帕金森病抑郁與運動障礙的相關性分析

王雪梅+馮濤+陳慧敏

[摘要] 目的 探討帕金森?。≒D）的抑郁癥狀是否與運動障礙具有相關性。 方法 采用回顧性病例對照研究，選取2008年4月～2015年8月在北京天壇醫院神經內科門診就診的原發性PD患者800例，應用流行病調查中心抑郁量表（CES-D）評估所有患者的抑郁癥狀并分為抑郁組和非抑郁組。分別用一般情況調查表、統一帕金森病評定量表（UPDRS）、Hohen-Yahr分級和簡易精神狀態量表（MMSE）等對兩組患者進行比較。應用Spearman分析帕金森病抑郁與運動障礙的相關性。應用Logistic回歸分析探索PD抑郁的危險因素。 結果 800例受試的PD患者中有362例患者出現了抑郁癥狀，占45.3%。抑郁組中Hoehn-Yahr分級大于2.5級的PD患者的比例高于非抑郁組，且抑郁組中UPDRSⅢ總分及其中震顫項目評分、強直項目評分、少動項目評分和步態姿勢異常項目評分均高于非抑郁組患者（P < 0.01）。PD患者CES-D評分與UPDRS運動分量表評分呈正相關（r=0.405，P < 0.01）。Logistic回歸分析提示，女性、UPDRSⅠ/Ⅱ分值高、步態姿勢異常、運動障礙進展較快是PD抑郁的獨立危險因素（P < 0.05）。 結論 抑郁是PD常見的非運動癥狀，PD抑郁的程度與患者運動障礙的程度相關。

[關鍵詞] 帕金森??；抑郁量表；抑郁；運動障礙

[中圖分類號] R741 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2017）12（b）-0004-05

[Abstract] Objective To investigate the correlation between depression and motor dysfunction in patients with Parkinson′s disease （PD）. Methods A retrospective case-control study was adopted in this study. 800 PD patients in neurology clinic were enrolled in Beijing Tiantan Hospital from April 2008 to August 2015. All patients were assessed with Center for Epidemiologic Studies Depression Scale （CES-D） and divided into the depression group and the non-depression group. The two groups were compared with general data on demographics， unified Parkinson′s disease rating scale （UPDRS）， Hoehn-Yahr stage and mini-mental state examination （MMSE） scores respectively. The Spearman rank correlation coefficient was used to analyze the correlation between depression and motor dysfunction. Logistic regression was applied to explore risk factors of PD depression. Results 362 cases （45.3%） were identified as suffering from depression. In the depression group， the proportion of patients with Hoehn-Yahr stage greater than 2.5 was higher than that of the non-depression group （PD）. The UPDRS part Ⅲ scores， the UPDRS scores of rigidity items， tremor items and bradykinesia items of the depression group were significantly higher than those of the non-depression group （P < 0.01）. There was significant correlation between CES-D scores and UPDRS motor scores （r=0.405， P < 0.01）. Logistic regression analysis showed： female， higher score in UPDRS partⅠ/Ⅱ， gait and posture disturbance， faster progression of motor symptoms were risk factors of PD depression （P < 0.05）. Conclusion Depression is one of the common symptoms of PD and correlates with motor dysfunction.

[Key words] Parkinson′s disease； Depression scale； Depression； Motor dysfunction

帕金森?。≒arkinson′s disease，PD）的平均發病年齡是60歲，其發病率隨年齡的增長而增加。PD的病理特征是黑質多巴胺能神經元的退化、紋狀體多巴胺減少和神經元內路易小體的形成。臨床上呈緩慢進展性病程，除了具有靜止性震顫、肌強直、運動遲緩等典型的運動障礙表現外，有超過90%的PD患者存在非運動癥狀[1]。然而，非運動癥狀并未得到廣泛的認識，也未得到及時的治療。國外研究顯示，抑郁是PD患者的一項重要的神經精神癥狀，有超過45%的患者受到抑郁癥狀的困擾[2]。國內研究顯示，有53.2%的PD患者合并抑郁[3]，其對患者生活質量的影響不亞于運動障礙。目前對于PD合并抑郁的機制仍不十分清楚，明確PD合并抑郁的危險因素及與運動障礙的相關性，對于提高患者的生活質量以及評估疾病預后具有重要意義。本研究評測并比較PD抑郁組患者與PD非抑郁組患者在運動障礙和非運動障礙等方面的差異，對PD伴發抑郁的發生率及其與運動障礙的相關性進行分析和評估。endprint

