一體化管理模式對兒童哮喘控制水平的影響*

于艷艷,張玉紅,施慶喜,王宜芬,錢 前,李 偉

(揚州大學附屬連云港市婦幼保健院兒童呼吸科，江蘇連云港 222006)

當前，對于慢性疾病的防治更加注重管理的整體化[1-2]，支氣管哮喘(以下簡稱哮喘)是一種慢性疾病[3]，發(fā)病機制復雜，往往有多種并發(fā)癥，更需要配備有效規(guī)范的一體化防治方案。而目前國內(nèi)外醫(yī)療保健系統(tǒng)大多致力于哮喘的規(guī)范化診治[4-6]，卻普遍忽略了哮喘患兒整體防治的需求。本研究制訂了一套哮喘兒童的一體化管理方案，探討這種模式對兒童哮喘控制水平的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇本院兒童哮喘科門診2014年6月至2015年6月就診的5歲以上哮喘患兒244例。納入標準：(1)符合我國2008年兒童哮喘診斷與防治指南制定的兒童哮喘的診斷標準[7]；(2)以往未接受過正規(guī)的吸入激素治療；(3)入選前4周內(nèi)未口服和靜脈應(yīng)用過糖皮質(zhì)激素；(4)1周內(nèi)未用過長效β2激動劑及口服過β2受體激動劑。排除標準：合并心血管、肝、腎、神經(jīng)等嚴重基礎(chǔ)疾病者。

表1 干預(yù)前兩組哮喘患兒一般情況對比

1.2方法

1.2.1分組 A組實施一體化管理模式，共126例。B組未實施一體化治療服務(wù)模式，單純哮喘門診治療，共118例。隨訪1年，比較兩組患兒1年內(nèi)未再出現(xiàn)急性發(fā)作人數(shù)，1年后哮喘完全控制率、肺功能[第1秒用力呼氣量占用力肺活量的比值(FEV1%)、呼氣峰流速(PEF)、50%肺活量的最大呼氣流速(MEF50)、25%肺活量時的最大呼氣流速(MEF25)]、呼出氣一氧化氮(FeNO)、依從率(1年隨訪次數(shù)大于4次)、失訪率。

1.2.2一體化管理

1.2.2.1兒童哮喘診療一體化 以兒童哮喘科為主導，同時聯(lián)合急診科、中醫(yī)科、耳鼻喉科、保健科、心理科、放射科、檢驗科等組建兒童哮喘一體化診療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)中心，對哮喘兒童實施一體化診療。

兒童哮喘科：負責對哮喘患兒的接診、控制期維持治療、建立檔案、隨訪，管理教育,肺功能(耶格，德國)及FeNO(尚沃醫(yī)療電子股份有限公司，中國)的檢測等工作。

急診科：輕中度哮喘發(fā)作患兒急診對癥處理后轉(zhuǎn)哮喘專科門診進一步診治；對重度發(fā)作患兒收入院進行監(jiān)護及必要的生命支持。

中醫(yī)科：對患兒體質(zhì)進行辯證分析，給予飲食管理、藥膳等體質(zhì)調(diào)節(jié)方法，必要時予中藥調(diào)理。

耳鼻喉科：對合并鼻炎、鼻竇炎、腺樣體肥大、睡眠呼吸障礙綜合征的哮喘患兒提供相應(yīng)的治療方案，提高哮喘的控制率。

保健科：宣傳哮喘預(yù)防知識，篩選高危人群，實現(xiàn)哮喘一級管理。

心理科：對于患有抑郁癥、焦慮癥等心理障礙的哮喘患兒及家長進行心理疏導等治療，去除哮喘發(fā)作的精神因素，減輕患兒及家長的精神負擔。

檢驗科：負責及時完成相關(guān)的檢驗，并及時反饋報告。

放射科：負責患兒的胸部平片及CT(西門子，德國)的檢查，并及時反饋報告。

哮喘病區(qū)：收治哮喘重度發(fā)作及輕中度發(fā)作伴發(fā)感染的患兒，首診患兒建檔，出院后轉(zhuǎn)哮喘科門診管理；對于毛細支氣管炎等哮喘高危兒出院后亦轉(zhuǎn)哮喘專科門診實施二級預(yù)防管理。

1.2.2.2醫(yī)院內(nèi)外管理一體化 制訂個體化治療方案:由哮喘專科主治醫(yī)師以上人員負責首診患兒，根據(jù)患兒的日間、夜間癥狀，肺部體征、活動受限、藥物使用狀況以及肺功能、FeNO檢測等評估疾病嚴重程度，制訂以吸入療法為主的治療方案。

定期隨訪:首診患兒1周后隨訪，評估病情，建立哮喘檔案，鼓勵患兒及家長記哮喘日記，監(jiān)測峰流速，檢查用藥方法；后1～3月隨訪1次，每3個月進行1次病情評估，根據(jù)日間癥狀、夜間憋醒、緩解藥物使用及活動受限判斷患兒病情控制狀況，結(jié)合肺功能、FeNO檢測進行綜合評價，決定是否升級或降級治療。

定期健康教育:每個月開辦一次健康教育講座，內(nèi)容包括兒童哮喘的規(guī)范管理，哮喘兒童的飲食與運動，兒童哮喘的家庭護理等；建立兒童哮喘公眾微信平臺，定期發(fā)布兒童哮喘的科普文章；建立兒童哮喘微信群，及時為患兒家長答疑解難。

