低糖高脂腸內營養在慢性阻塞性肺疾病急性發作并發呼吸衰竭患者治療中的應用

蘇永超，田作春，李 才，林 森

(海南省第三人民醫院心胸外科,三亞 572000)

隨著我國人口老齡化進程加快，大氣環境污染、吸煙等因素，慢性阻塞性肺疾病(COPD)發病率逐年上升，目前為全球第四大死因，到2030年有可能成為第三大死因[1]。臨床工作中慢性阻塞性肺疾病急性發作(AECOPD)并呼吸衰竭病例逐漸增多，此類患者由于長期處于消耗狀態、免疫功能低下、反復感染，攝入熱量不足，有50%～60%合并存在不同程度營養不良[2]，急性發病給治療帶來很大困難。因此營養狀況對臨床預后起著關鍵性作用，嚴重營養缺乏甚至導致患者預后不良[3]。營養支持治療已成為AECOPD患者綜合治療中的重要部分，筆者通過使用低糖高脂腸內營養(EN)支持在AECOPD治療中取得了較好的治療效果，現報道如下。

1 資料與方法

1．1一般資料 2015年7月至2016年1月本院綜合ICU、胸外科聯合收治AECOPD并發呼吸衰竭使用無創呼吸機輔助呼吸治療患者共60例，分為治療組和對照組，每組30例。納入標準：所有患者均符合《慢性阻塞性肺疾病診治指南》中關于COPD定義標準和AECOPD合并呼吸衰竭的診斷標準[4]。排除標準：(1)有心、肝、腎衰竭者；(2)有惡性腫瘤、肺結核者；(3)有消化道出血或其他影響EN支持的消化道疾病者；(4)有免疫性疾病者；(5)應用血液制品者。

1．2方法

1.2.1治療方法 兩組患者均給予常規治療和無創呼吸機輔助呼吸。治療前兩組患者均給予日常飲食指導，依據Harris-Benedict方程計算基礎熱能消耗，再乘以校正系數1.5，即為每位患者基礎能量供應值。治療組鼻飼瑞能(華瑞制藥有限公司生產)，其中各種能量占比分比為碳水化合物32%、脂肪50%、蛋白質18%，行腸內營養(EN)支持治療14 d，遵循由少至多、由慢至快原則，開始給予20 mL/h,勻速滴入。對照組靜脈營養和經口正常飲食，其中各種能量占比分比為碳水化合物50%、脂肪32%、蛋白質18%。

1.2.2觀察指標 觀察兩組患者治療前后各項指標：(1)體質量測量指標，體質量(Wt)、肱三頭肌皮皺厚度和上臂肌圍；(2)免疫指標，CD4+、CD8+、CD4+/ CD8+、外周血總淋巴細胞計數(TLC)；(3)生化指標，總蛋白(TP)、清蛋白(ALB)；(4)臨床指標，血氣pH值、PO2、PCO2、無創通氣時間、有創通氣比率、ICU入住時間、住院總費用等。

2 結 果

2.1兩組患者性別、年齡、基礎疾病等差異均無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 基本資料比較(n=30)

2.2兩組治療前后人體測量、生化及免疫指標比較 治療組經鼻飼低糖高脂營養液14 d后體質量、肱三頭肌皮皺厚度、上臂肌圍、TP、ALB均有明顯升高，與對照組比較，差異有統計學意義(P<0.05)，治療組患者治療后CD4+、CD4+/ CD8+、TCL均有明顯升高，且與對照組比較差異有統計學意義(P<0.05),見表2、3。

表2 兩組患者治療前后人體測量指標比較

a：P<0.05，與治療前比；b：P<0.05，與對照組比

表3 兩組患者治療前后血生化及免疫指標比較

a：P<0.05，與治療前比較；b：P<0.05，與對照組比較

2.3兩組治療前后動脈血氣指標比較 兩組患者治療前后血氣pH值變化差異無統計學意義(P>0.05)；PO2均有明顯升高，兩組比較差異無統計學意義(P>0.05)；治療組PCO2較治療前明顯降低，且與對照組比較差異有統計學意義(P<0.05)，見表4。

2.4兩組治療轉歸比較 治療組患者無創通氣時間和入住ICU時間較對照組明顯縮短，有創通氣比率降低，治療費用較對照組明顯降低，差異有統計學意義(P<0.05)，見表5。

表4 兩組患者治療前后動脈血氣指標比較

a：P<0.05，與治療前比較；b：P<0.05，與對照組比較

表5 兩組患者治療轉歸比較(n=30)

a：P<0.05，與對照組比較

3 討 論

COPD是一種源發于呼吸系統但可累及全身的慢性疾病，資料顯示COPD伴呼吸衰竭的重癥患者存在營養不良的比例高達60%[5-6]。很多研究表明營養不良已成為COPD患者死亡的獨立危險因子[7-8]。AECOPD合并呼吸衰竭患者因為機體應激狀態、呼吸做功消耗增加、感染、攝入不足等多方面因素，使機體處于高分解代謝狀態、蛋白質合成顯著降低，導致營養不良進一步加重，免疫功能下降[9]。而營養不良嚴重影響呼吸肌和膈肌運動，影響肺功能，兩者相互影響，最終導致患者病死率增高。因此合理的營養支持治療已成為救治AECOPD患者的重要環節。

AECOPD患者消化功能正常，胃腸道結構功能完整，多項研究表明腸功能存在情況下，能源物質供給的最佳途徑為胃腸道[10-11]。EN支持有符合生理狀態、費用低、維持免疫活性、降低應激反應等方面優勢[12]。因此EN必然為首選營養途徑。針對AECOPD患者高碳酸血癥的血氣特點，選用低糖高脂的EN液，低糖高脂EN液是一種高能量、低糖類等整蛋白纖維型制劑，蛋白和脂肪含量高達70%左右，糖類成分大大減少，有效降低體內CO2的生成[13]。

閆文翠等[14]研究發現COPD患者經EN支持治療后BMI、肱三頭肌皮皺厚度、上臂肌圍等較對照組明顯改善。本研究結果顯示，治療組患者經14 d低糖高脂EN支持治療后Wt、TP、ALB、肱三頭肌皮皺厚度、上臂肌圍等營養指標與對照組比較獲得了顯著改善，免疫功能指標CD4+、CD4+/ CD8+、TLC等均有明顯升高，說明給予EN支持治療后患者營養狀況和免疫功能明顯改善。袁園等[15]研究發現，EN支持治療后COPD患者CD4+、CD4+/ CD8+等指標明顯改善，與本研究結果吻合。臨床治療比較中，治療組在無創通氣時間、ICU入住時間、住院總費用等方面較對照組顯著降低，血氣分析提示兩組患者經治療后PO2均有明顯升高，但兩組比較差異無統計學意義(P>0.05)，治療組PCO2較對照組有明顯降低，且差異有統計學意義(P<0.05)。說明使用低糖高脂EN支持治療后，能減少體內CO2生成，AECOPD患者能更快地改善呼吸功能、糾正呼吸衰竭，從而減少呼吸機使用時間、ICU監護時間及總住院費用，更快地緩解患者氣短帶來的痛苦，降低了患者經濟負擔。

綜上所述，對AECOPD并發呼吸衰竭患者采用低糖高脂EN支持治療，能改善機體營養狀態、增強免疫功能、改善呼吸，更快地糾正呼吸衰竭，從而達到早脫離呼吸機和減少ICU住院時間，加快患者康復進程，降低住院費用。

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