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2008年4月～2015年8月在北京天壇醫院神經內科門診就診的原發性PD患者，共800例。納入標準：①PD診斷均符合英國帕金森病腦庫的臨床診斷標準[4]；②未接受過腦深部電極植入術治療；③患者簽署知情同意書。排除標準：①帕金森綜合征患者，②精神障礙者；③符合額顳葉癡呆、血管性癡呆、阿爾茨海默病等癡呆的診斷標準；④語言障礙不能完成檢查者；⑤嚴重心腦血管病者。其中男性PD患者478例（59.75%），女性患者322例（40.25%）；平均年齡（63.01±10.25）歲；平均發病年齡（58.25±10.70）歲；平均病程（4.82±4.01）年。

1.2 病例分組

采用流行病調查中心抑郁量表（Center for Epidemiologic Studies Depression Scale，CES-D）[5]評估患者是否存在抑郁狀態以及抑郁的嚴重程度。如CES-D評分<15分則無抑郁癥狀，15～20分患者可能存在抑郁癥狀，>20分者肯定有抑郁癥狀。本研究中，CES-D評分≥15分者為抑郁組；CES-D評分<15分的患者為非抑郁組。

1.3 研究方法

由?？漆t師在患者知情的情況下進行病史采集、神經系統檢查、問卷調查及量表評估。

應用PD統一評分量表（Unified Parkinson′s Disease Rating Scale，UPDRS）評分。該表包含5個部分：①UPDRS Ⅰ代表精神、行為和情緒評分。②UPDRS Ⅱ代表日常生活能力評分，如穿衣，吞咽功能，床上翻身等進行評價。③UPDRS Ⅲ代表運動能力評分，包括震顫、肌強直、少動、姿勢步態等。在計算UPDRS Ⅲ總分后，分別計算其中震顫項目評分（包括靜止性震顫、動作性或姿勢性震顫），強直項目評分（包括頸部和肢體強直），少動項目評分（包括手指捏合、抓握運動、輪替動作、腳趾靈活度、肢體運動遲緩）和步態姿勢異常評分[6]（包括起立、姿勢、行走步態、姿勢平衡）。④UPDRS Ⅳ代表治療并發癥評分。⑤UPDRS Ⅴ為Hohen-Yahr（H-Y）分級。1級：一側肢體受累癥狀；1.5級：一側肢體受累癥狀，伴有軀干受累癥狀；2級：雙側肢體受累癥狀，無平衡障礙；2.5級：雙側肢體輕度受累，伴有輕度平衡障礙；3級：雙側肢體中度受累，伴有明顯的姿勢不穩，患者的許多功能受限制，但生活能自理，轉彎變慢；4級：雙側肢體嚴重受累，勉強能獨立行走或站立；5級：臥床或生活在輪椅上。其中1～2.5級為早期PD患者，3～4級為中晚期PD患者[7]。UPDRS Ⅱ評分與病程的比值代表日常生活能力障礙的進展速度。UPDRS Ⅲ評分與病程的比值代表運動障礙的進展速度。

應用簡易智能精神狀態檢查量表（mini-mental state examination，MMSE）評估患者認知功能狀態。癡呆篩查的界定值為文盲組≤24分，文化組（初小及以上）≤26分；早中期癡呆分界值為文盲組≤17分，文化組≤19分[8]。

1.4 統計學方法

應用SPSS 17.0統計學軟件對數據進行數據分析，計量資料數據用均數±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗，非正態健在數據經變量轉換后，再進行t檢驗；計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗；相關性分析采用Spearman相關；多因素分析采用Logistic逐步回歸，以P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 PD患者抑郁的評估

在入組的800例患者中，438例CES-D<15分，占54.8%；145例15～20分，占18.1%；217例>20分，占27.1%。800例PD患者抑郁的發生率為45.2%（362/800）。抑郁組中，男187例，女175例；平均年齡為（63.11±10.00）歲，平均發病年齡為（57.99±10.54）歲，平均病程為（5.20±4.16）年。非抑郁組中，男291例，女147例，平均年齡為（62.92±10.47）歲，平均發病年齡為（58.46±10.83）歲，平均病程為（4.51±3.87）年。兩組患者在年齡、發病年齡上差異無統計學意義（P > 0.05）。男性PD患者伴發抑郁的發病率為39.12%（187/478）；女性PD患者伴發抑郁的發病率為54.35%（175/322）。女性PD患者更易伴發抑郁（P < 0.05）。抑郁組PD患者平均病程比非抑郁組長（P < 0.05）。

2.2 兩組患者UPDRS評分及MMSE評分比較

非運動癥狀方面：抑郁組患者MMSE評分低于非抑郁組，差異有統計學意義（P < 0.01）。抑郁組PD患者UPDRS I評分高于非抑郁組（P < 0.01）。抑郁組患者UPDRS Ⅱ評分高于非抑郁組（P < 0.01），且抑郁組日常生活能力障礙進展速度快于非抑郁組（P < 0.01）。

