重癥監(jiān)護(hù)室術(shù)后并發(fā)急性肺栓塞患者的診療研究*

王 蔚，王耀麗，周 健

(第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所重癥醫(yī)學(xué)科，重慶 400042)

急性肺栓塞(acute pulmonary embolism,APE)發(fā)病率較高，既往研究發(fā)現(xiàn)APE是手術(shù)后猝死的重要原因之一[1]，這與早期對本疾病的預(yù)防、認(rèn)識識別能力較低有關(guān)，也與APE發(fā)生急、病情兇險、處理經(jīng)驗不足有關(guān)。筆者選取本院重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)經(jīng)治的10例術(shù)后并發(fā)APE的患者，對其臨床特點及診治過程體會分析。

1 資料與方法

1.1一般資料 按照國際疾病分類標(biāo)準(zhǔn)編碼(ICD-10)檢索出2014年7月至2016年11月在本院ICU醫(yī)治的10名術(shù)后并發(fā)APE的患者，APE的診斷是依據(jù)中華醫(yī)學(xué)會心血管分會制定的《APE診斷與治療中國專家共識》[2]。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合上述術(shù)后合并APE診斷，年齡大于或等于18 歲的住院患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡小于18 歲的住院患者。

1.2方法

1.2.1分析指標(biāo) 采取回顧性研究，按病例資料記錄如下指標(biāo)：(1)一般情況；(2)術(shù)后發(fā)生APE的天數(shù)、在ICU治療天數(shù)等；(3)本次入院的基礎(chǔ)疾病；(4)相關(guān)輔助檢查及發(fā)病后7 d內(nèi)使用阿斯康無創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測儀所監(jiān)測的患者心功能及血容量情況的數(shù)據(jù)[4]；(5)溶栓、抗凝情況；(6)收集發(fā)病時(行氣管插管前)、溶栓或抗凝前、溶栓或抗凝24 h時、轉(zhuǎn)出ICU時的血氣及D-2聚體的數(shù)據(jù)；(7)轉(zhuǎn)歸情況。對于高度懷疑APE的患者(在未行胸部增強(qiáng)CT明確診斷前)均采用修正的Geneva量表評估其發(fā)生的可能性[3]，見表1。

1.2.2治療方法

1.2.2.1一般治療 監(jiān)測患者生命體征變化，適度鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜，減少氧耗，避免煩躁、用力。

1.2.2.2呼吸機(jī)輔助呼吸 10例患者前期均采用氣管插管使用呼吸機(jī)輔助呼吸，其中5位患者后期行氣管切開。

1.2.2.3維持循環(huán)穩(wěn)定、調(diào)整心功能 此10例患者中有9例患者出現(xiàn)有血壓下降，循環(huán)波動大的臨床表現(xiàn)，需要使用血管活性藥物維持血壓，以保證各個臟器的灌注。嚴(yán)密關(guān)注患者液體出入量，并根據(jù)無創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測結(jié)果調(diào)整液體量，對全身容量負(fù)荷較重者給以利尿劑利尿，對腎衰竭者，使用連續(xù)腎臟替代治療(continuous renal replacement therapy，CRRT)超濾液體。同時在監(jiān)測結(jié)果指導(dǎo)下給以適度強(qiáng)心治療，比如使用多巴酚丁胺或西地蘭強(qiáng)心，并及時調(diào)整藥物用量。同時輔助單硝酸異山梨酯、果糖二磷酸鈉等藥物營養(yǎng)心肌。

表1 修正的Geneva量表評分標(biāo)準(zhǔn)

APE發(fā)生的可能性，低度：0～3分，中度：4～10分，高度：≥11分

1.2.2.4抗凝與溶栓 10例患者中5例患者采用阿替普酶(共使用100 mg，2 min內(nèi)推注10 mg，余90 mg在118 min內(nèi)持續(xù)泵完)溶栓治療，之后持續(xù)使用肝素抗凝(維持APTT在60～80 s)；3例患者采取持續(xù)微量泵泵入肝素抗凝(20～30 U·kg-1·h-1)，維持APTT在60～80 s；2例患者采用低分子肝素抗凝(0.01 mL/kg，每日2次)；直至血流動力學(xué)穩(wěn)定，呼吸、心功能等得到改善。

