PBL在醫學教育中的應用進展及啟示

周波+袁海虹

[摘要] 基于問題的學習（problem-based learning，PBL）是目前國際上廣為關注的一種醫學教育模式。但目前該模式在國內的應用中還存在著種種問題。本文對近年來國內外PBL的實施進展情況進行梳理，從問題、教師和小組3個PBL核心內涵因素進行學術總結和回顧，為我國醫學教育中的PBL師資配備、學生學習觀念的轉變、教學資源的配置以及評價體系的建立等方面提供借鑒。

[關鍵詞] 基于問題的學習；醫學教育；教學改革；進展

[中圖分類號] G642 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2017）12（a）-0120-04

[Abstract] Problem-based learning （PBL） is a widely concerned medical education model in the world. However， there are many problems in the application of this model in China. This paper reviews the progress of PBL implementation at home and abroad in recent years， and summarizes the three core elements of PBL from the aspects of problems， teachers and groups. It can be used as reference for the PBL teachers， the change of students′ learning concept， the allocation of teaching resources and the establishment of evaluation system in medical education in China.

[Key words] Problem-based learning； Medical education； Education reform； Progress

基于問題的學習（problem-based learning，PBL）是一種基于案例的學習方法，強調以學生主動學習為主，教師進行引導、啟發的教育[1]。近五十年的實踐證明，PBL能激發學生學習的主動性，提高其獨立思考和分析問題的能力，培養其溝通交流及團隊協作能力[2]。PBL有效性研究發現，問題的質量、教師的引導和PBL小組的功能在激發學生學習方面起著核心作用[3]。如何改進這三個核心因素成為PBL教學研究的熱點。

1 問題：PBL核心

問題是學習的“觸發器”（trigger），是為了達到既定教學目標而精心設計的，應具有結構不良性、動態性和真實性。在醫學教育中，問題往往以臨床案例的形式呈現。

1.1 結構不良性

PBL的問題是結構不良的，此類問題因學生背景差異使其對問題的切入點不盡相同。為了促進學生將知識或技能遷移到真實工作環境中，歐美一些院校推行學生撰寫PBL案例。如美國印第安納波利斯大學醫學院為三、四年級醫學生推出了PBL案例撰寫選修課程[4]。英國帝國理工學院醫學院將11名二年級醫學生分成兩組，每組學生以臨床見習中的真實病例為素材撰寫PBL案例。PBL實施時，兩組互換撰寫的案例進行討論，并交換1名學生作為全程討論的觀察者。結果表明，通過學生撰寫的案例，有助于其更好地了解PBL過程，促進其創造力，增強其團隊工作和同行評估的技能[5]。

1.2 動態性

傳統PBL多采用紙質文本（paper-based cases）呈現案例，此種形式為單線程進展，不允許學生探索決策后果，即無論學生可能希望采取什么選擇，只能遵循一條路徑，這不利于培養醫學生的臨床邏輯思維。隨著虛擬現實技術的發展，虛擬患者（virtual patients，VPs）在現代醫學教育中得到了廣泛應用。VPs也是臨床案例，其優勢是可提供多種臨床判斷路徑，案例的展開是基于學生作出的決定[6]。學生對臨床資料進行分析、評價、整理后，提出臨床判斷，如果判斷符合疾病的客觀存在，診斷即為正確；如果判斷不符合客觀存在，也能啟發學生從錯誤中學習，并從即時反饋中獲益[7-8]。

英國倫敦大學圣喬治醫學院開發了在線互動式VPs，支持學習者在選項點做出決策，并繼續探索決策后的案例路徑。不同的路徑可以有不同的案例結局[9]。隨機對照研究顯示，基于網絡的VPs+PBL教學模式能提升學生學習的動力，提高醫學生臨床決策型問題的考試成績，培養醫學生的臨床思維和推理技能[10]。上海交通大學醫學院開展了“虛擬標準化病人+PBL”教學軟件的設計和教學平臺的構建，將VPs的預診信息、問診與查體、實驗室與輔助檢查以及觀察與治療4個階段與PBL有機結合在一起[11]。結果表明，該軟件和平臺有助于系統醫學意識的建立和臨床思維模式的形成。VPs與臨床決策密切相關[12]，VPs聯合PBL應用時，應考慮學生對臨床背景知識的掌握程度[13]。

