胃食管閥瓣異常的反流性食管炎患者臨床特征分析

衡定　葉必星　林琳

[摘要]目的 分析胃食管閥瓣（GEFV）異常的反流性食管炎（RE）患者的臨床特征，為RE的診治提供參考。方法 收集2011年7月～2012年4月在我院消化科行胃鏡檢查的RE患者，將RE患者分為GEFV正常組（GEFV Ⅰ和Ⅱ級，共229例）和異常組（GEFV Ⅲ和Ⅳ級，共103例），通過問卷調查和質子泵抑制劑（PPI）治療后隨訪，比較兩組患者的食管炎程度（LA標準）、食管裂孔疝（HH）、Hp陽性率、年齡、性別、BMI、飲食和生活習慣、臨床癥狀、生活質量、焦慮抑郁評分、奧美拉唑療效等。結果 GEFV異常組的男性患者比例高于GEFV正常組（P<0.05）。與GEFV正常組比較，GEFV異常組的吸煙、飲酒者比例明顯增高，HH比例高（P<0.05）、重度食管炎比例高，且反酸、胃部燒灼感癥狀程度較重，奧美拉唑療效較差（P<0.05）。兩組的年齡、BMI、Hp陽性率、生活質量及焦慮抑郁評分差異均無統計學意義（P>0.05）。 結論 GEFV異常的RE患者的重度食管炎及HH患病率明顯升高，反流癥狀更嚴重，PPI療效差。吸煙、飲酒等不良生活習慣可能與GEFV異常有關。

[關鍵詞]反流性食管炎；胃食管閥瓣；質子泵抑制劑治療；生活質量

[中圖分類號] R571 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2017）12（b）-0019-04

[Abstract]Objective To analyze the clinical features of patients with reflux esophagitis （RE） with abnormal gastroesophageal flap valve （GEFV） to provide the reference for the diagnosis and treatment of reflux esophagitis.Methods Patients with RE given gastroscopy in gastroenterology department of our hospital from July 2011 to April 2012 were collected and they were divided into GEFV normal group （grade Ⅰand Ⅱ of GEFV，n=229） and GEFV abnormal group （grade Ⅲ and Ⅳ of GEFV，n=103）.Patients were followed-up by questionnaire survey and after proton pump inhibitor （PPI） treatment，the degree of esophagitis （LA standard），hiatal hernia （HH），Hp positive rate，age，gender，BMI，diet and lifestyle，clinical symptoms，quality of life，anxiety and depression score，the efficacy of Omeprazole and so on in patients between the two groups were compared.Results The proportion of male patients in GEFV abnormal group was higher than that in GEFV normal group （P<0.05）.Cmpared with GEFV normal group，the proportion of smoking and drinking increased significantly，the proportion of HH and severe esophagitis were high，the degree of acid reflux，stomach burning sensation symptom were more severe，and the efficacy of Omeprazole was poorer.poor curative effect of omeprazole （P<0.05）.There was no statistical difference of age，BMI，Hp positive rate，quality of life and anxiety and depression score between the two groups （P>0.05）.Conclusion The prevalence rate of severe esophagitis and HH are significantly are significantly increased，the reflux symptoms are more severe，and PPI has poor curative effect.Bad habits such as smoking and drinking may be associated with GEFV abnormalities.

[Key words]Reflux esophagitis；Gastroesophageal flap valve；PPI treatment；Quality of life

