脈搏指示連續(xù)心排血量監(jiān)測技術(shù)在重型顱腦損傷合并NPE患者救治中的應(yīng)用

張 磊，王曉源，陳漢明

(廣西柳州市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科 545006)

重型顱腦損傷是指因廣泛腦挫裂傷、原發(fā)或繼發(fā)腦干損傷、顱內(nèi)血腫導(dǎo)致昏迷或意識(shí)障礙進(jìn)行性加重，格拉斯哥昏迷評分(glasgow coma scale，GCS)≤8分，時(shí)間超過6 h[1]。由于機(jī)體強(qiáng)烈應(yīng)激反應(yīng)，大量兒茶酚胺釋放，引起高血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，可導(dǎo)致心功能受損和神經(jīng)源性肺水腫(neurogenic pulmonary edema，NPE)。NPE是在無原發(fā)的心、肺、腎疾病前提下，繼發(fā)于中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害的急性肺水腫[2]，其早期診斷和治療十分重要，有效減輕肺水腫及降低血管外肺水指數(shù)(EVLWI)是NPE治療的方向。脈搏指示連續(xù)心排血量監(jiān)測技術(shù)(pulse index continuous cardiac output，PICCO)的原理是熱稀釋和動(dòng)脈脈搏曲線面積分析技術(shù)，可以評估心功能、肺水腫、血容量從而指導(dǎo)液體治療[3]。本研究運(yùn)用PICCO監(jiān)測重型顱腦損傷合并NPE患者血流動(dòng)力學(xué)，探討其在該類患者救治中的意義，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2014年5月至2016年6月本院重癥醫(yī)學(xué)科收治的重型顱腦損傷合并NPE患者52例，分為對照組(常規(guī)治療組)和觀察組(PICCO組)，每組各26例。對照組中腦挫裂傷5例，顱內(nèi)血腫6例，蛛網(wǎng)膜下腔出血5例，急性硬腦膜下血腫6例，急性硬腦膜外血腫4例。觀察組中，腦挫裂傷5例，顱內(nèi)血腫5例，蛛網(wǎng)膜下腔出血5例，急性硬腦膜下血腫5例，急性硬腦膜外血腫6例。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《現(xiàn)代顱腦損傷學(xué)》中關(guān)于重型顱腦損傷診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，并符合NPE的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)晚期腦疝，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或循環(huán)衰竭；(2)心、肺挫傷或血?dú)庑兀?3)嚴(yán)重的肺部感染；(4)血液系統(tǒng)疾病、活動(dòng)性出血；(5)慢性心、肺、腎功能不全；(6)嚴(yán)重心律失常影響PICCO數(shù)據(jù)；(7)拒絕行PICCO監(jiān)測。本研究符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定，經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且患者家屬簽署本研究知情同意書。

1.2方法

1.2.1治療方法 所有患者均采取利尿脫水、促醒、營養(yǎng)神經(jīng)、抗炎、預(yù)防應(yīng)激性潰瘍、預(yù)防癲癇、提升膠體滲透壓、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定及營養(yǎng)支持等綜合治療，視病情予手術(shù)，手術(shù)方式有微創(chuàng)或開顱血腫清除術(shù)、減壓術(shù)，留置腦室外引流管，盡早氣管插管或氣管切開。一旦確診NPE，立即予機(jī)械通氣。對照組監(jiān)測中心靜脈壓(CVP)指導(dǎo)補(bǔ)液，當(dāng)CVP≤8 cm H2O則補(bǔ)液，當(dāng)CVP≥12 cm H2O則限制性補(bǔ)液，當(dāng)CVP>8～<12 cm H2O、平均動(dòng)脈壓(MAP)>65 mm Hg則適當(dāng)利尿，保證尿量大于60 mL/h，并且維持血氧飽和度(SpO2)在95%以上。觀察組采取PICCO監(jiān)測進(jìn)行液體管理，補(bǔ)液方法：如EVLWI高于正常值上限則限制補(bǔ)液；若全心舒張末期容積指數(shù)(GEDVI)降低則適當(dāng)補(bǔ)液；若EVLWI高于正常而GEDVI偏低則謹(jǐn)慎補(bǔ)液，可予血管活性藥物維持MAP≥65 mm Hg，或補(bǔ)充膠體提高血漿膠體滲透壓，在血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定前提下，使用利尿劑脫水減輕腦水腫及肺水腫。

1.2.2觀察指標(biāo) 動(dòng)態(tài)監(jiān)測心率(HR)、SpO2、血氧分壓(PaO2)、氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)、MAP、CVP、顱內(nèi)壓(ICP)；觀察治療前、治療后24、72 h的心排血指數(shù)(CI)、EVLWI、肺血管通透性指數(shù)(PVPI)、GEDVI、胸腔內(nèi)血容量指數(shù)(ITBVI)；對比72 h平均每日輸液量、機(jī)械通氣及住院時(shí)間；追蹤3個(gè)月后患者預(yù)后情況，參照格拉斯哥預(yù)后評分(GOS)預(yù)后評定標(biāo)準(zhǔn)[6]，對比兩組預(yù)后情況及病死率。

2 結(jié) 果

2.1兩組一般情況比較 兩組性別、年齡、病情等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般情況比較

2.2兩組患者在治療前后24、72 h血流動(dòng)力學(xué)、氧合及ICP的比較 與對照組比較，觀察組的HR、MAP等血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)趨于穩(wěn)定，SpO2、PaO2、PaO2/FiO2等指標(biāo)好轉(zhuǎn)，ICP下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

