某公立醫院跨省托管后醫療服務經濟學評價及滿意度分析

楊哲+張士華+任曉燕

[摘要] 基于跨省之間公立醫院托管的實施，從醫院成本、財政投入、業務收入、保險補償、經濟管理效益以及職工福利待遇等方面對托管前后的變化進行對比分析，并采用李克特5級評分量法對陜西省安康市白河縣中醫醫院的滿意度進行分析，為公立醫院改革提供政策建議。醫聯體建立后，醫院的業務收支結余有了大幅度改善，參保者的次均費用明顯高于自費患者，職工福利有了顯著改善。管理者在分配制度方面的滿意度最低，其次是人事制度；職工在工資福利待遇的滿意度最低，未來發展情況和工作環境的滿意度均較高；患者在醫護人員的服務態度方面，滿意度提高非常明顯。

[關鍵詞] 公立醫院；跨省托管；醫療服務經濟學評價；滿意度分析

[中圖分類號] R197 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2017）12（a）-0141-05

[Abstract] Compare and analyze the changes before and after the trusteeship from the aspects of hospital cost， financial input， business income， insurance compensation， economic management benefits， and employee benefits. And the satisfaction of Baihe County Hospital of Traditional Chinese Medicine in Shaanxi Province was analyzed by Likert scale score， in order to provide policy suggestions for the public hospital. It is observed that the balance of business is income and the expenditure has been improved after trusteeship. The cost of insurance for the insured is higher than the self-funded patients， and the welfare of the staffs has been significantly improved. The lowest satisfaction of managers is the distribution system， the second is the personnel system. The lowest satisfaction of workers is the salary and welfare treatment， the satisfactions of future development and work environment are high. The service attitude of medical staff is significantly improved in patients′ satisfaction.

[Key words] Public Hospital； Trans-provincial trusteeship； Medical service economics evaluation； Satisfaction degree analysis

公立醫院是提供醫療服務的主體力量，是體現公益性、解決基本醫療、緩解人民群眾看病貴看病難的主要機構[1]。2009年新醫改方案明確提出“推進公立醫院改革是新醫改方案確定的五項重點改革內容之一”[2]，并指出“鼓勵城市三級醫院與縣級醫院采取合作、托管、組建醫聯體等多種方式，建立長期穩定的分工協作關系，提高縣級醫院的管理和服務水平”[3]。

醫院托管，是通過契約形式，受托方有條件地管理和經營委托方的資產，并實現資產的保值增值，從而使大型公立醫院優質的醫療資源向基層合理流動，快速提升中小型醫院的技術水平[4-7]。跨省之間公立醫院托管是公立醫院管理體制改革的一種特殊形式。2013年10月，陜西省安康市白河縣政府與湖北省十堰市人民醫院合作成立了“秦楚醫療聯合體”，對白河縣中醫醫院進行托管，探索分級診療和醫療資源的優化整合[8]。本文采取回顧性調查的方法，對白河縣中醫醫院托管前后的醫療服務經濟學評價和滿意度進行分析，為公立醫院改革提供更加科學合理的管理和運行機制。

1 托管前后醫療服務經濟學評價

1.1 財政投入情況

財政補助是政府對公立醫院承擔社會責任的一種物質補償[9-11]。目前我國對公立醫院的財政補助主要為定額補助與定項補助，補助內容主要包括離退休人員經費、基本建設、設備購置、重點學科發展和政策性補貼等。2013年10月白河縣中醫醫院正式啟動醫聯體項目，其財政補助收入與2010年和2011年基本持平，但比2012年降低了60.00%。從2014年開始財政補助和總收入進入穩定階段，2014年相比2013年財政補助增加了25.62%，總收入也明顯增加。其中2015年的財政補助突破了500萬元，總收入也突破了2000萬元。見表1。

1.2 業務收支情況

1.2.1 醫療費用收支情況 醫療收入總額呈持續上升趨勢，尤其在2013年醫聯體建立以后，醫療服務收入有了大幅度上升，這與十堰市人民醫院帶來的新技術、新項目有很大關系。2014年開始，門診收入占比有明顯上升，說明十堰市人民醫院40名專家的引入及新門診設立都對醫療收入的增長起了至關重要的作用。見表2。

1.2.2 藥品收支情況 醫院醫聯體建立前后除2010年外，其他年份的藥品收入占比并沒有發生明顯的波動，門診藥品收入占比基本維持在55.00%左右，住院藥品收入占比基本維持在45.00%左右。但醫聯體建立以后，門診收入小幅增長，其中藥品收入也小幅增長，而住院收入大幅增長，其中藥品收入也大幅增長，說明醫聯體建立后住院患者大幅增加，這對醫院以后的發展是一個良好的開始。見表3。endprint

1.3 醫院收支結余情況

在2013年醫聯體建立前，每年的收支基本持平，結余變化不大；2013年醫聯體建立，收支結余變化最大，之后收支結余逐漸提高，至2015年終于回歸正值，凈收益達到了123.1萬元，但因缺少醫院醫聯體中利益分配及對十堰市人民醫院和派駐職工的利益分配信息，如品牌使用費的繳納情況等，無法推斷白河縣中醫醫院托管后的實際凈收益情況。見表4。

1.4 疾病費用與保險補償

1.4.1 不同支付類型住院患者就診人數情況 從就診人數分析發現，城鎮居民醫保患者和城鎮職工醫保患者的總就診人數，在2013年和2014年波動不大，但在2015年有大幅提升；而新農合的總就診人數在醫院被托管后，在2014年出現了一個大幅增長，雖然2015年有少幅下降，但波動不大。從總就診人數可以看出，隨著十堰市人民醫院專家效應的影響，就診人數開始逐年上升，自費患者就診人數出現大幅增長趨勢。總體而言，從就診人數分析，新農合患者>城鎮居民醫保患者>城鎮職工醫保患者>自費患者。見表5。

