乙型肝炎后肝硬化脾功能亢進(jìn)患者部分脾動脈栓塞術(shù)的療效分析*

趙開飛，利 峰，蔣國軍，石榮書△，曹 宇，楊 楷

(遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院：1.介入科；2.肝膽外科，貴州遵義 563003)

脾切除術(shù)是治療脾功能亢進(jìn)(以下簡稱脾亢)的經(jīng)典手術(shù)，但常帶來免疫功能降低、感染、出血等并發(fā)癥[1-3]，因此對于脾切除術(shù)的適應(yīng)證仍存爭議。隨著介入技術(shù)的不斷成熟，脾動脈栓塞術(shù)的運用越來越廣泛，目前越來越多的脾亢患者選擇該方式進(jìn)行治療。本研究通過不同方式治療脾亢患者，對比其療效、并發(fā)癥發(fā)生率等，現(xiàn)將研究結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2015年9月至2016年9月于本院治療的108例乙型肝炎(以下簡稱乙肝)后肝硬化脾亢患者，按不同手術(shù)方式分兩組，觀察組54例行脾動脈栓塞術(shù)，其中男28例、女26例，BMI 21.7～25.8 kg/m2，平均(23.2±1.5)kg/m2，年齡52.1～62.4歲，平均(57.6±5.3)歲，其中Child-Pugh A級26例、B級28例；對照組54例行部分脾切除術(shù)，其中男27例、女27例，BMI 21.5～26.3kg/m2，平均(23.5±2.3)kg/m2，年齡52.3～58.4歲，平均(58.5±5.2)歲，其中Child-Pugh A級27例、B級27例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會制訂的乙肝后肝硬化脾亢的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)均經(jīng)臨床、影像學(xué)和實驗室檢查確診；(3)依從性好，能完成隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并其他導(dǎo)致肝硬化的疾病包括其他病毒性肝炎、自身免疫性肝炎、血吸蟲肝病、酒精性肝硬化等患者；(2)合并其他導(dǎo)致脾亢疾病的患者；(3)合并其他慢性臟器疾病的患者；(4)合并妊娠、哺乳、精神異常等疾病患者；(5)不能完成隨訪的患者；(6)肝功能Child-Pugh分級大于C級患者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者均知情同意本研究。兩組患者性別、年齡、BMI、肝功能分級比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1手術(shù)方式 對照組采用全身麻醉部分脾切除術(shù)，患者術(shù)后常規(guī)給予抗感染、護(hù)肝等支持治療。觀察組采用脾動脈栓塞術(shù)，采用Seldinger法進(jìn)行局部麻醉下行股動脈穿刺，至部分脾動脈行栓塞。栓塞材料為明膠海綿，術(shù)中栓塞比例控制在50%～70%，對于脾臟顯著腫大的患者，單次進(jìn)行較大范圍栓塞可能導(dǎo)致嚴(yán)重的術(shù)后并發(fā)癥，則每次栓塞約30%，每次術(shù)后間隔1個月再次行栓塞術(shù)，術(shù)后治療同對照組。本研究中脾臟栓塞體積=(術(shù)前脾體積-非梗死脾體積)，通過術(shù)前和術(shù)后1個月獲得CT影像學(xué)進(jìn)行評估。

1.2.2觀察指標(biāo) (1)主要觀察指標(biāo)：肝功能，包括丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、總膽紅素(TB)；血常規(guī)，包括白細(xì)胞(WBC)、紅細(xì)胞(RBC)、血小板(PLT)。(2)次要觀察指標(biāo)：感染率、輸血率、腹痛、腹腔積液發(fā)生情況。(3)氧化應(yīng)激反應(yīng)相關(guān)因子：取患者循環(huán)靜脈血2 mL，離心取上清液后采用MAGLUMI 1000全自動化學(xué)發(fā)光免疫分析儀檢測應(yīng)激相關(guān)因子水平，丙二醛(MDA)及晚期氧化蛋白產(chǎn)物(AOPP)水平；(4)炎癥因子：采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測患者血清中白細(xì)胞介素(IL)-6和IL-18，采用上海生工 M306酶標(biāo)儀。

2 結(jié) 果

2.1兩組Child-Pugh分級為A的患者肝功能和血常規(guī)指標(biāo)的比較 兩組患者治療前肝功能和血常規(guī)指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療后1周WBC、RBC、PLT水平均較治療前上升(P<0.05)，但組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療前后ALT、AST、TB水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療后6個月RBC、PLT水平均較治療前后1周下降(P<0.05)，但兩組肝功能和血常規(guī)(除WBC外)指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

2.2兩組Child-Pugh分級為B的患者肝功能和血常規(guī)指標(biāo)的比較 兩組患者治療前肝功能和血常規(guī)指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療后1周兩組WBC、RBC、PLT水平均較治療前上升(P<0.05)，但組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療前后ALT、AST、TB水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療后6個月RBC、PLT水平均較治療后1周下降(P<0.05)，但兩組肝功能和血常規(guī)指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