胃食管反流病（gastroesophageal reflux disease，GERD）是由胃內容物反流引起不適癥狀和（或）并發癥的一種疾病[1]，包括非糜爛性反流病（non-erosive reflux disease，NERD）、反流性食管炎（reflux esophagitis，RE）以及Barrett食管（Barrett esophagus，BE）。近年來，GERD在亞洲的發病率逐年上升。RE的機制包括食管抗反流屏障異常、胃排空障礙、食管清除功能異常、食管上皮防御功能減弱等。胃食管連接處的抗反流屏障有下食管括約肌和橫隔膜腳纖維、胃食管閥瓣（gastroesophageal flap valve，GEFV）。GEFV最早由Thor等[2]報道，它是由His角管腔內部分延續而成，是180°扁的半環形、閥瓣樣肌性黏膜皺襞，長3～4 cm，允許食物從食管單向通往胃腔，當胃內壓升高時，它凸向食管方向的賁門口，且與小彎側合攏，由此將賁門與胃腔“隔斷”。本文觀察GEFV與RE患者的癥狀、PPI療效、生活質量、精神心理狀況的關系，為RE的臨床研究和診治提供參考。endprint

1資料與方法

1.1一般資料

根據“胃食管反流病的蒙特利爾共識、中國胃食管反流病共識意見”等，收集2011年7月～2012年4月在我院消化科行胃鏡檢查的RE患者，所有患者均簽署知情同意書，經本院醫學倫理委員會批準同意。納入標準：①年齡>18周歲；②胃鏡診斷為反流性食管炎。排除標準：①不符合以上納入標準；②胃鏡檢查有消化性潰瘍、胃食管腫瘤、食管胃底靜脈曲張、既往有胃食管手術史；③化學性物理性食管炎、霉菌性食管炎等；④伴有心肺等器質性疾病者。由同一位高年資醫生進行胃鏡檢查確診RE，同時觀察是否存在食管裂孔疝（hiatus hernia，HH），使用快速尿素酶試驗檢測幽門螺桿菌（Hp）。RE分級參照洛杉磯（Los Angeles，LA）標準[3]。GEFV參照Hill分類[4]，即“翻轉內鏡，充分注氣膨脹胃腔，觀察閥瓣皺襞的外形及其與內鏡鏡身的關系”，將GEFV分為4級：Ⅰ級，有完整突起的黏膜皺襞，將內鏡緊緊包裹；Ⅱ級，黏膜皺襞存在，但遠離內鏡或皺襞不完整，隨呼吸很少張開或張開后迅速關閉；Ⅲ級，黏膜皺襞不突起，內鏡不被皺襞緊緊包裹，并且內鏡周圍組織經常不能關閉；Ⅳ級，沒有皺襞，內鏡周圍的食管腔大張開狀，可看到食管的鱗狀上皮/齒狀線。GEFV-Ⅰ級和Ⅱ級屬于正常，GEFV-Ⅲ級和Ⅳ級屬于異常。

1.2方法

對兩組患者性別、年齡、病程、BMI、吸煙、飲酒、生活質量、心理狀況、長期進食辛辣食物、油膩食物、甜食、碳酸飲料情況進行比較；經本院醫學倫理委員會批準，對患者使用“奧美拉唑（常州四藥制藥有限公司，國藥準字H10950086）20 mg/次，每日2次”治療，并將治療前后反流癥狀進行對比。

1.3觀察指標及評價標準

參照反流性疾病問卷（reflux disease questionnaire，RDQ）[5-6]的積分標準，制定計分原則，評估患者近1個月來的反流癥狀；特征性反流癥狀包括反酸和胃部燒灼感，反流癥狀積分=反流程度積分+反流頻率積分（反流程度計分：無感覺為0分，醫師提醒下發現為1分，癥狀明顯偶需服藥為3分，癥狀非常明顯需長期服藥記5分，2分為1～3分，4分為3～5分。反流頻率計分：無癥狀為0分，< 1 d/周為1分，1 d/周為2分，2～3 d/周為3分，4～5 d/周為4分，6～7 d/周為5分）。奧美拉唑20 mg/次，每日2次，治療前以及治療后第4周評估治療效果。顯效：（治療前反流癥狀積分-治療后反流癥狀積分）/治療前反流癥狀積分>80%；有效：50%<（治療前反流癥狀積分-治療后反流癥狀積分）/治療前反流癥狀積分≤80%；無效：（治療前反流癥狀積分-治療后反流癥狀積分）/治療前反流癥狀積分≤50%。生活質量：參照常用的“健康調查簡易量表”（medical outcomes study form，SF-36）[7]。心理狀況：選擇Zung抑郁癥自評量表（SDS）及焦慮癥自評量表（SAS）。