1.4.2 不同支付類型住院患者次均費用情況 整體而言，醫院在建立醫聯體后，所有支付方式的次均費用均有所提高，城鎮居民醫保和城鎮職工醫保的費用結構基本類似，2014年增幅較大，雖然2015年有所降低，但波動不大。與自費患者相比，不同年份次均費用差額比自費患者費用高1000～2000元不等，自費患者的波動幅度明顯沒有醫保患者大。不同年份比較發現，醫聯體建立前，醫保患者的次均費用基本控制在3000元以內，自費患者控制在2000元以內，醫聯體建立后，受醫療服務價格調整及專家效應的影響，醫保患者和自費患者的次均費用均有了明顯提高。見表6。

1.4.3 住院患者醫保實際補償比分析 通過對住院患者醫保實際補償比計算發現，2013年上半年為75.42%，2013年下半年為76.36%，2014年上半年為75.08%，2014年下半年為74.43%，2015年上半年為75.56%。醫保實際補償比除2014年下半年低于75.00%外，其他年份都控制在75.00%左右，基本符合陜西省基本醫療保險規定的二級醫療機構75.00%的報銷比例。醫院托管后，隨著次均費用的提高，醫保實際補償比出現了先降后升的趨勢，2014年7月以后，補償比出現了明顯下降，在2015年又有所回升，回升至75.00%以上。原因可能是因為十堰市人民醫院的專家坐診，使在醫療檢查及藥品方面可能涉及很多非醫保目錄內的項目和藥品，從而增加了患者的自付費用。

1.5 管理效益指標情況

本研究根據醫院發展能力指標體系和經營成本評價指標體系，選擇了部分指標分析白河縣中醫醫院的管理情況。分析發現，醫院的資產負債率2013年后波動不大，平均負債率維持在45.00%左右。從經營成本指標分析發現，醫院的管理成本有所節制，人員經費支出一般占總支出的1/3，但醫聯體建立后，管理費用占總費用比率明顯升高，說明醫聯體建立后白河縣中醫醫院開始重視管理，投入近1/10的資金用于管理使得醫院環境改善較明顯。見表7。

1.6 職工工資和福利待遇

2013年10月醫院建立醫聯體以來，醫院在人才引進、專家坐診及服務價格調整多重影響下，醫院職工福利待遇也有了明顯提高。2014年較2013年人均績效額增長了63.40%，月績效額增長了600多元。通過對白河縣中醫醫院10多名職工的隨機調研發現，在福利待遇方面，醫聯體建立后白河縣中醫醫院職工的滿意度明顯高于托管前。進一步走訪發現，很多醫院聘用人員希望繼續增加職工的福利待遇，與有編制人員的福利待遇看齊，例如增加夜班值班費用等。見表8。

2 滿意度分析

本研究采用典型的李克特5級評分量法，即將每一陳述利用“非常滿意”“比較滿意”“一般”“比較不滿意”和“非常不滿意”5種回答，分別記為5、4、3、2、1分，測量被調查者對醫聯體的態度[12-14]。具體計算方法：被調查者滿意度得分均值=所有被調查者某維度相關條目的得分之和/（調查人數×該維度相關條目數）；被調查者滿意度=所有被調查者某維度相關條目的得分之和/（調查人數×該維度相關條目數×5）×100%。

2.1 管理者滿意度情況

為了解醫院管理層對醫聯體建立的滿意度，特制訂醫院管理者滿意度調查問卷，針對醫院中層管理者進行調查，主要包括臨床室科主任、護士長，職能科室負責人等。參與調查的管理者合計9人，收回問卷9份，有效問卷9份，有效率為100%。

結果顯示，所有維度得分均數都在3～4分之間，即“一般”和“比較滿意”之間。方差分析結果顯示，4個一級指標滿意度差異有統計學意義（F=3.336，P=0.024），其中，分配制度滿意度最低，人事制度次之，白河縣中醫醫院與十堰市人民醫院協作的滿意度最高。綜合4個一級指標的結果，白河縣中醫醫院在實行醫聯體的同時要更加注重醫院的分配制度和人事制度的建設。見表9。

2.2 職工滿意度情況

共調查白河縣中醫醫院職工33名，包括十堰市人民醫院派駐員工、白河縣中醫醫院原有員工以及醫聯體成立后白河縣中醫醫院新招聘的員工在內的醫生、護士、行政后勤人員等。結果顯示，所有維度得分均數都在3～5之間，即“一般”和“非常滿意”之間。方差分析結果顯示，3個一級指標滿意度得分均值比較差異有統計學意義（F=26.037，P=0.000），其中工資福利待遇滿意度最低，未來發展情況和工作環境滿意度均較高。說明醫聯體建立以后，醫院的工作氛圍比較好，職工對自己未來發展的前景比較滿意。見表10。

2.3 醫院患者滿意度分析

共調查患者68例，包括門診患者和住院患者兩部分。結果顯示，所有維度得分均數都在3～5之間，即“一般”和“非常滿意”之間。方差分析結果顯示，5個一級指標滿意度得分均值比較差異有統計學意義（F=24.883，P=0.000），其中，醫療費用滿意度最低，醫護人員服務態度滿意度最高。說明醫聯體建立以后，工作人員積極性比較高，能夠保持良好的態度和耐心對待患者。見表11。endprint