不同內固定方式治療Robinson 2A、2B型鎖骨中段骨折臨床療效分析*

魯 成，王 恒，仲文軍，陳家麟，項 征，劉 磊，楊勁松，薛天樂

(安徽省滁州市第一人民醫院骨三科 239000)

流行病學研究顯示，我國鎖骨骨折患者人數占肩部骨折患者的35%～40%，占全身骨折患者的6%～8%，其中超過75%發生于鎖骨中段[1]。而保守治療鎖骨中段骨折效果欠佳，部分合并移位患者骨折延遲愈合及骨不連風險居高不下[2]。近年來隨著骨科內固定技術發展，克氏針、重建接骨板及鎖定加壓接骨板成為鎖骨治療的常用手術方案[3]，但對于何種方案可使患者獲得更好的臨床收益尚缺乏相關研究證實。本研究旨在探討采用克氏針、重建接骨板及鎖定加壓接骨板內固定治療Robinson 2A、2B型鎖骨中段骨折臨床療效及安全性差異，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2006年8月至2015年8月本院骨科收治的150例Robinson 2A、2B型鎖骨中段骨折患者，以不同的內固定方式分3組，每組各50例。A組患者男34例，女16例，年齡10～69歲，平均(35.48±5.40)歲，受傷至手術平均時間(3.72±1.04)d；根據骨折位置劃分，左側27例，右側23例；依據Robinson分型劃分，2A1型7例，2A2型9例，2B1型21例，2B2型13例。B組患者男42例，女8例，年齡18～64歲，平均(40.86±5.47)歲，受傷至手術平均時間(3.80±1.06)d；根據骨折位置劃分，左側29例，右側21例；依據Robinson分型劃分，2A1型7例，2A2型10例，2B1型19例，2B2型14例。C組患者男33例，女17例，年齡23～86歲，平均(51.40±5.48)歲，受傷至手術平均時間(3.66±1.05)d。根據骨折位置劃分，左側20例，右側30例；依據Robinson分型劃分，2A1型5例，2A2型7例，2B1型18例，2B2型20例。納入標準：(1)經影像學檢查確診鎖骨中段骨折；(2)符合Robinson 2A、2B型診斷標準[4]；(3)閉合性骨折；(4)骨折至手術時間小于或等于7 d；(5)研究方案經醫院倫理委員會批準；(6)患者及家屬知情同意。排除標準：(1)病理性骨折；(2)合并肩胛骨骨折、胸鎖及肩鎖關節脫位；(3)骨折前患影響肩關節功能疾病；(4)開放性骨折；(5)合并周圍血管神經損傷；(6)精神系統疾病；(7)惡性腫瘤；(8)嚴重臟器功能障礙；(9)妊娠哺乳期女性；(10)臨床資料不全。3組患者一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1分組 將研究對象分為A、B、C組，A組采用克氏針內固定，B組采用重建接骨板內固定，C組采用鎖定加壓接骨板內固定。

1.2.2治療 均采用全身麻醉，于手術臺擺放仰臥位，且于患側肩關節下墊枕。A組患者采用克氏針內固定治療，即X射線透視下確定骨折位置，作長1.5～2.0 cm橫行切口，有效暴露骨折斷端，將直徑2 mm克氏針從骨折遠端髓腔穿出皮膚，再按原路退回骨折遠端行骨折復位，最后于骨折近端髓腔逆行打入克氏針并穿過骨皮質完成固定。B組患者采用重建接骨板固定治療，即X射線透視下確定骨折位置，作長8～10 cm弧形切口，有效剝離骨膜及周圍組織，并對骨折位置進行復位，置入接骨板完成內固定。C組患者則采用鎖定加壓接骨板固定治療，即X射線透視下確定骨折位置，作長3～5 cm橫行切口，對骨折復位滿意后以克氏針臨時固定，用骨膜剝離器在皮下深筋膜與骨膜間分離出皮下隧道，經隧道穿過骨折部位，將鋼板置鎖骨前上方，用一塊相同長度鋼板在皮外定出遠、近螺釘置入的位置，行X射線透視確定骨折復位及鋼板位置良好后根據骨折類型給予加壓并完成內固定。

1.2.3觀察指標 指標如下：(1)記錄患者手術相關臨床指標水平，包括切口長度、手術用時、術中出血量及骨折愈合時間，計算平均值。其中以X射線檢查可見骨痂通過骨折線且骨折線接近消失作為骨折愈合判定標準；(2)關節功能評價采用Constant-Murley評分和DASH評分[4]。其中Constant-Murley評分包括疼痛(15分)、活動度(40分)、肌力(25分)及日常生活(20分)4項，分值越高提示關節活動功能恢復效果越佳。DASH評分包括34個條目，每個條目分值1～5分，分值越高提示關節活動功能恢復效果越差；(3)術后隨訪12個月，記錄包括皮膚刺激癥狀、骨折愈合延遲、皮膚感覺異常、內固定斷裂及內固定移位等并發癥發生率。

2 結 果

2.13組患者手術相關臨床指標水平比較 A、C組患者切口長度、手術時間及術中出血量均優于B組(P<0.05)，C組患者骨折愈合時間顯著短于A、B組(P<0.05)，見表1。

