經(jīng)皮冠狀動脈介入血運重建程度對多支病變的冠狀動脈粥樣硬化性心臟病患者運動耐量的影響

王 嵐,郭丹杰,李 琪,薛 霖,牛亞芊芊,張?zhí)旌?郭 琳

(北京大學人民醫(yī)院心血管內(nèi)科/急性心肌梗死早期預警和干預北京市重點實驗室/北京大學人民醫(yī)院心血管轉(zhuǎn)化醫(yī)學研究中心，北京 100044)

隨著經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)時代的來臨，微創(chuàng)且并發(fā)癥相對較少的PCI技術(shù)越來越多地應用于多支病變的患者。然而，對于多支病變冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(簡稱冠心病)患者PCI策略的選擇(完全或是不完全血運重建)目前尚存爭議。本研究擬從心肺功能評估及運動耐量的角度，探討多支病變冠心病患者不同程度PCI血運重建策略對運動耐量的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取本院2013年10月至2016年4月冠脈造影證實多支病變行PCI術(shù)并完成心肺運動試驗(cardiopulmonary exercise testing，CPET)的冠心病患者93例，所有患者均根據(jù)2003年《ATS/ACCP心肺運動試驗指南》[1]排除了CPET禁忌證(ATS:美國胸科協(xié)會，ACCP：美國胸科醫(yī)師協(xié)會)[1]。收集患者一般情況(年齡、性別、BMI、吸煙)，合并疾病，服藥情況，冠心病病史及病變情況，血運重建時和CPET 1周內(nèi)的超聲心動圖提示的射血分數(shù)(EF)和左室舒張末內(nèi)徑(LVEDd)，以及CPET結(jié)果。

1.2方法

1.2.1分組 根據(jù)血運重建程度分為(1)完全血運重建(complete revascularization，CR)組(n=50)：PCI術(shù)后主要的冠狀動脈(前降支、回旋支及右冠)及其重要分支(對角支、鈍緣支、后降支、后側(cè)支)均無70%以上殘余狹窄(血運重建可一次或分多次手術(shù)完成)；(2)不完全血運重建(incomplete revascularization，ICR)組(n=43)：PCI術(shù)后仍遺留上述任一血管及其重要分支狹窄大于或等于70%[2]。

1.2.2CPET 采用意大利COSMED QUARK PFT 4 ERGO心肺運動儀及GE平板運動儀進行試驗，試驗前根據(jù)COSMED說明書進行氣體定標和校準。采用改良Bruce分級平板運動方案，每級3分。患者在CPET前不停用心血管藥物(包括β阻滯劑)。運動中嚴密監(jiān)測患者癥狀、血壓、心電圖、氣體代謝變化。根據(jù)2003年《ATS/ACCF心肺運動試驗指南》[1]，出現(xiàn)下列情況之一即終止試驗：(1)胸痛、呼吸困難、面色蒼白、乏力、頭暈、下肢疼痛、站立不穩(wěn)要求終止；(2)心電圖提示心肌缺血；(3)二度或三度房室傳導阻滯；(4)收縮壓下降大于20 mm Hg；(5)高血壓：收縮壓大于250 mm Hg，舒張壓大于120 mm Hg；(6)自覺用力程度分級(rating of perceived exertion，RPE)達Borg 19～20級。

1.2.3冠狀動脈造影 采用Judkins法進行選擇性冠狀動脈造影，主要心外膜冠狀動脈或其分支狹窄大于或等于50%即為病變血管，發(fā)現(xiàn)大于或等于1處病變即提示冠狀動脈造影陽性。病變支數(shù)定義：左前降支、左回旋支及右冠狀動脈若存在上述病變各計為1支，病變血管大于或等于2支即定義為多支病變。總體冠狀動脈狹窄嚴重程度評價采用Gensini評分定量描述[3]：(1)根據(jù)冠狀動脈狹窄程度計分，<25%計1分，≥25%～<50%計2分，≥50%～<75%計4分，≥75%～<90%計8分，≥90%～<99%計16分，≥99%計32分；(2)根據(jù)不同冠狀動脈分支將以上得分乘以相應系數(shù)，左主干病變：得分×5.0；左前降支病變：近端×2.5，中段×1.5；對角支病變：第一對角支×1，第二對角支×0.5；回旋支病變：近端×2.5，遠端×1.0；后側(cè)支×0.5；右冠狀動脈病變：近、中、遠和后降支均×1；(3)各病變支得分總和即為患者的冠狀動脈病變狹窄程度總積分。

2 結(jié) 果

2.1一般臨床情況 共納入冠狀動脈脈造影證實多支病變行PCI術(shù)并完成CPET的冠心病患者93例，男86例(92.47%)，女7例(7.53%)，年齡37～77歲，平均(57.0±9.3)歲。兩組患者基線臨床資料(包括性別比例、年齡、BMI、吸煙比例、合并疾病及用藥情況)比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

續(xù)表1 兩組患者的一般臨床資料比較

ACEI：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑；ARB：血管緊張素受體阻滯劑

2.2冠心病病史及冠狀動脈病變情況 93例患者中因急性心肌梗死行PCI治療的患者50例，占53.76%。兩組患者心肌梗死比例、CPET距離血運重建的時間、病變支數(shù)及病變血管分布情況、心肌橋比例及血運重建Gensini評分兩組之間比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組患者的冠心病病史及冠狀動脈病變情況[n(%)或中位數(shù)(范圍)]

2.3超聲心動圖情況 ICR組在血運重建時及CPET 1周內(nèi)的EF及LVEDd與CR組比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表3。