1.4統計學分析

采用統計學軟件SPSS 20.0分析數據，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗；計數資料以率表示，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組患者一般情況的比較

共納入332例RE患者。GEFV正常組（Ⅰ級和Ⅱ級）為229例，男性56.8%（130/229），女性43.2%（99/229）；GEFV異常組（Ⅲ級和Ⅳ級）為103例，男性68.9%（71/103），女性31.1%（32/103）。GEFV異常組的男性比例明顯高于GEFV正常組（P<0.05）。兩組的BMI、年齡差異均無統計學意義（P>0.05）（表1）。

2.2兩組患者飲食及生活習慣的比較

與正常組比較，GEFV異常組吸煙及飲酒者比例明顯增高，差異有統計學意義（P<0.05）。在喜愛辛辣飲食、碳酸飲料、油膩食物、甜食方面，兩組差異均無統計學意義（P>0.05）（表2）。

2.3兩組患者胃鏡情況的比較

兩組的Hp陽性率差異無統計學意義（P>0.05）；GEFV異常組的HH檢出率及重度食管炎比例均高于GEFV正常組，差異有統計學意義（P<0.05）（表3）。

2.4兩組患者反流積分的比較

與GEFV正常組比較，GEFV異常組反酸頻率、程度，胃部燒灼感頻率、程度積分均較高，差異有統計學意義（P<0.05）（表4）。

2.5兩組奧美拉唑治療4周效果的比較

與GEFV正常組比較，GEFV異常組治療總有效率明顯較低，差異有統計學意義（P<0.05）（表5）。

2.6兩組生活質量、SDS、SAS評分的比較

兩組的生活質量、SDS、SAS評分差異均無統計學意義（P>0.05）（表6）。

3討論

目前異常GEFV的患病率與年齡之間的關系仍然存在爭議。Shimazu等[8]的一項前瞻性研究發現，在1234個胃鏡檢查者中，RE的患病率和嚴重程度與GEFV分級增加有關；男性RE中，GEFV分級與年齡無關，70歲以上的女性RE中，GEFV異常率隨著年齡而增高。Iwamoto等[9]的研究發現，男性和女性GERD患者，GEFV異常隨著年齡而逐漸增加。Fujiwara等[10]報道了GEFV的異常率與GERD年齡無明顯相關。Kim等[11]對364例GERD患者的研究發現，GEFV的異常與年齡無關；Kim等[12]比較了2450例胃鏡檢查的患者，發現GEFV的異常與年齡無關。本研究亦未發現異常GEFV與年齡相關。

有研究認為，異常GEFV與BMI無關[9，11]，亦有研究認為，GEFV異常的RE患者BMI明顯高于GEFV正常患者[12]，本研究未發現異常GEFV與BMI相關。GEFV異常的男性明顯增多，可能與生活習慣相關，本研究中，GEFV異常的男性長期吸煙和飲酒比例均明顯高于GEFV正常者；吸煙飲酒可降低下食管括約肌的壓力[13-15]，促進胃蛋白酶原的釋放和胃酸分泌，延緩胃排空；還有研究發現，GEFV異常患者的LESP亦明顯降低[11]，提示異常的GEFV可能與吸煙和飲酒相關，但與辛辣食物、碳酸飲料、高脂飲食、甜食等無明顯相關。endprint