表1 3組患者手術相關臨床指標水平比較

a:P<0.05,與A組比較；b:P<0.05,與B組比較

2.23組患者術后Constant-Murley 評分比較 3組患者術后疼痛評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)，但C組患者術后活動度、肌力及日常生活評分均顯著高于A、B組(P<0.05)，A組和B組患者術后活動度、肌力及日常生活評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 3組患者術后Constant-Murley評分比較分)

a:P<0.05,與A組比較；b:P<0.05,與B組比較

2.33組患者術后DASH評分比較 3組患者術后DASH評分分別為(57.31±8.23)、(55.79±7.63)和(43.81±5.21)分。C組患者術后DASH評分顯著低于A、B組(P<0.05)，A組和B組患者術后DASH評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

2.43組患者術后并發癥發生率比較 C組患者術后并發癥發生率顯著低于A、B組(P<0.05)，A組和B組患者術后并發癥發生率比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表3。

表3 3組患者術后并發癥發生率比較

a:P<0.05,與A組比較；b:P<0.05,與B組比較

3 討 論

鎖骨骨折臨床治療方案主要包括保守治療和手術治療，傳統保守治療方案主要采用“8”字繃帶或鎖骨帶固定，但復位效果和固定穩定性難以保證，骨折畸形愈合及不愈合率較高，部分人群可達15%～18%，嚴重影響肩部關節美觀性及活動功能[5-7]。因此，鎖骨骨折手術內固定治療被越來越多應用于臨床。克氏針方案具有操作簡便、價格優勢、手術創傷小及恢復時間短等優勢，但內固定穩定性欠佳，難以有效抵抗外力彎曲和旋轉作用，術后極易發生骨折移位、畸形愈合甚至不愈合[8]。已有研究顯示，重建接骨板螺釘內固定用于鎖骨中段骨折治療具有良好固定穩定性，術后骨折移位發生率不足5%，但手術過程中可能因骨膜剝離范圍較多，術后骨折部位修復及骨折愈合時間明顯延長，部分患者甚至出現外側皮神經損傷及繼發周圍皮膚感覺功能障礙，而骨折不愈合率亦居高不下[9]。

近年來隨著骨折固定治療觀念及患者需求不斷提高，骨折外科手術方案選擇已逐漸由AO/ASIF原則轉為生物固定原則[10]。鎖定加壓接骨板內固定方案與克氏針及重建接骨板相比，在具有微創優勢的同時還能夠保證固定穩固性，更為符合生物固定原則。鎖定接骨板內固定治療鎖骨中段骨折主要以鎖骨S形解剖特點為依據，于鎖骨前中至中外1/3交接處完成內固定，其具有以下優勢[11-13]：(1)術中完成內固定操作步驟更為簡便，手術用時較其他內固定術式縮短；(2)術者對于骨折端骨膜剝離范圍更小且程度更輕，可有效避免骨折端血運干擾，加快術后骨折愈合速度；(3)鎖定加壓接骨板屬于生物固定原則，螺釘和鋼板間存在成角穩定界面，放置鎖定加壓鋼板是不完全接觸骨骼，不依賴鋼板與骨骼間的摩擦力，完全符合生物學力學原理；(4)利用微創MIPPO技術植入，由于螺釘鎖扣在接骨板上，不會將骨折塊拉向接骨板，因此內固定不需要過多的塑形，仍可維持骨折復位狀態，而內固定與骨折端間的縫隙，可減少對骨折端血供的影響，加快骨折愈合進程。本研究結果證實：(1)Robinson 2A、2B型鎖骨中段骨折患者行鎖定加壓接骨板內固定方案安全性優于克氏針及重建接骨板內固定兩種方案；(2)鎖定加壓接骨板內固定用于Robinson 2A、2B型鎖骨中段骨折具有操作簡便、手術創傷小及術后恢復快等優勢，有助于促進肩關節活動功能恢復，提高日常生活質量。

分析本研究并發癥發生率，可得出以下結論：(1)鎖定螺釘與鋼板完全匹配無突起，從而降低了皮膚刺激癥狀發生[15]；(2)研究中出現1例皮膚刺激癥狀可能與螺釘鎖定不夠出現“冷凝結”有關。重建接骨板內固定方案中出現3例皮膚刺激癥狀，筆者認為骨折部位脂肪層較薄、螺釘較淺表是主要誘因；(3)克氏針及重建接骨板內固定治療中均出現皮膚感覺異常，這與醫源性鎖骨上神經損傷密切相關。同時克氏針不能有效抵抗外力彎曲、旋轉及尾部彎曲度不足并向內側移動是造成骨折延遲愈合重要原因之一[16]，而行重建接骨板內固定患者骨折延遲愈合則可能與骨膜剝離范圍過多有關；(4)三組患者術后疼痛評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)，與以往研究結果不一致[14]，筆者認為這可能與軟組織損傷程度、年齡及納入樣本量少等因素有關，還有待進一步研究證實。

綜上所述，鎖定加壓接骨板內固定方案治療Robinson 2A、2B型鎖骨中段骨折可有效減少手術創傷、縮短骨折愈合時間、改善術后肩關節活動功能，并有助于避免術后并發癥出現，臨床價值優于克氏針及重建接骨板內固定方案。

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