5mL/kg比較，t=2.679，P<0.05；>15mL/kg與～15mL/kg比較，t=1.679，P<0.05。

圖1 2周內醫源性采血量/體重與住院期間最低Hb的關系

Fig.1 Relationship between iatrogenic blood collection volume in 2 weeks/body weight and minimum hemoglobin during hospital stay

2.1.4出生時血紅蛋白情況

本資料中，出生時血紅蛋白最低110g/L，最高229g/L，平均血紅蛋白為171.37±17.91g/L。通過出生時血紅蛋白與住院期間最低血紅蛋白的關系可以看出，出生時血紅蛋白與住院期間最低血紅蛋白呈正性關系(Pearson相關系數為：0.316，P<0.05)，出生時血紅蛋白越高，住院期間最低血紅蛋白越高，出生時血紅蛋白大于179g/L時貧血發生率最低，血紅蛋白在150～179g/L會出現輕度貧血，見圖2。

2.1.5住院天數情況

本資料中，住院時間最短3天，最長82天，平均住院時間中位數為9.5天(四分位中25%分位及75%分位分別為7天和15天)。利用散點圖分析住院天數與住院期間最低血紅蛋白的關系得出：住院天數與住院期間最低血紅蛋白呈負性關系(Pearson相關系數為：-0.484，P<0.05)，住院時間越長，最低血紅蛋白越低，住院天數超過10天出現貧血，住院天數在10～21天可出現輕度貧血，住院天數超過21天則出現中重度貧血，見圖3。

2.1.6機械通氣情況

在所有病例中，使用呼吸機者81例，未使用者149例。在使用呼吸機者中，最長使用時間為1 469小時，最短使用時間為9小時，平均使用時間為中位數為71小時(四分位中25%分位及75%分位分別為41小時及121.75小時)。使用呼吸機者貧血發生率升高，貧血程度加重，見表4。呼吸機使用時間與住院期間最低血紅蛋白呈負性關系(Pearson相關系數為：-0.364，P<0.05)，見圖4。

圖2出生時血紅蛋白與住院期間最低血紅蛋白的關系

Fig.2 Relationship between hemoglobin at birth and minimum hemoglobin during hospital stay

圖3住院天數與住院期間最低Hb的關系

Fig.3 Relationship between hospitalization days and the minimum hemoglobin during hospital stay

2.1.7孕母產前貧血情況

在本資料中，孕母產前患有貧血48例，占總數的20.9%(48/230)。產前孕母貧血與早產兒出生時血紅蛋白含量及住院期間貧血的發生均無明顯相關(P>0.05)，見表5。

2.2影響早產兒貧血的單因素分析

貧血組胎齡、出生體重、出生時血紅蛋白明顯低于非貧血組，而住院天數、2周內醫源性采血量/體重、呼吸機使用時間較非貧血組明顯增多，而性別及孕母產前是否貧血對早產兒貧血影響意義不大，見表6。

表4機械通氣與住院期間貧血發生率及最低Hb的關系[n(%)，χ±S]

Table 4 Relationship between ventilator days and incidence of anemia and minimum hemoglobin during hospital stay[n(%)，χ±S]

組別總例數(n)貧血最低住院期間Hb(g/L)使用呼吸機8158(71．6)104．41±16．34未使用呼吸機14945(30．2)118．76±9．85總計230103(44．8)χ2/tχ2=36．378t=5．152P0．000<0．001

圖4呼吸機使用時間與住院期間最低Hb的關系

Fig.4 Relationship between ventilator days and the minimum hemoglobin during hospital stay

表5孕母貧血與早產兒住院期間貧血發生的關系[n(%)，χ±S]

Table 5 Relationship between maternal anemia during pregnancy and incidence of preterm infant anemia during hospital stay[n(%)，χ±S]

組別例數(n)貧血早產兒出生時Hb(g/L)孕母貧血4817(35．4)169．90±17．30孕母非貧血18286(47．2)171．76±18．08總計230103(44．8)χ2/tχ2=2．152t=1．077P0．1420．312

表6影響早產兒貧血的相關因素分析

Table 6 Analysis of factors associated with anemia in preterm infants

影響因素貧血組(n=103)非貧血組(n=127)t(Z)/χ2P胎齡(周)33．77±2．1435．15±1．27-5．8150．000出生體重(g)2113±5592313±505-2．8230．000出生時Hb(g/L)163．34±17．45177．88±15．50-6．6850．0002周內醫源性采血量/體重(mL/kg)15．16±8．268．90±3．597．1550．000住院天數(天)13(8～23)8(6～11)5．2630．000呼吸機時間(小時)29(0～89)0(0～0)-6．6630．000性別 男68(66．0)69(54．3)3．2260．072 女35(34．0)58(45．7)孕母貧血 是17(16．5)31(24．4)2．1520．142 否86(83．5)96(75．6)