1.3 真實性

傳統PBL模式下paper-based cases使學生脫離了“真實患者的生活和情緒的混亂”[14]，更多地聚集于疾病的臨床視角，忽視了其中蘊含的醫學倫理和人文社會因素。理想的解決辦法是在PBL中使用真正的患者[14]，但費用過高且不切實際。可行的替代方案是通過視頻（video）提高PBL病例的真實性[15]，以視覺和聽覺的形式呈現患者，捕獲患者的外觀、手勢、聲音和表情，即將患者呈現為“人”。

香港大學李嘉誠醫學院與清華大學和浙江大學合作，制作臨床背景下真實或模擬患者的視頻。向學生呈現的唯一資料是DVD形式的videos，并采用與paper-based cases完全相同的分幕發放方式。結果表明，師生優先選擇video-based cases形式。整個PBL的學習經驗更加人性化和現實化[16]。Video-based cases也被認為是兒科疾病PBL教學中的有益補充。因患兒不能有效描述病情，故更需要通過視頻展示其臨床表現[17]。日本千葉大學將模擬患者日常生活的視頻應用于PBL的研究中，結果顯示，學生更易了解真實患者，而且在臨床實踐中更易于實施心理社會層面的綜合治療[18]。endprint

但是，也有學生不喜歡paper-based cases[19-20]，認為videos會阻礙臨床推理[19]，破壞PBL的深層次批判性思維[21]。Lu等[22]建議在PBL實施早期引入video-based cases，有助于學生對基礎和臨床知識加深理解。PBL實施后期，學生已具備了足夠的理論知識，paper-based cases可用來進一步提高學生對臨床問題的識別和解決能力。

2 教師：知識構建的促進者

經典PBL以8～10人的小組形式開展，這大大增加了對教師的需求量。國外開展多項研究并探索擴大PBL教師范圍對學習效果的影響。除了具有專業背景的“專家型”教師，無任何專業背景的“非專家型”教師，甚至高年級的學生也被列入教師范圍內。

日本佐賀醫科大學Oda等[23]將教師分為4組：六年級醫學生教師、專科醫師、非專科醫師和基礎學科專家。結果顯示，與基礎學科專家相比，六年級醫學生教師和專科醫師對PBL教師評估有積極的影響。這項研究對PBL引入高年級學生作為教師提供了支持性依據。沙特費薩爾國王大學開展改良的無指導教師PBL[24]，教學過程中預先列出紙質或視頻提示線索指導PBL過程，不設教師。無指導教師PBL組的知識獲取與傳統PBL相比，差異無統計學意義。但該研究的樣本數較小（n = 31），尚需大規模隨機對照試驗的驗證。

3 PBL小組討論：解決問題的方式

PBL小組互動的主要影響因素包括：①教師因素，如教師的背景、協調能力等；②學生因素，如學生的PBL培訓、反思、良好的討論環境等；③問題特征[25]。

將交互式電子白板應用到小組互動環節中是目前PBL研究中的一個新趨勢[26-28]。交互式電子白板，簡稱交互白板（interactive whiteboard，IW），它融合了計算機技術、微電子技術與電子通信技術，成為用戶與計算機進行交互的智能平臺，可廣泛地應用在教學培訓、遠程教學等領域。香港大學牙醫學院Bridge等[26]發現將IW引入PBL小組討論中能將面對面討論和虛擬模式無縫整合，并支持全組人員參與問題的討論過程。Lu等[27-28]將傳統白板組與IW組進行比較，結果顯示，IW組參與者進行適應性決策的行為比傳統的白板組更早。這有利于小組內的共同理解及之后更有效地對患者進行管理[27]。他們還發現，IW組學生的合作話語類型更易產生有效的討論[28]。這些研究均顯示了IW在醫學教育中的優勢，并鼓勵開展更多的研究來探索使用IWB對大屏幕可視化和協作的影響。