2.3兩組CVP的比較及治療組PICCO監(jiān)測指標(biāo)情況 兩組治療前后CVP均得以改善，但對照組上升更明顯(P<0.05)。觀察組PICCO指標(biāo)顯示在治療后24、72 h時(shí)間點(diǎn)的CI、ITBVI、EVLWI、GEDVI、PVPI均較上一時(shí)間點(diǎn)好轉(zhuǎn)穩(wěn)定，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表2 兩組一般血流動(dòng)力學(xué)、氧合指標(biāo)及ICP比較

a：P<0.05，與同組前一時(shí)間點(diǎn)比較；b：P<0.05，與同一時(shí)間點(diǎn)對照組比較

表3 兩組CVP的比較及治療組PICCO監(jiān)測指標(biāo)情況

a:P<0.05,與同組前一時(shí)間點(diǎn)比較；b:P<0.05,與同一時(shí)間點(diǎn)對照組比較

2.4兩組平均每日輸液量、機(jī)械通氣及住院時(shí)間比較 與對照組比較，觀察組72 h平均每日輸液量更少，機(jī)械通氣及住院時(shí)間更短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組平均每日輸液量、機(jī)械通氣及住院時(shí)間比較

2.5兩組3個(gè)月后GOS預(yù)后評定比較 3個(gè)月后對所有患者進(jìn)行GOS預(yù)后評定，兩組患者的預(yù)后良好率和病死率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表5。

表5 3個(gè)月后兩組GOS預(yù)后評定比較[n(%)]

3 討 論

NPE是繼發(fā)于中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害的非心源性肺水腫，其在診斷方面與心源性肺水腫、急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)及肺源性呼吸衰竭有所區(qū)別，但也有學(xué)者認(rèn)為NPE是特殊類型的肺外源性ARDS[7]。有研究顯示，單純顱腦損傷并發(fā)NPE的概率為32%～50%，病死率可達(dá)47%[8]。NPE發(fā)病急，通常在傷后30 min至72 h內(nèi)出現(xiàn)[9]，會(huì)造成肺內(nèi)通氣血流比例失調(diào)、氧彌散障礙，引起嚴(yán)重低氧血癥，繼而加重繼發(fā)性腦損傷[10]，形成“顱腦損傷-NPE-缺氧-顱腦損傷”惡性循環(huán)，所以NPE已成為影響該類患者預(yù)后和病死的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[11]，據(jù)統(tǒng)計(jì)，NPE將使病死或植物狀態(tài)的發(fā)生率增加2.8倍[12]。NPE出現(xiàn)后，脫水和補(bǔ)液的平衡點(diǎn)較難掌控，合理的液體管理不僅能保證血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，還能改善神經(jīng)預(yù)后、降低病死率。研究顯示，精準(zhǔn)、有效的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測對救治NPE具有重要價(jià)值[13]。

目前臨床上常用于液體管理的指標(biāo)是CVP，但CVP是通過上腔靜脈壓力來間接評估容量狀態(tài)，容易受胸廓順應(yīng)性、胸腹腔壓力、心肌和血管順應(yīng)性、瓣膜功能、機(jī)械通氣等多因素影響，難以精準(zhǔn)指導(dǎo)重癥患者的液體管理[14]。NPE患者PVPI、EVLWI與氧合關(guān)系密切，PVPI、EVLWI越高，氧合就越差。PICCO臨床價(jià)值體現(xiàn)在：(1)EVLWI被認(rèn)為是目前監(jiān)測肺水腫最具特異性的定量監(jiān)測指標(biāo)[15]，也是目前惟一可在床邊反映肺水腫動(dòng)態(tài)變化的指標(biāo)[16]。通過監(jiān)測EVLWI，能較精確地反映肺間質(zhì)和肺泡內(nèi)含液量，隨時(shí)根據(jù)監(jiān)測結(jié)果調(diào)整治療方案[17]，因此，有效降低EVLWI是NPE治療關(guān)鍵。(2)PVPI反映肺血管通透性，在一定程度上可鑒別肺水腫的成因[18]，通透性肺水腫的特征性指標(biāo)之一即是PVPI升高[19]，PVPI的變化可判斷肺水腫的嚴(yán)重程度。(3)ITBVI、 GEDVI等容量指標(biāo)比CVP等壓力指標(biāo)具有更好的靈敏度和可重復(fù)性，已被研究證實(shí)能更準(zhǔn)確地反映心臟前負(fù)荷[20]。同時(shí)，ITBVI、GEDVI與EVLWI具有良好相關(guān)性，說明容量指標(biāo)比壓力指標(biāo)更具有臨床指導(dǎo)意義。

本研究將PICCO運(yùn)用在重型顱腦損傷合并NPE患者的救治中，通過分組對比，結(jié)果顯示監(jiān)測CI、EVLWI、PVPI、GEDVI、ITBVI來指導(dǎo)液體管理，較常規(guī)的液體治療，血流動(dòng)力學(xué)更趨于穩(wěn)定，氧合好轉(zhuǎn)，ICP降低，平均每日輸液量少，機(jī)械通氣及住院時(shí)間更短，取得了較為滿意的臨床療效，但兩組患者的預(yù)后及病死率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，考慮可能為納入樣本量較少，且除肺部因素外，顱腦損傷本身對預(yù)后及死亡也產(chǎn)生較大影響。

綜上所述，PICCO作為一種較新的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測技術(shù)，目前廣泛用于各種類型急性肺水腫的救治上，取得了滿意的療效，但目前國內(nèi)將PICOO用于NPE的研究不多，仍需要進(jìn)一步的大樣本量、多中心、隨機(jī)對照的臨床研究來更全面評估PICCO在NPE救治中的意義。

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