運動障礙方面：抑郁組患者UPDRS Ⅲ總分及其中震顫、強直、少動、步態姿勢各項評分均明顯高于非抑郁組（P < 0.01）。抑郁組運動并發癥及H-Y分級>2.5級發生率均高于非抑郁組，差異有統計學意義（P < 0.01）。抑郁組運動障礙進展速度快于非抑郁組（P < 0.01）。見表1。

2.3 抑郁與運動障礙的相關性分析

PD患者CES-D評分與UPDRS Ⅲ運動分量表評分呈正相關（r=0.405，P < 0.01）。在運動障礙的不同方面，CES-D評分與震顫評分（r=0.180，P < 0.01）、強直評分（r=0.299，P < 0.01）、步態姿勢評分（r=0.422，P < 0.01）、少動評分（r=0.349，P < 0.01）均呈正相關（圖1）。

2.4 PD抑郁臨床危險因素的Logistic回歸分析endprint

Logistic回歸分析提示，女性、UPDRS Ⅰ分值高、UPDRSⅡ分值高、步態姿勢異常、運動障礙進展速度較快是PD抑郁的獨立危險因素（P < 0.05）。見表2。

3 討論

PD是僅次于阿爾茲海默病的第二大常見神經系統變性病，影響了全世界范圍內超過1%的老年人。雖然PD被定義為一種運動障礙疾病，但PD患者常伴發一系列的非運動癥狀。抑郁是最常見的非運動癥狀之一，也是影響PD患者生活質量的最重要因素[9]。近期國外文獻報道帕金森病抑郁（Parkinson′s disease with depression，PDD）的發生率為20%～50%[10]，而我國PD患者伴發抑郁的發生率更高[3]。對PD人群中抑郁癥狀的深刻理解將對臨床治療提供依據，從而改善PD患者的生存質量，降低致殘率。

有研究表明PDD的發生率遠高于一般老年患者或者伴隨其他慢性病變的老年患者[11]，提示PD的特定因素決定了抑郁的發生。本研究對800例PD患者進行抑郁評估，PDD的發生率高達45.2%。同時進行了抑郁與PD運動障礙的多個相關因素的相關性分析，提示抑郁評分與UPDRS運動分量表評分呈正相關（P < 0.05），此外抑郁評分與運動障礙中的震顫評分、強直評分、少動評分、步態姿勢評分均呈正相關（P < 0.05）。

PD患者運動癥狀和抑郁的出現有著共同的病理生理基礎。Mayberg等[12]早在1995年提出了PDD模型，提示腦多巴胺能神經元和邊緣系統神經元的變性缺失造成前額葉內下皮層的功能失調，繼而影響了中縫核團5-羥色胺（5-HT）能神經元的功能。另外，基底顳葉邊緣環路和額葉-紋狀體-丘腦環路也參與了PDD的發生。功能影像研究也支持了這一環路假說。PDD患者前額葉皮層內下區域和尾狀核頭的葡萄糖代謝減少，皮層邊緣網絡白質的減少都與抑郁的發生相關[13]。

目前對PD患者發生抑郁的機制仍在不斷探索中。多數的研究仍然集中在神經遞質系統，如去甲腎上腺素、多巴胺和5-HT系統。5-HT系統調控人體的運動功能，認知和情緒。既往研究發現5-HT能神經元神經傳遞功能失調導致了靜止性震顫和左旋多巴誘導的異動癥，以及PD患者的焦慮和抑郁[14]。另外Weintraub等[15]研究認為在PD患者出現運動癥狀之前就已經出現了5-HT系統功能失調引起的抑郁表現。新近研究提示突觸后5-HT 1A受體功能失調與帕金森抑郁相關[16]。5-HT 1A受體激動劑可以改善與多巴胺缺失相關的各種運動障礙，左旋多巴誘導的異動癥和抑郁狀態[17]。也有研究發現應用經顱超聲檢查腦干中縫核，顯示高信號的PD患者發生抑郁的概率是腦干超聲正?；颊叩?.5倍[18]。

本研究提示，男性PD患者伴發抑郁的發病率為39.12%，女性PD患者伴發抑郁的發病率為54.35%，女性PD患者較男性患者更易出現抑郁癥狀。這與國內既往研究[19]及Nicoletti等[20]的研究結果相一致。Logistic回歸分析提示女性是PD抑郁的危險因素。抑郁的發生加劇了PD患者的運動障礙，運動并發癥的發生，步態障礙，開關現象，認知障礙，日常生活質量的惡化[21]。

綜上所述，PDD與運動障礙具有相關性，女性、UPDRSⅠ評分高、UPDRSⅡ評分高、步態姿勢異常、運動障礙進展較快是PDD的重要危險因素。本研究尚存在一些不足之處，如入組的患者中早期PD患者人數較多，使該研究具有一定的局限性。應用量表評測PD患者的抑郁狀態、運動障礙、認知功能等，研究指標可能受評測者主觀因素的影響較大。本研究提示，PDD與運動障礙的相關性有助于對PDD病理生理機制的研究以及選擇合理的治療方案。由于此研究僅為橫斷面的基線研究，結論有待于長期隨訪PD患者的抑郁狀況以證實。

[參考文獻]

[1] Chaudhuri KR，Odin P，Antonini A，et al. Parkinson′s disease：the non-motor issues [J]. Parkinsonism Relat Disord，2011，17（10）：717-723.

