嚴重充血性心力衰竭引起胸腔積液相關因素分析

田時靜,王熙宇,周發春

(重慶醫科大學附屬第一醫院重癥醫學科 400016)

胸腔積液為臨床常見病，且影響預后，充血性心力衰竭是其主要病因。臨床中發現并不是所有心力衰竭患者都合并有胸腔積液，充血性心力衰竭引起胸腔積液的病理生理機制仍未完全闡明，筆者將充血性心力衰竭所致胸腔積液的多個因素作了回顧性分析研究，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2015年1-6月本院心內科收治的嚴重充血性心力衰竭患者共300例，心力衰竭的確診及分級參照美國紐約心臟病學會(New York Heart Association，NYHA)心功能分級標準。其中有胸腔積液173例(57.7%)，無胸腔積液127例(42.3%)。有胸腔積液患者平均年齡(71.39±11.78)歲，無胸腔積液患者平均年齡(72.87±10.24)歲。

1.2方法 將基礎心臟病類型為高血壓性心臟病(簡稱高心病)、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(簡稱冠心病)、擴張性心肌病(簡稱擴心病)、瓣膜性心臟病，同時心功能分級Ⅲ或者Ⅳ級者計入資料，排除確診為惡性腫瘤、結核等非心源性胸腔積液患者。胸腔積液診斷依據胸部影像學或者胸部超聲，收集患者一般信息包括姓名、性別、年齡、基礎心臟病類型、是否胸腔積液、心力衰竭程度、糖尿病、心房纖顫、住院時間，記錄心臟彩超情況(射血分數、左房舒張末徑、左室舒張末徑、左房舒張末徑/左室舒張末徑)，血生化指標：B型腦鈉肽前體、白細胞、中性粒細胞百分比、血紅蛋白、尿素氮、血清白蛋白情況。

2 結 果

2.1兩組患者一般資料比較 兩組性別、心力衰竭程度差異有統計學意義(P<0.05)，其余各因素差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

2.2兩組所致胸腔積液相關因素分析 對兩組患者年齡、射血分數、左房舒張末徑、左室舒張末徑、左房舒張末徑/左室舒張末徑、B型腦鈉肽前體、白細胞、中性粒細胞百分比、尿素氮、血紅蛋白、血清白蛋白、住院時間進行分析,結果提示射血分數、B型腦鈉肽前體、中性粒細胞百分比、血清白蛋白差異有統計學意義(P<0.05)，而其他指標差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。

表1 兩組一般資料比較(n)

表2 兩組相關因素分析

3 討 論

胸腔積液臨床上常見，常壓迫肺組織影響呼吸功能，其病因對于疾病的治療及預后至關重要，充分了解不同病因下胸腔積液特點及相關因素對診斷十分有幫助。充血性心力衰竭是胸腔積液常見的病因之一，而臨床中發現并非所有充血性心力衰竭患者都合并有胸腔積液，分析了解充血性心力衰竭引起胸腔積液的相關因素對于疾病診斷至關重要。

目前認為嚴重充血性心力衰竭時心排出量下降，引起機體水鈉潴留，同時肺循環淤血，肺毛細血管靜脈壓力增加所致胸水回流障礙，造成胸腔積液[1-2]。本研究分析結果顯示，Ⅳ級心功能、射血分數低、B型腦鈉肽前體更高的患者更易發生胸腔積液[3-4]。低蛋白血癥造成血漿膠體滲透壓下降，血管內液體滲出，同時加上心力衰竭時肺毛細血管靜脈壓力增加，促進胸腔積液形成。

臨床中疾病的性別差異常見[5]，研究發現，在急性肺損傷中男性患者的肺水清除率顯著低于女性并且病死率高于女性患者[6]，肺泡上皮鈉通道α亞基(epithelial sodiumchannel alpha-subunit，ENaC-α)在肺水清除中扮演重要角色，可能是因為雌激素能促進肺泡上皮ENaC-αmRN及蛋白的表達[7-8]，而雄激素可能有抑制作用。有研究發現人胸膜間皮細胞存在ENaC-α表達，其可能在胸腔積液產生的病理生理機制過程中發揮作用[9]，本研究發現心力衰竭引起胸腔積液存在性別差異現象，男性更易出現胸腔積液，是否雄激素具有抑制胸膜間皮細胞ENaC-α表達而減少胸腔積液清除，這需要進一步研究證實。

水通道蛋白是一組與水通透性有關的細胞膜轉運蛋白，在維持肺臟的液體平衡中起著重要作用，急性呼吸窘迫綜合征時組織炎性細胞浸潤導致水通道蛋白表達下降，肺水清除率下降，從而介導ARDS的發生發展[10-11]。研究發現，小鼠及人的臟層胸膜微血管內皮細胞及間皮細胞有豐富的水通道蛋白表達，且在胸膜腔內水的轉運起重要作用[12-13]。本研究顯示，心力衰竭同時合并胸腔積液患者中性粒細胞百分比高于非胸腔積液患者，中性粒細胞百分比值增高可能與炎性反應有關，推測炎性反應時胸膜微血管內皮細胞及間皮細胞水通道蛋白表達受影響，促進胸腔積液發生。

糖尿病患者血糖代謝異常引起全身微血管病變，提示糖尿病患者可能更易出現血管相關并發癥，但統計分析顯示，嚴重慢性心力衰竭引起胸腔積液與是否存在糖尿病基礎無顯著相關，當然是否存在糖尿病基礎不能代表患者具體血糖水平，平素血糖水平可能更具有意義，后續研究可收集患者平素血糖水平、糖化血紅蛋白水平情況做進一步分析。

本文數據分析發現，嚴重充血性心力衰竭所致胸腔積液與患者性別、心力衰竭程度、低蛋白血癥有關，男性患者、心力衰竭程度更重更易出現胸腔積液，炎性反應可能在心源性胸腔積液發生發展中發揮作用，這對臨床上心源性胸腔積液的診治有一定指導意義，而胸腔積液性別差異具體機制尚不明確，期待更進一步的研究證實。

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