急性時相蛋白與慢性健康狀況評估Ⅱ評分對老年膿毒癥患者預后的研究*

賀能英，郭振輝，劉朝煒△

(1.陜西省友誼醫院急診科，西安 710068；2.廣東省廣州市老年感染與器官功能支持重點實驗室 510010)

膿毒癥是感染引起的全身炎性反應綜合征，可發展成膿毒性休克和多器官功能障礙綜合征[1-2]。隨著老齡化的到來，老年患者常合并多種基礎疾病，在嚴重打擊下發展的膿毒癥，是其主要死亡原因[3]。急性時相蛋白是指機體在應激狀態下血清濃度發生變化的特定蛋白。包括負性時相蛋白：轉鐵蛋白(TF)、前清蛋白(PA)、清蛋白(ALB)，正性時相蛋白：降鈣素原(PCT)、C-反應蛋白(CRP)。急性時相蛋白與老年膿毒癥患者預后有待進一步研究。本研究探討急性時相蛋白和慢性健康狀況評估Ⅱ(APACHEⅡ)評分對老年膿毒癥患者預后的關系。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2015年4月至2015年7月入住本院MICU的老年膿毒癥患者69例，診斷均符合2012年膿毒癥指南[4]，排除標準：年齡小于65歲。并根據60 d預后分為兩組：存活組49例，死亡組20例。治療計劃按常規診療，未給予任何特殊干預。69例老年膿毒癥患者中，男45例，女24例，平均年齡(86.41±6.94)歲。其中診斷肺部感染54例，尿道感染30例，腹腔感染10例，血源性感染13例。所有患者均有2種及以上的慢性基礎疾病，疾病分布情況為：慢性心臟疾病50例，2型糖尿病18例，腦血管病45例，高血壓病51例，慢性肺部疾病10例，慢性腎臟病病18例，惡性腫瘤15例。

1.2方法 對收住內科重癥監護室膿毒癥患者的基礎情況、實驗室指標、病情變化連續觀察7 d。APACHEⅡ評分與SOFA評分按照嚴格評分標準評分。實驗室指標由醫院檢驗科統一檢測。

2 結 果

2.1兩組APACHEⅡ評分與急性時相蛋白的比較 第1～7天APACHEⅡ評分在死亡組升高，存活組降低(P<0.05)；死亡組與存活組第1～7天ALB、第2、3、5～7天TF、第2、7天PA比較，差異有統計學意義(P<0.05)。第1～7天PCT與第6、7天CRP在膿毒癥死亡組升高，在存活組降低(P<0.05)，見表1。

2.2兩組APACHEⅡ評分及急性時相蛋白的回歸分析 與存活組相比，APACHEⅡ評分、ALB 、TF、PA、CRP、PCT與死亡組明顯相關，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表1 兩組第1～7天APACHEⅡ評分與急性時相蛋白的比較

續表1 兩組第1～7天APACHEⅡ評分與急性時相蛋白的比較

a：P<0.05，與死亡組比較

表2 兩組第1～7天APACHEⅡ評分與急性時相蛋白的回歸分析

3 討 論

根據2010年第6次人口普查結果，中國老年人口占總人口的13.26%，并以每年3.20%的速度增長[3]。隨著年齡的增長，老年人的器官功能逐漸減低，在遭受打擊時，機體的抗打擊能力也隨之下降，因此老年人更易發生膿毒癥，且治療的難度加大。

急性負性時相蛋白(TF、PA、ALB)主要在肝臟合成。TF生理功能是轉運鐵及供鐵給幼紅細胞合成血紅蛋白，且在炎癥狀態時血清中TF濃度迅速降低。當重癥感染時細菌、真菌大量繁殖需要奪取鐵，血清鐵消耗增加，TF隨之下降。故老年人在感染急性期，TF迅速下降。在肝功能正常的情況下，血清 PA是短期能量攝入的敏感指標，迅速反映機體的蛋白-能量狀況改變。當急性炎癥、惡性腫瘤、創傷時會損傷肝細胞，PA合成減少[5]。CACCIALANZA等[6]研究顯示，機體炎性反應對PA影響最大，分別為短期營養攝入及肝腎功能損傷。研究發現血清PA水平的高低不能作為判斷膿毒癥患者有無營養不良或營不良程度的指標[7]。在膿毒癥中，機體處于一種全身過度炎性反應狀態，代謝亢進，消耗增加，廣泛的蛋白質分解，負氮平衡，ALB也隨之下降。本研究根據膿毒患者60 d生存時間發現，TF和ALB能很好地反應老年膿毒癥患者預后，PA不能很好地反應老年膿毒癥患者預后。老年膿毒癥患者在治療過程中，外源性的補充ALB，也不能改善預后，可能與膿毒癥肝損傷與急性能量-蛋白質代謝障礙相關。

急性正性時相蛋白中的CRP在肝臟內合成，當機體受到刺激后，則大量合成，6～8 h濃度明顯上升，約24 h濃度達到峰值，因此可作為全身炎性反應的非特異性標志物[8-10]。研究報道急性炎癥及感染的活動性與CRP密切相關[11]。CRP在健康正常人群中濃度很低，血清CRP持續較高水平，則提示病情危重及預后不良，因此動態觀察血清CRP變化有助于及時判斷病情危重程度[12]。PCT是由甲狀腺C細胞分泌的蛋白質，正常人體含量很低。當急性感染或炎性反應時，4 h即可檢測到PCT，6 h達到峰值并維持該水平[13]。早期動態監測血清PCT水平有助于監測膿毒癥感染的出現，為早期治療提供依據。本研究發現，PCT能很好地反應老年膿毒癥患者預后，CRP則不能，一方面可能與老年人各器官功能及免疫力低下有關，另一方面和臨床治療(如血濾)后不能真實反映機體的炎性反應有關。

由于老年患者的特點，膿毒癥病情進展快，是其重要的死亡原因[14]，病死率高達30%～70%[15]。國內外研究均表明，APACHEⅡ可用于評估危重患者病情嚴重程度和預后，APACHEⅡ分值與疾病嚴重程度呈正相關[16]，血清PCT和APACHEⅡ評分可用于預測老年膿毒癥患者病情嚴重程度及預后預測[17]。高水平急性時相蛋白與高APACHEⅡ評分是膿毒癥死亡的危險因素，故在老年膿毒癥患者疾病嚴重程度與預后評估和治療時，應將急性時相蛋白與APACHEⅡ評分相結合。

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