2.3影響早產兒貧血的Logistic回歸分析

將影響早產兒貧血的因素納入Logistic回歸影響因子中，以住院期間是否貧血為因變量，以胎齡、出生體重、出生時血紅蛋白、住院天數、2周內醫源性取血量/體重及是否使用呼吸機為自變量，采用條件向前的方法，建立Logistic回歸方程，分析貧血的危險因素，結果顯示2周內醫源性取血量/體重、使用呼吸機均為危險因素，而出生時血紅蛋白則是保護性因素，見表7。

2.4影響早產兒貧血程度及貧血時間的多元線性回歸分析

在103例貧血病例中，以住院期間最低血紅蛋白值及貧血出現時間為因變量，胎齡、出生體重、出生時血紅蛋白、住院天數、2周內醫源性采血量/體重及機械通氣時間為自變量，通過多元線性回歸分析得出：出生時血紅蛋白及2周內醫源性采血量/體重為最低血紅蛋白的影響因素，出生時血紅蛋白及呼吸機使用時間是貧血出現時間的影響因素，見表8、表9。

表7影響早產兒貧血的Logistic多因素分析

Table 7 Multiple factor Logistic analysis of factors associated with anemia in preterm infants

影響因素回歸系數ORP出生時Hb-0．080 0．9230．0002周內醫源性采血量/體重0．3691．4460．000使用呼吸機1．4983．0840．002

表8貧血早產兒住院期間最低Hb影響因素的多元線性回歸分析

Table 8 Multiple linear regression analysis of factors of minimum hemoglobin of anemia preterm infants during hospital stay

影響因素回歸系數tP出生時Hb0．1552．3420．0212周內醫源性采血量/體重-0．990-7．0420．000

表9早產兒貧血出現時間影響因素的多元線性回歸分析

Table 9 Multiple linear regression analysis of factors of occurrence time of anemia in preterm infants

影響因素回歸系數TP出生時Hb0．0847．1020．000呼吸機使用時間-0．003 -2．628 0．010

3討論

貧血是早產兒最常見的并發癥之一，引起早產兒貧血的原因很多，包括生理因素及病理因素等眾多因素的共同影響。本研究中貧血發生率為44.8%，略高于有關國內文獻報道[3-4]。本研究顯示胎齡、出生體重、出生時血紅蛋白、住院天數、2周內醫源性采血量/體重及機械通氣是造成早產兒貧血的因素，也是影響早產兒貧血程度的主要原因，而出生時血紅蛋白則是貧血發生的保護因素，它也是影響貧血發生時間和嚴重程度的因素。

3.1胎齡和出生體重對貧血的影響

本研究中貧血組胎齡和出生體重明顯低于非貧血組，提示胎齡和出生體重是發生貧血的主要影響因素，通過不同胎齡組及出生體重組住院期間貧血發生率及最低血紅蛋白比較，胎齡越小，出生體重越小，貧血發生率越高，程度越重。胎齡和出生體重對貧血的影響屬于生理性因素。胎齡小，紅細胞相對壽命短，破壞增多。另外早產兒促紅細胞生成素(EPO)生成低下，活性低，清除快；營養物質儲備不足，胎兒通過胎盤從母親處獲取鐵，其中以孕后期3個月獲得鐵最多，故早產兒鐵儲備不足[7]。其他如維生素E、葉酸、銅等物質均因早產儲備不足。出生體重越低的早產兒體重增長速度相對越快，血容量迅速增加，而骨髓造血功能仍舊低下，導致血液稀釋，加重貧血[8]。另外早產兒由于消化功能差加上喂養困難，容易造成營養物質攝入不足引起貧血。國外臨床研究顯示，蛋白質及營養物質的缺乏可加重新生兒貧血程度[9]。臨床中應加強造血物質及營養素的補充，及早開奶，對于體質較差的患兒可選擇營養補充劑給予支持。

