全子宮切除術致膀胱陰道瘺1例經驗教訓

何惠琴

（貴州省遵義市湄潭縣人民醫院婦產科，貴州 湄潭 564100）

1 病歷摘要

患者55歲，絕經后期婦女，因”腰骶部脹痛及陰道流血20+天”入院，入院前曾于上級醫院門診就診，做婦科B超提示：宮腔內積液，考慮：子宮內膜炎，予以口服藥抗炎治療后患者自覺癥狀及體征無明顯好轉，后患者于我院作婦科B超結果示：宮腔內混合性占位：黏膜下子宮肌瘤、畸胎瘤、宮腔內大量積液。故患者要求住院治療，入院后婦查：外陰已婚經產型，陰道通暢，陰道內有淡紅色分泌物少許（無明顯異味），宮頸口稍松，子宮后位，增大如孕2+個月大小，子宮體上未捫及明顯占位，宮頸觸舉擺樣痛及宮體觸痛（±），宮頸稍肥大，無糜爛及納氏囊腫，子宮尚活動，與周圍組織無明顯粘連，雙附件區無壓痛，未捫及明顯包塊，余未查。入院診斷：①宮腔內混合性占位：黏膜下子宮肌瘤、畸胎瘤；②宮腔內大量積液；③慢性宮頸炎。術前各項輔助檢查均正常，無手術禁忌證，術前準備就緒，于2011年11月20日于持續硬膜外麻醉下行經腹筋膜外子宮全切除術+雙側附件切除術，術中見：子宮后位，增大如孕3+個月大小，質軟，表面暗紅色，呈急性炎性充血，子宮與雙側附件、膀胱、腸管、大網膜均呈廣泛粘連固定，周圍組織解剖不清楚，子宮形態尚正常，雙附件（-），術中下推膀胱困難且出血較多，緩慢鈍性分離子宮與周圍組織粘連時，子宮體右側壁肌壁層自破，宮腔內流出暗褐色黏稠膿液400 mL，惡臭，呈爛魚肉味，子宮內膜明顯增厚且表面粗糙不光滑，行筋膜外子宮全切除術+雙側附件切除術，生理鹽水及甲硝唑反復沖洗盆腹腔后吸盡，置腹腔引流管壹根于陰道殘端處，術中出血450 mL，手術歷時155 min，術中留置導尿管通暢，引流出黃清亮尿液500 mL，術后保留置導尿管并抗生素預防感染，術后留置導尿管通暢，尿色及尿量均正常，術后24 h拔除尿管，患者能自行排尿暢，無異常陰道流血流液情況，術后第2天患者病檢結果已回示：鏡檢未見明顯的子宮內膜組織，淺表主要為亞急性炎性反應的組織，未見腫瘤組織；慢性宮頸炎；雙側卵巢萎縮，術后診斷：①子宮內膜炎（宮腔積膿）；②慢性盆腔炎 ；③慢性子宮頸炎。腹腔引流管通暢引流出淡紅色液體共80 mL，于術后第4天拔除，術后第6天患者訴下床活動時外陰有淡黃色液體流出較多，考慮：壓力性尿失禁，予以上留置導尿管并Q4h定時開放并24 h后拔除，術后第7天腹部傷口拆線，皮膚及皮下組織全層裂開，皮下有淡血性分泌物較多但無臭味，腹部傷口分泌物送常規檢查后考慮：腹部傷口脂肪液化，予以腹部傷口創面清洗并充分引流，術后第10天患者訴下床活動時外陰有淡黃色液體流出并較前逐漸增多，疑：尿瘺，行亞甲藍試驗見陰道殘端右側有一直徑0.3 mm瘺口，明顯有藍色液體流出，考慮膀胱陰道瘺，上留置導尿管并長期開放、地塞米松注射液靜滴以促進瘺口周圍組織水腫消退并抗炎、靜脈營養第對癥支持治療，術后第11天復查尿常規結果示：WBC 3+（500）、總數955個/μL、RBC計數12個/μL，其余化驗結果示：中度貧血、低蛋白血癥、低血鉀，予以相應的對癥支持治療。患者上留置導尿管26 d后拔尿管訴外陰仍有淡黃色液體流出，患者就診于上級醫院，醫師建議術后6個月后行膀胱陰道瘺修補術，術后4+個月患者腹部傷口仍有1.0 cm×0.3 cm×0.3 cm組織未愈合，但創面新鮮，無明顯分泌物，2012年3月28日因上級醫院婦產科專家于我院行臨床醫學教學幫扶活動，故完善相關化驗檢查，無手術禁忌證后于2012年3月29日于氣管插管全身麻醉下行經陰道膀胱陰道瘺修補術+腹部傷口II期縫合術，手術順利，上留置導尿管通暢，引流出黃清亮尿液400 mL，術后留置導尿管第15天行亞甲藍試驗陰性，拔除尿管后能自行控制排尿并排尿正常，每次為100～250 mL，陰道無流液情況，查中段尿正常，腹部傷口愈合好，術后第18天予以出院。