2.3兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況比較 兩組治療前感染率、輸血率、腹痛、腹水發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療后1周輸血率均較治療前下降，腹痛率較治療前明顯上升(P<0.05)，但組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療后6個月對照組感染率較治療后1周明顯增加(P<0.05)，與觀察組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

2.4兩組氧化應(yīng)激與炎癥因子水平比較 治療前兩組MDA、AOPP和IL-6、IL-18水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療后1周兩組MDA、AOPP和IL-6、IL-18水平均較治療前下降(P<0.05)，且組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表1 兩組Child-Pugh分級為A的患者肝功能和血常規(guī)指標(biāo)的比較

a：P<0.05，與治療前比較；b：P<0.05，與治療后1周比較；c：P<0.05，與觀察組比較

表2 兩組Child-Pugh分級為B的患者肝功能和血常規(guī)指標(biāo)的比較

續(xù)表2 兩組Child-Pugh分級為B的患者肝功能和血常規(guī)指標(biāo)的比較

a：P<0.05，與治療前比較；b：P<0.05，與治療后1周比較

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況比較[n(%)]

a：P<0.05，與治療前比較；b：P<0.05，與治療后1周比較；c：P<0.05，與觀察組比較

表4 兩組患者氧化應(yīng)激和炎癥因子水平比較

a：P<0.05，與治療前比較；b：P<0.05，與觀察組比較

3 討 論

乙肝發(fā)病率較高，為導(dǎo)致肝硬化最常見的病因[4-5]，而脾亢是肝硬化的重要并發(fā)癥，常導(dǎo)致患者PLT減少、貧血等[6-7]。導(dǎo)致乙肝后肝硬化脾亢的主要原因有脾臟過留、RBC被破壞、血細(xì)胞自身抗體形成、乙肝病毒抑制等。

脾動脈栓塞術(shù)可分為全脾栓塞、脾動脈栓塞和部分栓塞，目前認(rèn)為部分脾栓塞最安全，但術(shù)后脾臟容易再生，從而誘導(dǎo)脾亢復(fù)發(fā)，因此脾動脈栓塞術(shù)遠(yuǎn)期效果不確切[8-9]。而脾切除是既往治療脾亢的主要方式之一，但脾臟部分切除容易出現(xiàn)出血、感染等并發(fā)癥[10-11]。且脾切除術(shù)不適用于肝功能Child-Pugh C級以上的患者[12]，因此本研究納入的患者均為Child-Pugh A、B級患者。

本研究對比了不同治療方式術(shù)后肝功能、血常規(guī)及并發(fā)癥發(fā)生情況，結(jié)果顯示術(shù)后1周RBC、PLT均較術(shù)前升高，而術(shù)后6個月RBC、PLT較術(shù)后1周下降，可能由于脾動脈栓塞術(shù)后消除了脾臟破壞功能，而之后的脾臟再生導(dǎo)致RBC、PLT被破壞，進(jìn)而出現(xiàn)RBC、PLT減少的情況[13-14]，提示對于Child-Pugh A、B級的肝硬化短期內(nèi)脾動脈栓塞術(shù)具有較好的療效，但遠(yuǎn)期容易再次出現(xiàn)脾亢。同時，本研究顯示治療后6個月對照組感染率明顯高于觀察組(P<0.05)，這與既往研究結(jié)果一致[15]，說明脾動脈栓塞術(shù)遠(yuǎn)期的感染率較低。

MDA是脂肪過氧化的產(chǎn)物，可以對細(xì)胞造成氧化應(yīng)激損傷。AOPP是反映蛋白質(zhì)氧化程度的敏感指標(biāo)，能及時準(zhǔn)確地反映機體的氧化損傷程度[16-18]。肝硬化患者普遍存在氧化應(yīng)激，其體內(nèi)反映氧化應(yīng)激水平的MDA和AOPP迅速升高，筆者發(fā)現(xiàn)觀察組術(shù)后血清AOPP和MDA水平明顯下降且低于對照組，進(jìn)一步對比了兩組患者炎癥因子指標(biāo)。IL-6和IL-18是淋巴細(xì)胞分泌的重要細(xì)胞因子，當(dāng)其水平上升時可誘導(dǎo)體內(nèi)巨噬細(xì)胞和中性粒細(xì)胞在局部浸潤從而導(dǎo)致局部炎性反應(yīng)活化，可以反映機體炎性反應(yīng)損傷程度[19-21]。觀察組患者血清中IL-6、IL-18水平明顯低于對照組(P<0.05)，可能與肝硬化部分性脾臟栓塞術(shù)降低了氧化應(yīng)激反應(yīng)程度和炎性反應(yīng)有關(guān)。

綜上所述，脾切除術(shù)后遠(yuǎn)期具有較高的感染率，而脾動脈栓塞術(shù)技術(shù)成熟，部分性脾臟栓塞術(shù)后不良反應(yīng)少，近期治療效果與脾切除術(shù)類似，雖然遠(yuǎn)期脾亢容易復(fù)發(fā)，但分次部分性脾動脈栓塞能達(dá)到較好的療效，且不增加患者負(fù)擔(dān)，值得推廣運用。

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