3.2出生時血紅蛋白對貧血的影響

出生時血紅蛋白值是早產兒貧血的主要影響因素。在本研究中，貧血組出生時血紅蛋白明顯低于非貧血組。出生時血紅蛋白是貧血發生的保護因素，另外它也是影響住院期間最低血紅蛋白及貧血發生時間的因素。國內有研究表明出生時血紅蛋白是發生重度貧血的保護因素[10-11]，另有研究將早產兒貧血分為早期和晚期，分析影響早產兒貧血發生早晚的因素顯示出生時血紅蛋白與貧血發生早晚密切相關[12]。通過延遲臍帶結扎或擠勒臍帶可以提高出生時的血紅蛋白。國外有學者研究分析表明，延遲結扎臍帶可以提高新生兒血紅蛋白水平，胎兒娩出30s后結扎臍帶可以顯著增加生后24小時內循環血容量，減少輸血次數及顱內出血的發生率，并未增加黃疸及紅細胞增多癥的發生率[13-14]。從靠近胎兒端約20cm處連續擠勒臍帶2～3次可以增加新生兒出生時血紅蛋白，并且減少腦室內出血風險。因此，延遲臍帶結扎或通過擠勒臍帶適當增加出生時血紅蛋白可以作為預防早產兒貧血的方法之一。

3.3醫源性采血對貧血的影響

醫源性采血是引起早產兒貧血的病理性因素中最重要的因素。早產兒胎齡小，體重輕，往往病情危重，因病情需要需多次采血。本研究中隨著2周內累計醫源性采血量/體重增加貧血發生率升高，貧血嚴重程度增加，貧血組采血量明顯大于非貧血組。通過單因素的線性方程得出2周內累計醫源性采血量達到10.0mL/kg則出現貧血，采血量在>10.0～16.0mL/kg僅出現輕度貧血，采血量>16.0～33.8mL/kg則出現中度貧血。采血量>33.8mL/kg則會出現重度貧血。

在Logistic回歸分析中，2周內醫源性累計采血量/體重是發生貧血的獨立危險因素，采血量每kg體重增加1mL，貧血發生危險增加近1.5倍，并且2周內醫源性采血量/體重是影響最低血紅蛋白的因素。臨床上應采取積極措施減少醫源性采血量，從而降低貧血發生。國外有學者認為醫源性采血多主要是由于血液實驗室條件所引起，可以通過微量采樣、積極改善采血設備及化驗儀器、生后即刻留取臍帶血、精確記錄采血量、盡可能減少血液浪費、使用床旁化驗儀器等手段減少醫源性失血[15]。

3.4呼吸機使用及住院天數對貧血的影響

本研究顯示，呼吸機使用及住院天數延長使貧血發生率更高，程度更重。貧血組使用呼吸機時間及住院時間明顯較非貧血組使用時間延長。使用呼吸機對于未使用呼吸機組而言發生貧血的危險成3倍增長，呼吸機使用時間還是貧血發生時間的影響因素。住院時間長，使用呼吸機時間長，均提示患兒多是危重早產兒，大多胎齡小，出生體重低并且合并呼吸道感染及呼吸窘迫綜合征等，病情危重，骨髓造血抑制，需反復抽血化驗。另外，機械通氣過程中血氧飽和度保持較高水平，更加抑制了促紅細胞生成素的生成，從而導致貧血。國內有研究指出，使用機械通氣的早產兒可能會合并呼吸機相關性肺炎，需要使用一系列抗生素治療，引發患兒骨髓造血功能受到一定的抑制，加重了早產兒貧血的情況[16]。

3.5孕母貧血對早產兒貧血的影響

國外有學者報道孕母貧血是最易導致早產兒貧血的原因之一[17]。嚴重貧血孕婦通常伴有明顯的鐵代謝紊亂，胎兒體內鐵的穩定主要依靠孕婦以鐵蛋白的形式通過胎盤轉運[12]。孕婦貧血能夠抑制新生兒鐵的攝取，加重貧血。另有研究發現，母親貧血能夠使新生兒體內血清鐵及維生素B12水平降低[18]，從而引發早產兒貧血。本研究中孕母貧血與早產兒貧血無明顯關聯，考慮本研究是單一中心的回顧性研究，樣本量較少，并且樣本中孕母多是本院產科患者，來源單一，貧血程度都較輕，后續仍需進一步大樣本量的研究。

綜上所述，早產兒貧血影響因素較多，除胎齡、出生體重這些臨床不可控的因素外，適當提高出生時血紅蛋白、減少生后2周內醫源性采血量/體重是降低早產兒貧血發生并減輕貧血程度的重要因素。機械通氣和住院天數也是早產兒貧血的重要影響因素，減少不必要的呼吸機使用，盡量縮短住院時間可減少貧血發生。

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