重度顱腦損傷并發應激性潰瘍的觀察與護理

施艷萍 王巨輝 王東艷 劉香杰 張玉潔 李 野

（吉林省四平市中心人民醫院神經外科，吉林 四平 136000）

應激性潰瘍是機體在各類嚴重創傷、危重疾病等嚴重應激狀態下，發生的急性消化道糜爛、潰瘍等病變，最后可導致消化道出血、穿孔，主要表現當潰瘍發展侵蝕大血管時，可引起大出血，并使原有疾病惡化。應激性潰瘍是重型顱腦損傷的一種常見并發癥，在臨床工作中應注意觀察和護理，現將體會報道如下。

1 應激性潰瘍發生機制

1.1 黏膜缺血，其黏膜的缺血程度常與病變程度正相關。黏膜缺血使上皮細胞能量不足，不能產生足量的碳酸氫鹽和黏液，使由黏膜上皮細胞間的緊密連接和覆蓋于黏膜表面的碳酸氫鹽-黏液層所組成的胃黏膜屏障遭到破壞，胃腔內的H+順濃度差進入黏膜，而黏膜血流量的減少又不能將侵入黏膜的H+及時運走，使H+在黏膜內積聚而造成損傷。

1.2 胃腔內H+向黏膜內的反向彌散：這是應激性潰瘍形成的必要條件。胃腔內H+濃度越高，黏膜病變通常越重，若將胃腔內pH維持在3.5以上，可不形成應激性潰瘍。目前認為，黏膜內pH的下降程度主要取決于胃腔內H+向黏膜反向彌散的量與黏膜血流量之比。在胃黏膜血流灌注良好的情況下，反向彌散至黏膜內的過量H+可被血流中的HCO3-所中和（或）被攜走，從而防止H+對細胞的損害，反之，在創傷、休克等應激狀態下，胃黏膜血流量減少，即使反向彌散至黏膜內H+量不多，也將使黏膜內pH明顯下降，從而造成細胞損害。

1.3 其他：尚有一些次要因素也可能參與應激性潰瘍的發病，酸中毒時血流對黏膜內H+的緩沖能力低，可促進應激性潰瘍的發生。膽汁逆流的胃黏膜缺血的情況下可損害黏膜的屏障功能，使黏膜通透性升高，H+反向逆流入黏膜增多等。應激潰瘍若無出血或穿孔等并發癥，在原發病得到控制后，通常于數天內完全愈合，不留瘢痕。

重度顱腦損傷導致的應急性潰瘍是由于腦組織水腫及顱內壓增高等形成強烈的應激因素，直接或間接影響下丘腦、腦干和邊緣系統的功能，造成交感神經興奮性改變，丘腦釋放促腎上腺皮質激素使其增多，促使胃酸及胃蛋白酶分泌增加，同時血中兒茶酚胺濃度增加，使胃血管收縮，胃黏膜屏障受損。也可由于迷走神經過度興奮，使乙酰膽堿大量分泌，刺激胃酸、胃蛋白酶、胃泌素分泌增多，使胃內氫離子濃度進一步增高，并引起逆行擴散。另外胰多肽升高也可導致胃酸過度分泌。這些因素最終導致胃、十二指腸黏膜壞死、糜爛出血和潰瘍，引起上消化道出血。

2 病情觀察

2.1 注意觀察患者的神志、面色、指甲、結膜是否蒼白或發紺，皮膚的顏色及溫度、末梢血液循環、有無四肢厥冷、尿量等。有無休克的發生。

2.2 嚴密觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓的變化，尤其是血壓的變化，是否有高血壓在未用降壓藥的情況下血壓變得正?；蚱停穆视袩o加快等。

2.3 應用多功能監護儀，15～30 min監測生命體征，必要時可進行中心靜脈壓監測，了解血容量丟失情況。

2.4 觀察患者是否嘔吐，嘔吐物的顏色，是否為咖啡色來判斷有無出血。有無誤吸，是否需要氣管切開等。

2.5 在入院第2天常規給予下胃管，觀察胃液的顏色。留置胃管的意義：①可以觀察判斷出血是否停止及出血的量。②可以及時接負壓引流裝置，抽吸胃內容物，減輕胃的壓力，減少 吸收有害物質和氮質血癥的發生，減輕胃脹。③抽出胃液，降低胃內酸值，防止胃內凝血塊被消化，有利于止血。④通過胃管給藥。⑤為以后進食做準備。