表3 兩組患者的超聲心動圖情況

2.4兩組患者運動耐力的評估及CPET結(jié)果的比較 兩組患者CPET均可達到Bruce 3(1～4)級。CR組及ICR組無氧閾(AT)時代謝當量分別為4.7(1.0～7.0)Mets及4.5(1.0～7.0)Mets(P=0.398)；峰值代謝當量分別為6.1(3.0～11.0)Mets及6.3(3.0～9.0)Mets(P=0.919)；AT時攝氧量分別為16.3(4.0～23.0)mL·kg-1·min-1及15.9(4.0～26.0)mL·kg-1·min-1(P=0.350)；峰值攝氧量分別為21.1(13.0～35.0)mL·kg-1·min-1及21.9(13.0～31.0)mL·kg-1·min-1(P=0.991)。兩組患者CPET資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表4。

表4 兩組患者運動耐力的評估及CPET結(jié)果的比較

3 討 論

隨著PCI技術(shù)的發(fā)展，PCI應用于多支病變的適應證已逐漸擴大。2014年歐洲心臟病協(xié)會/歐洲心胸外科協(xié)會(ESC/EACTS)心肌血運重建指南建議：對于穩(wěn)定型冠心病患者，除了SYNTAX積分較高(>32分)的三支病變或左主干患者之外，其他情況的多支病變均可選擇PCI干預；而急性心肌梗死的多支病變患者亦可以選擇行直接PCI干預罪犯血管，必要時擇期行非罪犯血管的PCI血運重建[4]。然而，隨著PCI在多支病變患者中的應用日益廣泛，CR或ICR策略的選擇卻是PCI應用中尚待商榷的問題。加拿大阿爾伯塔省冠心病預后評估計劃(APPROACH研究)顯示，對于擇期PCI的患者，多支病變越重，最終選擇ICR的可能性越大，高齡、慢性閉塞性病變及心腎功能不全等都是導致ICR獨立的影響因素[5]。ICR對多支病變患者的預后影響目前尚存爭議。瑞典冠狀動脈造影及血管成形術(shù)注冊研究(SCAAR研究)顯示，多支病變冠心病患者ICR后1年內(nèi)不良心血管事件發(fā)病率高于CR患者[6]；丹麥第三項ST段抬高型心肌梗死患者最優(yōu)急救治療研究-多支血管病變的直接PCI(DANAMI-3 PRIMULTI)研究則顯示對于急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者，CR可降低患者主要心血管事件發(fā)病率，但全因死亡和非致死性心肌梗死發(fā)病率與ICR患者差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)[7]。KIM等[8]研究顯示，對于多支病變的冠心病患者，CR組與ICR組5年病死率及主要心血管事件發(fā)病率差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。當前的研究結(jié)果雖有爭議，但并未指出ICR對于冠心病患者的預后明確遜于CR策略，且目前研究的角度多從主要心血管事件、病死率等終點出發(fā)，而有關(guān)ICR對于多支病變冠心病患者心肺功能及運動耐量的影響目前尚不清楚。

筆者對93例冠狀動脈造影證實多支病變行PCI術(shù)并完成CPET的冠心病患者進行研究，其中約一半(53.76%)患者既往是因急性心肌梗死行血運重建。本研究按照血運重建程度將患者分為兩組：CR組及ICR組。兩組患者基線資料(一般臨床資料、靜息態(tài)超聲心動圖及冠狀動脈病變情況)差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，ICR組患者的CPET結(jié)果(Bruce分級、血壓及心率的反應、AT及峰值時的代謝當量及攝氧量)與CR組比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

同時評估了兩組患者的運動耐力，結(jié)果提示兩組患者CPET均可達到Bruce 3(1～4)級。CR組及ICR組AT時攝氧量分別為16.3(4.0～23.0)mL·kg-1·min-1及15.9(4.0～26.0)mL·kg-1·min-1；峰值攝氧量分別為21.1(13.0～35.0)mL·kg-1·min-1及21.9(13.0～31.0)mL·kg-1·min-1。依據(jù)心臟儲備功能的WEBER分級[9]，兩組患者心功能均可達A～B級，為正常或輕度下降。代謝當量儲備亦是預測病死率的重要指標。既往研究顯示，美國健康人群的平均代謝當量儲備可達(9.5±3.9)Mets，冠心病患者平均為(7.2±3.3)Mets[10]。我國《冠心病康復與二級預防中國專家共識》中的冠心病危險分層定義代謝當量儲備大于或等于7 Mets為低危，小于7 Mets為中危或高危[11]。本研究兩組患者峰值代謝當量分別為6.1(3.0～11.0)Mets及6.3(3.0～9.0)Mets，相對偏低，可能與本研究入選的冠心病患者中有心肌梗死病史患者比例偏高(53.76%)有關(guān)。

綜上所述，本研究觀察了不同PCI血運重建策略對于多支病變冠心病患者運動耐量的影響，結(jié)果提示，ICR患者的運動耐量并不遜于CR患者。本研究尚存局限性：(1)樣本量偏少，尚需擴大樣本量進一步研究；(2)本研究入選患者以男性為主(92.47%)，女性患者偏少，對于血運重建程度對女性患者運動耐力的影響尚需進一步探討；(3)本研究僅評估了多支病變冠心病患者PCI術(shù)后短期內(nèi)的運動耐量，而尚缺乏對其臨床事件以及遠期預后的評估。因此，尚需進一步擴大樣本量并增加隨訪時間以觀察不同血運重建策略對冠心病患者短期及長期預后的影響。

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