本研究中，GEFV異常者Hp感染率無明顯變化，與文獻[16]報道一致。文獻報道，在HH患者，下食管括約肌位置上移導致其靜息壓降低和LES長度縮短、胃內容物異常反流[17-19]。國外研究認為，HH可延長遠端食管液體排空時間和食管酸暴露時間，還可導致食管腹腔段消失、橫膈抗反流作用減弱[20]。還有研究報道[11-12，21]，在GEFV異常患者，LESP降低、24 h食管pH檢測明顯異常[22]，Lin等[23]認為，GEFV異常導致LESP降低、食管酸暴露時間增加、RE的嚴重程度也增加。本研究顯示GEFV異常組HH患病率明顯增高，且GEFV異常組重度RE明顯增多，與相關文獻一致[12]，提示異常的GEFV與HH相關。

本研究發現，GEFV異常組反酸、胃部燒灼感頻率和程度均較高，與文獻[10，12]結果一致。另外，本研究中，奧美拉唑20 mg bid，治療4周后，GEFV異常組的總有效率明顯低于GEFV正常組，可能與反流頻率和程度更嚴重有關。國外Cheong等[22]的研究發現，GEFV異常患者在PPI治療4、8周后的反應均較低，Xirouchakis等[24]報道，GEFV異常的GERD患者在按需治療階段，需要更多的PPI，這些都說明GEFV分級可預測RE患者對PPI治療的反應，為臨床提供幫助。

本研究利用SF-36評估的生活質量、在GEFV異常患者卻無明顯降低，可能因為SF-36能夠評價RE患者和普通人群生活質量的區別，但是僅以GEFV作為單一因素來比較，似乎不能判定RE患者生活質量的差異。同樣，抑郁和焦慮評分與GEFV似乎也無明顯關系。

綜上所述，GEFV異常的患者反流癥狀更嚴重，重度RE比例明顯升高，GEFV異常患者對PPI的治療效果較差，提示胃鏡檢查時尤其要關注GEFV的分級，對RE的治療有參考價值。Nissen手術后患者GEFV的分級接近或達到Ⅰ級，亦證明GEFV在抗反流方面的重要作用[25-26]，生活方式的改變可減少GEFV異常的發生。目前異常GEFV的機制尚需研究。

[參考文獻]

[1]胃食管反流病的蒙特利爾（Montrea1）和分類定義[J].中華消化雜志，2006，26（10）：686-689.

[2]Thor KB，Hill LD，Mercer DD，et al.Reappraisal of the flap valve mechanism in the gastroesophageal junction[J].A study of a new valvuloplasty procedure in cadavers[J].Acta Chir Scand，1987，153（1）：25-28.

[3]Amstrong D，Bennett JR，Blum AL，et al.The endoscopic assessment of esophagitis：a progress report on observer agreement[J].Gastroenterology，1996，111（1）：85-92.

[4]Hill LD，Kozarek RA，Kraemer SJ，et al.The gastroesophngeal flap valve：in vitro and in vivo observations[J].Gastrointest Endosc，1996，44（5）：541-547.

[5]中國胃食管反流病研究協作組.反流性疾病問卷在胃食管反流病診斷中的價值[J].中華消化雜志，2003，23（11）：651-654.

[6]索日娜，紀海靜，李素民，等.埃索美拉唑在內蒙古地區不同民族間胃食管反流病治療中的應用[J].中華消化雜志，2009，29 （7） ：476-478.

[7]Ware JE Jr，Sherbourne CD.The MOS 36-item short-form health survey（SF-36）.Ⅰ.Conceptual framework and item selection[J].Medb Care，1992，30（6）：473-483.

[8]Shimazu T，Matsui T，Furukawa K，et al.A prospective study of the prevalence of gastroesophageal reflux disease and confounding factors[J].J Gastroenterol，2005，40（9）：866-872.

[9]Iwamoto M，Kato K，Mizuno S，et al.Evaluation of gastro-oesophageal flap valve is useful for diagnosing gastro-oesophageal reflux disease[J].Aliment Pharmacol Ther，2006，2（1）：141-146.