2.6 化驗檢查：檢查血常規，根據血紅蛋白的數值來判斷。當血紅蛋白＜90 g/L或血細胞比容＜0.2時可斷定有出血。檢查急診生化，是否有電解質及算進紊亂。做糞便隱血試驗。

2.7 觀察大便的情況，有無黑色柏油樣便。

3 預防性治療和護理

3.1 飲食的護理：飲食護理是綜合治療的一項重要環節，何時進食及合理進食有利于預防應激性潰瘍的發生。入院后禁食水3 d，3 d后可以鼻飼全流質飲食，每次喂食前抽吸胃液，觀察有無出血的發生?？梢赃x用米湯、豆漿等堿性溫涼食物，少食多餐。

3.2 積極治療原發病，消除應激因素，預防性藥物治療。①H2受體拮抗劑的應用，如西米替丁、法莫替丁等。②抑制胃酸分泌與中和胃酸，常用的新型抑制胃酸分泌藥，有質子泵阻滯劑，如奧美拉唑、泮托拉唑、蘭索拉唑等，每12 h一次靜點，療效比較可靠。③保護胃黏膜制劑如枸櫞酸鉍鉀，胃樂新等。④堿性抗酸藥如氫氧化鋁及其復方制劑。

4 應激性潰瘍出血的治療和護理

4.1 西藥胃內之血：去甲腎上腺素注射液口服用于上消化道出血，8～16 mg入冷生理鹽水250 mL中，每1～2 h服用50 mL或凝血酶1000～2000單位溶于10 mL生理鹽水中，每4 h胃內注入1次。

4.2 中藥胃內止血：云南白藥0.5 g溫水化開，每6 h一次鼻飼。

4.3 胃內降溫止血：將冰鹽水反復胃內沖洗，通過血管遇冷收縮，血流減少而達到止血的目的。

4.4 持續微量泵入生理鹽水50 mL加生長抑素3 mg。

4.5 積極補充血容量：出血量較多時，贏積極采取抗休克措施，原則是根據失液量的多少來制定護理計劃，血紅蛋白＜70 g/L，積極補液和輸血。

4.6 應用三腔兩囊管壓迫止血。應用內鏡治療，胃鏡下止血。

4.7 蛇毒血凝酶1單位肌內注射，0.5單位靜脈注射。

4.8 采取以上方法不能止血或反復出現者，病情允許，可采取手術治療。

4.9 在出血停止后，應繼續使用抗潰瘍藥物，直至潰瘍愈合。推薦使用質子泵抑制劑PPI，療程為4～6周。

5 其他護理

5.1 口腔護理：由于患者禁食、鼻飼等不能有口進食，導致口腔細菌繁殖，引起感染，應加強口腔護理，每日4次，保持口腔清潔、無味，口唇涂油保護防干裂。

5.2 高熱的護理：由于顱腦損傷累及到體溫調節中樞發生中樞性高熱，體溫如果高于40 ℃，會使體內各種酶類的活性下降，造成腦代謝降低甚至停止，降溫可使腦細胞耗氧量減少，降低機體代謝，有利于腦細胞的恢復，主要靠冬眠藥物加物理降溫，而感染所致的發熱，一般來的較遲，主要靠抗生素治療，輔以物理降溫。

5.3 皮膚的護理：保持床單位清潔、干燥、平整，保持患者皮膚清潔，定時翻身，按摩骨突部位，動作要輕柔，防止拖、拉、拽患者，防止皮膚受損；骨突部位給予泡沫敷料保護或給予氣墊床等。

5.4 便血的護理：如下消化道出血，大便次數頻繁，每次便后應擦凈肛周，保持臀部清潔、干燥，以防發生濕疹、褥瘡。

5.5 注意觀察患者的意識狀態等。

總之，應激性潰瘍是重度顱腦損傷的常見并發癥，我們除了積極治療原發病的同時，還應注意并發癥的治療和護理，我們通過采取以上的治療措施和護理取得了較好的治療效果。