2 討 論

膀胱陰道瘺指膀胱與陰道之間的病理性通道，又稱尿瘺，表現為陰道內排出尿液，尤其在膀胱充盈下，膀胱陰道瘺多見于產傷和婦科手術損傷，目前婦科手術為膀胱陰道瘺的主要原因，一旦發生將嚴重影響患者的生活質量且保守治療一般無效，需手術才能最終治愈，全子宮切除術膀胱損傷發生率0.1%[1]，本病例即為此種情況，筆者對于本病例的經驗教訓總結如下：

2.1 患者入院前曾于上級醫院作婦科B超提示：宮腔內積液，考慮：子宮內膜炎，予以口服藥抗炎治療。于我院作婦科B超結果示：宮腔內混合性占位：黏膜下子宮肌瘤？畸胎瘤？宮腔內大量積液，為明確診斷術前可對患者進一步行宮腔鏡檢查或宮腔探查術，如檢查發現宮腔內及子宮壁上無占位性病變而宮腔內有暗褐色黏稠膿液較多，則可行子宮分段診刮術+宮腔引流術，刮出物送病檢，術后結合病檢結果考慮：子宮內膜炎（宮腔積膿），經積極抗炎治療及宮腔引流術后患者則可治愈，避免了此次手術的創傷及手術并發癥的發生，臨床醫師在疾病的診治過程中，不能過度依賴輔助檢查而忽視了對患者的病史、癥狀、體征及體格檢查，對有創傷性操作尤其是大手術前應進行充分的討論，明確診斷，嚴格掌握手術指征，避免誤診誤治給患者的身心健康帶來傷害。

2.2 此患者術中發現子宮與雙側附件、膀胱、腸管、大網膜均呈廣泛粘連固定，周圍組織解剖不清楚，分離子宮與周圍組織粘連時困難，術中于宮頸處下推膀胱困難且出血較多，子宮和膀胱間有炎性粘連且組織成急性炎性充血水腫，組織易受損出血，膀胱漿肌層可能有損傷，術后24 h即拔除尿管后膀胱充盈后，不全損傷的膀胱壁因張力作用撐破后呈完全損傷，尿液沿陰道殘端的針眼流出即形成膀胱陰道瘺，對盆腔炎癥粘連嚴重的手術務必恢復其解剖關系再進行手術操作，分離膀胱粘連時，盡量行銳性分離，剪切分離宜貼近子宮或腫塊組織，經腹子宮切除術，推離膀胱應超越宮頸外口水平，尤子宮頸兩側角，即在切、縫水平下1 cm、外1 cm處[1]，若有粘連且為良性疾病可采用筋膜內子宮全切，膀胱會隨著保留的宮頸筋膜而自行下降，從而減少損傷可能性[2]。

2.3 以后對盆腔粘連的手術，在解剖關系不清楚易出血時，應高度警惕輸尿管和膀胱的損傷，如懷疑膀胱有損傷，則可用美藍試液充盈膀胱后檢查，即可明確有無損傷及損傷部位，如有膀胱損傷則可立即行修補術，術后留置導尿管7～10 d并應用抗生素、保留外陰清潔，患者絕大多數預后良好，嚴重的并發癥是可以避免的，從而使患者創傷降低到最小。

2.4 術中盆腔炎性充血且分離膀胱時困難且出血較多，可能膀胱漿肌層損傷，若術后保留導尿管較長時間，待膀胱周圍組織炎性水腫消退后再取尿管自行小便則有可能避免尿瘺，此病例中患者術后24 h即拔尿管時間過早。

2.5 患者術后第6天患者訴下床活動時外陰有淡黃色液體流出較多，膀胱陰道瘺已經形成，尿瘺癥狀出現在術后1周內，此患者也正是發生在此時間段，但因筆者相關的理論知識及臨床經驗不足，僅考慮為：壓力性尿失禁，若立即行膀胱鏡檢查或亞甲藍試驗即可發現膀胱陰道瘺，若重新上留置導尿管保留一段時間，則對剛形成的小漏孔有可能自行愈合，今后在工作中一定要嚴密觀察病情變化，對術后特殊情況的出現，首先應以手術本身來解釋[3]，目前婦科手術為膀胱陰道瘺的主要原因，其治療措施仍以手術為主，提高產科質量及婦科操作技能是預防本病的關鍵。

參考文獻

[1] 劉新民.婦產科手術學[M].3版.北京:人民衛生出版社,2004:285-734.

[2] Rajasekar D,Hall M.Urinary tract injuries during obstetric intervention[J].Br J Obstet Gynaecol,1997,104(6):731.

[3] 臧季賢,季愛華,李婷婷.陰式與腹式全子宮切除術180例的護理[J].中國誤診學雜志,2009,9(8):1895.