1.2.2.5營養(yǎng)支持及維持各個臟器功能穩(wěn)定 6例患者發(fā)病后即出現(xiàn)腎衰竭，采用CRRT。后期可根據(jù)病情程度的不同出現(xiàn)肝功能不全、胃腸道功能障礙等，對此積極給以對癥支持治療，同時給以營養(yǎng)支持、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定等治療。

2 結(jié) 果

2.1一般情況 收治的術(shù)后并發(fā)APE的患者10例，其中男6例，女4例，平均年齡(62.2±4.2)歲。術(shù)后出現(xiàn)APE的平均時間為(2.4±1.1)d。10例患者中1例患者放棄出院，1例死亡，8例在ICU治療好轉(zhuǎn)，在發(fā)生APE后經(jīng)過平均(14.2±4.1)d的治療轉(zhuǎn)入普通病房。10例患者Geneva量表評分?jǐn)?shù)值分別是：8、12、10、11、7、12、9、12、10、12分。

2.2基礎(chǔ)疾病 10例患者中，7例為惡性腫瘤術(shù)后患者，2例為車禍傷術(shù)后患者，1例為椎間盤突出術(shù)后患者。

2.3輔助檢查

2.3.1影像學(xué)資料 10例患者均行胸部增強(qiáng)CT明確診斷，其中3例典型患者治療前后的影像學(xué)資料，見圖1。

2.3.2心功能監(jiān)測 病程中使用阿斯康無創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測儀監(jiān)測患者心功能及血容量情況[4]，監(jiān)測心功能使用：峰值速度(Vpk)、心輸出量(CO)、心臟指數(shù)(CI)，監(jiān)測血容量情況選用校正流動時間(FTc)以此數(shù)據(jù)指導(dǎo)液體量的管理，結(jié)果顯示，10例患者平均VpK為(0.7±0.2)m/s、CO為(3.1±0.3)L/min、CI為(2.4±0.7)L·min-1·m-2、FTc為(300.0±52.6)ms。

圖1 3例術(shù)后并發(fā)APE患者治療前后的胸部影像學(xué)變化過程

2.3.3血氣及D-2聚體的數(shù)據(jù) 收集發(fā)病時(行氣管插管前)、溶栓或抗凝前、溶栓或抗凝24 h時、轉(zhuǎn)出ICU時的血氣及D-2聚體的數(shù)據(jù),與發(fā)病時、溶栓或抗凝前的氧分壓比較，溶栓或抗凝24 h時和轉(zhuǎn)出ICU時的氧分壓明顯增高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);與發(fā)病時、溶栓或抗凝前的氧合指數(shù)比較，溶栓或抗凝24 h時和轉(zhuǎn)出ICU時的氧合指數(shù)明顯增高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

2.3.4臨床表現(xiàn) 本研究中10例患者發(fā)病早期的臨床表現(xiàn)為呼吸衰竭(100%)、循環(huán)衰竭(80%)、腎衰竭(60%)、胸痛(50%)、咯血(10%)、咳嗽(40%)。

表2 術(shù)后并發(fā)APE患者各個時間段的血氣指標(biāo)及D-2聚體值比較

a：P<0.05,與發(fā)病時比較；b：P<0.05,與溶栓或抗凝前比較

3 討 論

近年來APE發(fā)病率逐漸增多，年發(fā)病率為117/10萬[5]。其形成與如下因素有關(guān)：心肺疾患、外科手術(shù)、骨折、外傷、分娩、房顫、腫瘤、長期臥床、肥胖及高齡等。本研究10例術(shù)后APE患者中腫瘤術(shù)后患者比例較高(70%)，參考類似研究[6]，表明惡性腫瘤患者發(fā)生APE的概率大大增加，其原因[7]與腫瘤細(xì)胞能激活X因子及手術(shù)、化療等損傷血管內(nèi)皮，從而使血液呈高凝狀態(tài)有關(guān)。

本研究中，在不排除APE時，參照《APE診斷與治療中國專家共識》[2]，對患者均采取“三步走”策略，首先用Geneva量表評估[3]APE可能性，然后進(jìn)行初步危險分層，對于有持續(xù)存在的低血壓及休克者則考慮高危APE，相反則考慮非高危APE[2]，最后行相關(guān)檢查明確診斷，目前超聲心動圖、CT等[8]已可代替既往的“金標(biāo)準(zhǔn)”肺動脈造影。本研究的10例患者中5例患者屬于中度患有APE可能，5例為高度患有APE可能；同時進(jìn)一步評估5例患者考慮高危APE，5例考慮非高危APE。所有患者均行胸部增強(qiáng)CT檢查明確診斷，依照此流程大大提高診斷的及時性和治療的有效性，也證實了采用Geneva量表評估患者存在APE可能性的準(zhǔn)確率較高。APE的臨床表現(xiàn)多種多樣，無特異性，同時出現(xiàn) “PE三聯(lián)征”(呼吸困難、胸痛、咯血)的患者不足30%[9]。小的栓塞癥狀可不明顯，栓塞范圍大的可以出現(xiàn)呼吸困難、發(fā)紺、休克[10]。由于臨床表現(xiàn)多樣化，導(dǎo)致臨床診斷工作較困難。