4 啟示

目前我國醫學教育的PBL應用仍停留在小規模模仿的初級探索階段，在改革方式、改革力度、覆蓋面、操作模式和管理形式上千差萬別，實際效果也參差不齊[29]，還并未形成一種真正成熟的，適合我國客觀實際的教學模式。原因可能是中西方文化背景、思維方式、教育體制的巨大差異，加之師資、學生、教學資源、評價方式等諸多因素的限制，在PBL推行過程中面臨著許多難題。

4.1 師資力量

教師不足是國內PBL推行的最大障礙。PBL教師既要具備較高的專業知識、專業技能和豐富的醫學人文學科相關知識，還需具備較強的知識綜合能力和組織領導能力。這對絕大多數的高校教師是一個極大的挑戰。

啟示：①醫學院校可采取多種有效激勵手段，鼓勵教師積極參與PBL研討會、研習營、培訓班等。充分利用有利資源，培養更多優秀的PBL教師。②在學生積累一定PBL經驗后，利用高年級學生或無指導教師教學，也是一個可以摸索嘗試的方式。

4.2 學生學習觀念

PBL實施的關鍵在于提高學生的主觀能動性。國內多數學生習慣大班灌輸式學習，故強調其自學能力會使其無所適從。

啟示：①在第一學年開展文獻檢索和PBL學習技巧的預備課程，學生適應后的第二學年再實施PBL。②按學習成績和個性心理特征均衡分組，保證每組都具備組織能力強的學生來帶動整個小組的討論。③對不適應PBL或表現不太積極的學生，教師應不斷給予鼓勵。友好的討論氛圍能激發更多學生充分展示自我。

4.3 教學資源

案例是PBL成功的必備條件。目前國內使用的案例均為各院校自主編寫的案例，缺乏系統設計和規劃。學生自主學習需要充足的圖書館館藏、大量的文獻數據庫、專門的教室和教具等硬件設施。這需要學校大力的資金支持和投入。

啟示：①教師應在明確編寫原則、內容框架、教學目標等編寫要求的基礎上，結合臨床真實案例和學生的知識結構，編寫出適合學生的案例，并通過編寫團隊的審閱校訂和實施后的反饋不斷進行修改，形成階段性的案例終稿。②對于已有PBL經驗的院校，鼓勵學生撰寫案例，也是一種可試行的方式。③學校應加強配套設施建設，增加必要的實施設備、教學儀器、圖書資料、文獻檢索工具等以保障PBL順利進行。④利用日益發展的新媒體軟件，如微信[30]、QQ[31]等，有助于激發學生的學習興趣和學習資源的分享。

4.4 評價體系

PBL是一項集過程和結果于一體的教學模式。但現有考核方式只注重最終考試成績，忽略了對學習過程的監控。若仍以傳統知識導向的書面考試形式進行評價，學生會一邊進行PBL討論，一邊背考試復習題，似乎使PBL成為一種影響學生考試成績的負擔，成為一種形式上的虛設。設立與PBL相適應的評價體系是深入開展PBL需要解決的重要問題[32-35]。

啟示：目前，國內外一直缺乏有效而一致的PBL評價方法，故需根據國情摸索出適合國內的評價體系[36]。如，哈爾濱醫科大學建立了教師對學生的3方面評價內容，包括期末筆試占60%，PBL討論占20%，平時成績（包括小測、考勤、課堂提問等）占20%。PBL不特別重視學生判斷疾病診斷結果的正確與否，主要突出在討論中邏輯思維的過程是否嚴謹合理，注重的是分析問題和解決問題的能力[37-38]。endprint

5 結語

PBL為學生自主構建知識創立了情境條件，為教師和學生共同認知的發展提供了空間。領悟PBL教學法的本源與精神，科學把握PBL教學模式的核心內涵，構筑推行改革的適宜條件，是推進醫學教育PBL改革的關鍵。可以預見，在數字化、網絡化日益增長的形勢下，PBL與教育信息技術的融合將越來越明顯，需要進一步探索數字化PBL在醫學教育中的應用實踐。

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（收稿日期：2017-07-11 本文編輯：王 娟）endprint