[2] Burn DJ. Beyond the iron mask：towards better recognition and treatment of depression associated with Parkinson′s disease [J]. Mov Disord，2002，17（3）：445-454.

[3] 王雪梅，馮濤，劉萍，等.帕金森病抑郁與非運動癥狀相關性的病例對照研究[J].中國實用內科雜志，2010，30（11）：995-997.

[4] Gibb WR，Lees AJ. The relevance of the Lewy body to the pathogenesis of idiopathic Parkinson′s disease [J]. J Neurol Neurosurg Psychiatry，1988，51（6）：745-752.

[5] Tomitaka S，Kawasaki Y，Furukawa T. A distribution model of the responses to each depressive symptom item in a general population a cross-sectional study [J]. BMJ Open，2015，5（9）：e008 599.

[6] Williams LN，Seignourel P，Crucian GP，et al. Laterality，region，and type of motor dysfunction correlate with cognitive impairment in Parkinson′s disease [J]. Mov Disord，2007， 22（1）：141-145.endprint

[7] Goetz CG，Poewe W，Rascol O，et al. Movement disorder society task force report on the Hoehn and Yahr staging scale：status and recommendations [J]. Mov Disord，2004， 19（9）：1020-1028.

[8] 彭丹濤，許賢豪，劉江紅，等.簡易智能精神狀態檢查量表檢測老年期癡呆患者的應用探討[J].中國神經免疫學和神經病學雜志，2005，12（4）：187-211.

[9] Kadastik-Eerme L，Rosenthal M，Paju T，et al. Health-related quality of life in Parkinson′s disease：a cross-sectional study focusing on non-motor symptoms [J]. Health Qual Life Outcomes，2015，13（1）：83.

[10] Baquero M，Martin N. Depressive symptoms in neurodegenerative diseases [J]. World J Clin Cases，2015，3（8）：682-693.

[11] Nilsson FM，Kessing LV，Sorensen TM，et al. Major depressive disorder in Parkinson′s disease：a register-based study [J]. Acta Psychiatr Scand，2002，106（3）：202-211.

[12] Mayberg HS，Solomon DH. Depression in Parkinson's disease：a biochemical and organic viewpoint [J]. Adv Neurol，1995，65：49-60.

[13] Kostic VS，Agosta F，Petrovic I，et al. Regional patterns of brain tissue loss associated with depression in Parkinson disease [J]. Neurology，2010，75（10）：857-863.

[14] Grosch J，Winkler J，Kohl Z. Early degeneration of both dopaminergic and serotonergic axons-a common mechanism in Parkinson′s disease [J]. Front Cell Neurosci，2016， 22（10）：293.

[15] Weintraub D，Simuni T，Caspell-Garcia C，et al. Cognitive performance and neuropsychiatric symptoms in early，untreated Parkinson′s disease [J]. Mov Disord，2015，30（7）：919-927.

[16] Ballanger B，Klinger H，Eche J，et al. Role of serotonergic 1A receptor dysfunction in depression associated with Parkinson′s disease [J]. Mov Disord，2012，27（1）：84-89.

[17] Shimizu S，Ohno Y. Improving the treatment of Parkinson′s disease：a novel approach by modulating 5-HT（1A）receptors [J]. Aging Dis，2013，4（1）：1-13.

[18] Stankovi I，Stefanova E，iropadja L，et al. Transcranial midbrain sonography and depressive symptoms in patients with Parkinson′s disease [J]. J Neurol，2015，262（3）：689-695.

[19] 王雪梅，馮濤，顧朱勤，等.基于臨床異質性的帕金森病患者抑郁分析[J].中國康復理論與實踐，2015，21（2）：220-223.

[20] Nicoletti A，Vasta R，Mostile G，et al. Gender effect on non-motor symptoms in Parkinson′s disease：are men more at risk？[J]. Parkinsonism Relat Disord，2017，35：69-74.

[21] Yamanishi T，Tachibana H，Oguru M，et al. Anxiety and depression in patients with Parkinson′s disease [J]. Intern Med，2013，52（5）：539-545.

（收稿日期：2017-08-28 本文編輯：李岳澤）endprint