重慶地區產后早期與非孕健康女性骨密度對比

彭 茸，張海燕△，何 麗，趙純全

(1.重慶市婦幼保健院婦女保健科 401147；2.重慶醫科大學附屬第一醫院婦科 400016)

妊娠相關骨質疏松癥[1]是指妊娠期及哺乳期母體發生骨量流失，骨組織的細微結構發生改變，進而發生骨質疏松，造成骨骼疼痛甚至骨折，常見骨折部位是骶椎和腰椎[2-3]。近年對孕期骨密度(bone mineral density，BMD)和產后BMD進行了較多研究，但鮮有產后婦女與非孕健康婦女BMD的對比報道。筆者通過比較重慶市婦幼保健院20～40歲各年齡段產后早期女性及非孕健康婦女正位腰椎(L1～L4)和股骨頸BMD值，以了解妊娠對BMD的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 試驗組年齡限定20～40歲，選擇2013年12月至2015年11月在重慶市婦幼保健院行產后隨訪的婦女1 055例(足月產后42 d)，包括順產564例和剖宮產491例；對照組為同期于本院體檢的非孕健康女性889例，均未生育或產后2年以上。所有患者均無心、肺、肝、腎功能異常，無甲狀旁腺及甲狀腺功能亢進或低下，無胃腸及卵巢手術史，無糖尿病、高血壓病等，無長期服用激素及影響骨代謝藥物史。

1.2方法

1.2.1觀察分析指標 記錄兩組年齡、身高、體質量，詳細詢問兩組既往史，采用美國GE公司雙能X射線BMD儀(DXA)對正位腰椎(L1～L4)和股骨頸進行BMD測量并計算T值，T值為個體BMD較同性別同種族正常成年人骨峰值BMD標準差。

1.2.2分組方法 按年齡分組：以年齡間隔5歲分為1個年齡段(其中20～25歲為1個年齡段，包括20～<26歲，26～30歲年齡段包括26～<31歲，31～35歲年齡段包括31～<36歲，36～40歲年齡段包括36～<41歲)。按BMI分組法：BMI=個體體質量(kg)/個體身高平方(m2)，BMI<18.5 kg/m2為低BMI組，≥18.5～<24.0 kg/m2為正常組，≥24.0 kg/m2為超重組。

1.2.3骨質疏松癥相關標準 應用WTO推薦標準，T值：≤-2.5即診斷骨質疏松癥，>-2.5～-1.0為骨量減少，>-1.0為骨量正常。低BMD包括骨質疏松癥和骨量減少。

2 結 果

2.1腰椎BMD和股骨頸BMD結果 在腰椎BMD指標中，各組年齡段試驗組與對照組比較，差異均有統計學意義(P<0.01)；股骨頸BMD各組間差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 產后與非孕健康女性BMD值比較

2.2BMD評定結果 試驗組產后低BMD患病率為44.54%，對照組低BMD患病率為33.86%，兩組間比較，差異有統計學意義(χ2=23.04，P<0.01)，見表2。

2.3不同BMI組的BMD結果 在腰椎BMD指標中，各BMI組比較差異均存在統計學意義(P<0.05)。在股骨頸BMD指標中，只有超重組差異存在統計學意義(P<0.05)，見表3。

2.4不同BMI組BMD評定 各組產后低BMD患病率相較對照組比較，差異均有統計學意義(P<0.05),骨質疏松癥患病率比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表4。

表2 BMD評定結果[n(%)]

表3 不同BMI組腰椎BMD和股骨頸BMD的比較

表4 不同BMI組BMD的比較(n)

3 討 論

超聲BMD檢測方法是指應用超聲波強弱遞減的特性測定BMD值，研究發現孕期和哺乳期BMD是降低的[4]。但也有學者認為超聲BMD檢測方法并不能及時發現骨骼改變。WARD等[5]通過超聲測量研究發現妊娠第3個月、哺乳期和健康非孕人群脛骨的BMD值差異無統計學意義(P>0.05)。DXA法因其X射線放射的原因，孕期是禁止使用的，但DXA法準確性高，特異性強，重復性好，以后能準確了解BMD情況。KAJALE等[6]用DXA法對比了婦女產后7 d、1年和3年的BMD值，發現產后7 d腰椎BMD值最低，以后逐漸恢復。韓國產后4～6周婦女的低BMD的患病率為36.30%[7]。而在本研究中，產后42 d低BMD患病率高達44.54%，表明妊娠對婦女BMD的影響是巨大的。

對照組腰椎BMD隨著年齡增加而增加，36～40歲出現BMD最高值；而股骨頸BMD在20～25歲出現BMD最高值，隨著年齡增加而下降。試驗組腰椎BMD也體現出一定的年齡相關性，但36～40歲組出現腰椎BMD下降，平均值不及對照組20～25歲水平，表明年齡越大，妊娠對腰椎BMD的影響越大。試驗組股骨頸BMD也呈現隨年齡增大而下降的趨勢，且平均值較對照組均有降低，但各組間比較差異無統計學意義(P>0.05)。