由于APE發(fā)病急，短期內(nèi)可引起肺動脈高壓，出現(xiàn)右心功能不全。同時對體循環(huán)產(chǎn)生影響，出現(xiàn)低血壓，乃至休克[11]。因此大多患者可出現(xiàn)循環(huán)衰竭的癥狀，筆者對本研究APE患者動態(tài)實施無創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測，對容量和心臟情況起到指導(dǎo)作用。在治療上，首先要處于安靜狀態(tài)，減少氧耗，減少患者煩躁引起活動的血栓再次阻塞；其次針對呼吸衰竭實施初期氣管插管給予呼吸機(jī)輔助通氣，部分患者短期內(nèi)能拔管完全恢復(fù)呼吸，部分患者后期實行氣管切開；針對循環(huán)衰竭的患者使用血管活性藥物維持循環(huán)的穩(wěn)定，盡可能減少液體攝入以減輕心臟負(fù)荷，同時適當(dāng)給予強(qiáng)心治療。由于上述所提到栓塞對體循環(huán)帶來的影響，故可對各個臟器功能造成損傷，例如嚴(yán)重者發(fā)病后即可出現(xiàn)腎衰竭(本研究中出現(xiàn)6例)，在此期間可對癥實施CRRT治療。因可能由于體循環(huán)受到影響而出現(xiàn)胃腸道功能障礙、肝功能不全等，所以從實施腸外營養(yǎng)開始，逐步過渡到全腸內(nèi)營養(yǎng)，同時對各個臟器功能以保護(hù)、支持治療，并在整個病程中嚴(yán)密監(jiān)測患者內(nèi)環(huán)境的變化，維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。

對于本研究10例APE患者的治療，針對APE面積大、持續(xù)低血壓及休克的高危患者采用阿替普酶溶栓治療，既往研究也證明溶栓治療可在較短時間內(nèi)改善病情，提高生存率[12-14]。本組中5例患者使用了阿替普酶溶栓，之后繼續(xù)持續(xù)肝素抗凝，均收到了較好的效果。其余5例非高危患者使用簡明版的APE嚴(yán)重指數(shù)(sPESI)[15-16]評估屬于中危患者，分別使用肝素及低分子肝素抗凝。8例成功轉(zhuǎn)出ICU的患者在血流動力學(xué)相對穩(wěn)定、臨床癥狀相對緩解后開始給予口服抗凝藥物——華法林，參照2013版華法林抗凝治療的中國專家共識[17]，參考國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)調(diào)整華法林劑量，直至INR在2～3，逐漸停用肝素或低分子肝素，并建議持續(xù)服用3～6個月。

APE是發(fā)病率較高的術(shù)后并發(fā)癥，預(yù)防其發(fā)生的重要性遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于發(fā)生后的治療。目前預(yù)防措施包括：(1)對于排除下肢血栓、下肢手術(shù)的患者術(shù)后常規(guī)使用雙下肢靜脈脈沖氣壓治療，通過脈沖氣體在極短時間內(nèi)對氣囊快速充氣、放氣的方式擠壓血液和淋巴，使靜脈血回流速度大幅度增加，以預(yù)防深靜脈血栓的形成；(2)對于術(shù)后止血藥物的選擇需謹(jǐn)慎，一些抗纖溶止血藥物作用于纖溶環(huán)節(jié)，可打破凝血與抗凝之間的平衡，誘發(fā)血栓的形成，所以應(yīng)根據(jù)出血的原因有針對性的選用止血藥物；(3)術(shù)后應(yīng)早期囑患者下床活動；(4)術(shù)后排除出血風(fēng)險后及早預(yù)防性使用抗凝藥物，同時提高警惕，若懷疑發(fā)生APE，及早進(jìn)行評估、診斷和治療。

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