2 結(jié) 果

2.1兩組一般情況比較 A組126人，完成試驗121人，失訪5人，失訪率4.13%，B組118人，完成試驗96人，失訪22人，失訪率18.64%。兩組性別、年齡、病史、初診肺功能(FEV1%)指標、FeNO及就診前1年內(nèi)急性發(fā)作次數(shù)比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

2.2兩組干預(yù)后情況比較 A組與B組相比，除肺功能指標(MEF50、MEF25)比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，在無急性發(fā)作次數(shù)、完全控制率、FeNO、依從率、失訪率等方面，A組均明顯優(yōu)于B組(P<0.01)，A組肺功能指標(FEV1% 、PEF)優(yōu)于B組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患兒干預(yù)后情況比較

3 討 論

2014年全球哮喘防治的創(chuàng)議(global initiative for asthma，GINA)方案強調(diào)長期管理的目標是控制癥狀和降低未來風險，并將其貫穿于哮喘循環(huán)管理的始終。但是，全球哮喘現(xiàn)狀研究結(jié)果顯示，全球哮喘患者臨床控制達至GINA控制目標的情況均不是很理想[8]，PEYTREMANN-BRIDEVAUX等[9]對20項關(guān)于成人哮喘管理的研究進行了薈萃分析，涉及81 746例患者，結(jié)果表明與常規(guī)治療相比成人哮喘慢性疾病管理計劃可以改善生活質(zhì)量、哮喘嚴重程度和肺功能。然而，哮喘慢性疾病管理項目眾多，何為最優(yōu)組合及患兒的教育和自我管理，均需要進一步探索和研究。

哮喘發(fā)病機制復雜，臨床表型多樣，常合并鼻部、咽部等其他部位的慢性炎癥[10-12]，誘發(fā)因素復雜，環(huán)境因素及心理因素均可導致哮喘的發(fā)作[13-14]。因此實現(xiàn)長期管理的目標必須遵循多科綜合同時參與的一體化管理及個體、規(guī)范的原則。本研究將初診的患兒分為兩組，A組以哮喘專科醫(yī)生為核心多科團隊對患兒進行診療，并隨訪指導患兒的家庭管理，實現(xiàn)院內(nèi)外管理一致性，B組在哮喘門診由哮喘科醫(yī)生予以哮喘的規(guī)范化治療，不同時予以急診科、中醫(yī)科、耳鼻喉科、保健科、心理科、放射科、檢驗科等共同參與，僅在出現(xiàn)其他表現(xiàn)時由相關(guān)科室進行指導治療，而不是同時由更多科室參與。觀察1年后發(fā)現(xiàn)A組患兒一年內(nèi)急性發(fā)作次數(shù)明顯少于B組患兒，控制率明顯提高，A組肺功能(FEV1% 、PEF)優(yōu)于B組，F(xiàn)eNO值A(chǔ)組明顯低于B組，依從率A組明顯高于B組，失訪率明顯低于B組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

一體化管理方案效果顯著，分析原因如下：(1)以哮喘專科醫(yī)生為核心團隊對患兒進行診療，可以全面評價患兒病情，實現(xiàn)一體化診療，迅速高效地給出個體化綜合治療方案，而常規(guī)診療則難以讓多科醫(yī)生在同一時間達成診療共識，甚至出現(xiàn)診療意見不一致，讓家長無所適從；(2)一體化診療為患兒就診提供了便利，免除了家長多科掛號，四處奔波之苦，從而提高家長對診療方案的認可性和滿意度；(3)堅持院內(nèi)外管理一體化，在家庭管理中鼓勵患兒及家長記哮喘日記，監(jiān)測峰流速，以便及時發(fā)現(xiàn)病情變化，開通哮喘熱線及建立哮喘微信群，以幫助家長及時處理，從而大大降低了急性發(fā)病的概率。而常規(guī)治療不主動與家長建立聯(lián)系，許多家長不能做到定期復診，及時檢查，導致急性發(fā)作次數(shù)較多，病情控制不理想；(4)在一體化管理中，筆者針對常規(guī)治療中經(jīng)常出現(xiàn)的，諸如家長不重視或不能接受患病而拒絕治療、擔心藥物的不良反應(yīng)而拒絕長期治療及緩解期以為患兒已經(jīng)痊愈而中斷治療等等問題，聯(lián)合兒童保健科面向家長定期開展哮喘防治教育講座，提高家長對疾病的認識，理解長期規(guī)范持續(xù)化治療的必要性，從而提高治療的依從性。

但是本研究也發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過1年的治療，肺功能(MEF50、MEF25)改善情況兩組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，提示小氣道功能較大氣道功能恢復慢，結(jié)合A組大氣道功能與FeNO檢測情況優(yōu)于B組，推測小氣道功能可能與氣道重塑關(guān)系密切。

總之，一體化管理較常規(guī)治療可明顯提高兒童哮喘的控制水平，減少發(fā)作次數(shù)，減輕家庭及社會的醫(yī)療負擔，提高家長的依從率和滿意度，也節(jié)省醫(yī)療資源，可作為實現(xiàn)兒童哮喘的規(guī)范化防治、降低哮喘的發(fā)病率的有效的管理方案。

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