[10]Fujiwara Y，Higuchi K，Shiba M，et al.Association between gastroesophageal flap valve，reflux esophagitis，Barrett's epithelium，and atrophic gastritis assessed by endoscopy in Japanese patients[J].J Gastroenterol，2003，38（6）：615-616.

[11]Kim GH，Kang DH，Song GA，et al.Gastroesophageal flap valve is associated with gastroesophageal and gastropharyngeal reflux[J].J Gastroenterol，2006，41（7）：654-661.endprint

[12]Kim JH，Hwang JK，Kim J，et al.Endoscopic findings around the gastroesophageal junction：an experience from a tertiary hospital in Korea[J].Korean J Intern Med，2008，23（3）：127-133.

[13]Thomas GA，Rhodes J，Ingram JR.Mechanisms of disease： nico tine-a review of its actions in the context of gastrointestinal disease[J].Nat Clin Pract Gastroenterol Hepatol，2005，2（11）：536-544.

[14]Dodds WJ，Dent J，Hogan WJ，et al.Mechanisms of gastroe-sophageal reflux in patients with reflux esophagitis[J].N Engl J Med，1982，307（25）：1547-1552.

[15]Miller G，Palmer KR，Smith B，et al. Smoking delays gastric emptying of solids[J].Gut，1989，30（1）：50-53.

[16]謝佳平，任曉燕，李復領，等.胃食管閥瓣在胃食管反流病中的分布及其與癥狀的相關性[J].胃腸病學，2011，16 （12） ：717-720.

[17]Fein M，Ritter MP，DeMeesterTR，et al.Role of the lower esophageal sphinc-ter and hiatal hernia in the pathogenesis of gastroeso-phageal reflux disease[J].J Gastrointest Surg，1999，3（4）：405-410.

[18]Kahrilas PJ，Shi G，Manka M，et al.Increased frequency of transient lower esophageal sphincter relaxa-tion induced by gastric distention in reflux patients with hiatal hernia[J].Gastroenterology，2000，118（4）：688-695.

[19]Fornari F，Callegari-Jacques SM，Scussel PJ，et al.Is ineffective oeso-phageal motility associated with reflux oesophagitis？[J].Eur J Gastroenterol Hepatol，2007，19（9）：783-787.

[20]Fass R.Epidemiology and pathophysiology of symptomatic gastroesophageal reflux disease[J].Am J Gastroenterol，2003， 98（Suppl 3）：2-7

[21]Kinoshita Y，Adachi K.Hiatal hernia and gastroesophageal flap valve as diagnostic indicators in patients with gastroesophageal reflux disease[J].J Gastroenterol，2006，41（7）：720-721.

[22]Cheong JH，Kim GH，Lee BE，et al.Endoscopic grading of gastroesophageal flap valve helps predict proton pump inhibitor response in patients with gastroesophageal reflux disease[J].Scand J Gastroenterol，2011，46（7-8）：789-796.

[23]Lin BR，Wong JM，Chang MC，et al.Abnormal gastroesophageal flap valve is highly associated with gastroesophageal reflux disease among subjects undergoing routine endoscopy in Taiwan[J].J Gastroenterol Hepatol，2006，21（3）：556-562.

[24]Xirouchakis E，Kamberoglou D，Kalos D，et al.The effect of gastroesophageal flap valve appearance on the management of patients with symptoms of gastroesophageal reflux disease[J].Dig Dis Sci，2009，54（2）：328-332.

[25]Vakil N，Shaw M，Kirby R.Clinical effectiveness of laparoscopic fundoplication in a US community[J].Am J Med，2003， 114（1）：1-5.

[26]Mason RJ，DeMeester TR，Lund RJ，et al.Nissen fundoplication prevents shortening of the sphincter during gastric distention[J].Arch Surg，1997，132（7）：719-724.

（收稿日期：2017-08-28 本文編輯：許俊琴）endprint