在本研究中，超重組腰椎和股骨頸BMD較低BMI組和正常組都高，且低BMD患病率最低，肥胖似乎能防止低BMD發生。但超重組腰椎和股骨頸BMD較對照組比較，差異有統計學意義(P<0.05)。低BMI組與正常組相比，低BMD的風險增加，比值比為1.43。肥胖和低BMD之間的關系一直是頗有爭議的[8]，肥胖者表現出較高的BMD和血清降鈣素水平，但遠期發生骨質疏松率較正常人高[9]。體質量主要是由肌肉質量和脂肪質量組成，有研究指出，體內脂肪質量與BMD負相關[10]，以后的研究可進一步分析身體成分對妊娠期BMD的影響。

骨質疏松癥與維生素D3和鈣含量水平也有一定關系。維生素D3(又稱膽鈣化醇)主要在皮膚由7-脫氫膽固醇在紫外線(UVB 290～315 nm)照射下產生。有研究指出，人群中維生素D3缺乏是非常普遍的，89.1%的人維生素D3活化形式[25(OH)D]水平低于50 nmol/L[11]。但也有研究表明，白種人群中維生素D3和BMD有直接聯系，但在亞洲人群和黑膚色人群中低維生素D3與BMD之間的關系似乎是不一致的[12]。最新研究顯示，維生素D3的利用與VDR基因啟動子有關，1521 GC/1012 AG基因型較1521 GG/1012 AA基因型在孕期更能有效轉化維生素D3(P<0.05)[13]。育齡期女性體內有1.0～1.2 kg鈣[14]，中國營養協會倡導育齡期女性鈣的推薦攝入量為800 mg/d，孕中期、孕晚期及哺乳期鈣的推薦攝入量為1 000 mg/d[15]。在中國營養學會調查中，中國人群人均從食物中獲取鈣為400～500 mg/d，孕婦和哺乳期約600 mg/d，故仍需額外補充鈣。

總之，重慶地區產婦產后早期BMD明顯下降，普遍存在孕期補鈣不足。孕期及哺乳期除了增加含鈣豐富的食物，如奶、奶制品和豆制品外[15]，還需補充鈣劑，如碳酸鈣、葡萄糖酸鈣、乳酸鈣和醋酸鈣等。

[1]YUN K Y,HAN S E,KIM S C,et al.Pregnancy-related osteoporosis and spinal fractures[J].Obstet Gynecol Sci,2017,60(1):133-137.

[2]YAN C X,VAUTOUR L,MARTIN M H.Postpartum sacral insufficiency fractures[J].Skeletal Radiol,2016,45(3):413-417.

[3]POLA E,COLANGELO D,NASTO L A,et al.Pregnancy associated osteoporosis(PAO)with multiple vertebral fragility fractures:diagnosis and treatment in a young primigravid Woman[J].J Biol Regul Homeost Agents,2016,30(4):153-158.

[4]HELLMEYER L,HAHN B,FISCHER C,et al.Quantitative ultrasonometry during pregnancy and lactation:a longitudinal study[J].Osteoporos Int,2015,26(3):1147-1154.

[5]WARD K A,ADAMS J E,MUGHAL M Z.Bone status during adolescence,pregnancy and lactation[J].Curr Opin Obstet Gynecol,2005,17(4):435-439.

[6]KAJALE N,KHADILKAR A,CHIPLONKAR S,et al.A Cross-Sectional study of postpartum changes in bone status in Indian mothers[J].J Obstet Gynaecol India,2016,66(4):218-225.

[7]JANG D G,KWON J Y,CHOI S K,et al.Prevalence of low bone mineral density and associated risk factors in korean puerperal women[J].J Korean Med Sci,2016,31(11):1790-1796.

[8]ZHAO L J,JIANG H,PAPASIAN C J,et al.Correlation of obesity and osteoporosis:effect of fat mass on the determination of osteoporosis[J].J Bone Miner Res,2008,23(1):17-29.

[9]ASOKAN A G,JAGANATHAN J,PHILIP R,et al.Evaluation of bone mineral density among type 2 diabetes mellitus patients in South Karnataka[J].J Nat Sci Biol Med,2017,8(1):94-98.

[10]ZHU K,HUNTER M,JAMES A,et al.Discordance between fat mass index and body mass index is associated with reduced bone mineral density in women but not in men:the Busselton Healthy Ageing Study[J].Osteoporos Int,2017,28(1):259-268.

[11]BREMBECK P,LORENTZON M,OHLSSON C,et al.Changes in cortical volumetric bone mineral density and thickness,and trabecular thickness in lactating women postpartum[J].J Clin Endocrinol Metab,2015,100(2):535-543.

[12]GUTIéRREZ O M,FARWELL W R,KERMAH D,et al.Racial differences in the relationship between vitamin D,bone mineral density,and parathyroid hormone in the National Health and Nutrition Examination Survey[J].Osteoporos Int,2011,22(6):1745-1753.

[13]NORMANDO P,DIOGENES M E,CABELLO P H,et al.Calcium plus vitamin D supplementation during pregnancy interacts with polymorphisms in the promoter region of the VDR gene to affect postpartum bone mass of Brazilian adolescent mothers:A randomized controlled trial[J].Nutrition,2016,32(10):1068-1074.

[14]BERGER C,GOLTZMAN D,LANGSETMO L,et al.Peak bone mass from longitudinal data:implications for the prevalence,pathophysiology,and diagnosis of osteoporosis[J].J Bone Miner Res,2010,25(9):1948-1957.

[15]中國營養學會．中國居民膳食營養素參考攝入量(2013版)[M]．北京：中國標準出版社，2014：16-17．