經口膽道鏡的應用進展

林 敏 綜述 范志寧 黃 錦審校

(南京醫科大學附屬常州第二人民醫院消化科，常州 213000)

膽道鏡實現了直視膽道內部的真實情況，一目了然，在膽管疾病的診斷、治療方面均有獨到之處。膽道鏡包括經口膽道鏡(peroral cholangioscopy，POCS)和經皮膽道鏡(percutaneous transhepatic choledochoscope，PTCS)兩類。POCS包括子母膽道鏡、單人操作膽道鏡(SpyGlass)和經口直接膽道鏡(超細內鏡)。POCS的應用始于20世紀70年代中期，標志為十二指腸鏡輔助膽道鏡(duodenoscope-assisted cholangioscopy，DACS)即“子母膽道鏡”正式應用于臨床[1]。2004年奧林巴斯公司研制出經口電子膽道鏡(peroral video cholangioscopy，PVCS)后，POCS才真正發揮其作用。2年后，波士頓公司研制出SpyGlass膽道鏡(外徑10Fr)，2006年11月經美國食品藥品管理局(FDA)批準開始應用于臨床。2007年，美國Chen等[2]首次報道SpyGlass的臨床應用，之后陸續有較多報道。2010年德國開發出一種類似SpyGlass的系統，稱為PolyScope[3]，最初臨床用于尿道疾病的診治，2012年意大利Cennamo等[4]將其應用于膽管疾病的診治。本文就目前POCS的臨床應用現狀進行綜述。

1 POCS的臨床應用

POCS具有直視、可曲、可取活檢等優勢，在膽管疾病的診斷、治療方面均有獨到之處。

1.1 膽管病變的診斷

POCS主要用于不明原因膽管狹窄或充盈缺損確定性質，判定病變范圍。內鏡逆行胰膽管造影(endoscopic retrograde cholangio-pancreatography,ERCP)及細胞刷檢在膽管病變診斷中的價值有限，診斷率僅為35%～70%[5]，對良性狹窄、惡性狹窄診斷總體準確率為87.5%[6]。POCS可直接觀察病變部位，并在直視下行組織活檢，提高診斷的準確性，優于影像學及常規組織學診斷方法。Eo等[7]通過POCS觀察膽管黏膜的改變，異形血管的出現和管腔狹窄程度對于鑒別膽管良惡性腫瘤具有一定的意義。Navaneethan等[8]的系統回顧分析顯示，SpyGlass膽道鏡下活檢對膽管惡性狹窄診斷的敏感性和特異性分別為60.1%和98.0%，直視觀察分別為84.5%和82.6%。Rey等[9]的研究顯示，在膽管狹窄性質診斷中，SpyGlass直視下的靶向活檢的準確率及效果優于細胞刷檢。原發性硬化性膽管炎(primary sclerotic cholangitis，PSC)是膽管癌發病的高危因素，目前有多種監測策略。Arnelo等[10]的研究指出膽道鏡在對PSC的監測中具有重要的意義，對于狹窄部位膽道鏡下可以進行靶向活檢，使膽道鏡在PSC的膽管狹窄管理中具有潛在的價值。

Osanai等[11]的多中心研究中，經口直接膽道鏡下活檢對膽管惡性疾病診斷的敏感性和特異性分別為81.5%和100%，直視觀察分別為96.4%和80.0%。高道鍵等[12]采用胃鏡和(或)鼻胃鏡進行徒手直接經口方式對5例膽總管擴張患者進行膽道鏡檢查，均操作成功，無操作相關死亡發生，盡管目前還不能完全替代子母膽道鏡，但在特定膽管疾病的診治中可起到十分重要的作用。但由于樣本量較少，并且僅以診斷為主，其在膽管疾病診治中的安全性和有效性尚待進一步積累病例加以證實。Lenze等[13]在直接經口膽道鏡的基礎上提出了一種新的錨技術，即在直接經口膽道鏡的基礎上插入一個引導探頭(Kautz引導探針，德國MTW公司)進行操作，診斷成功率為90%(18/20)，治療成功率85%(11/13)，顯示該技術可行、安全。

1.2 膽管結石的治療

ERCP聯合乳頭括約肌切開(endoscopic sphincterotomy, EST)取石是肝外膽管結石的主要治療手段，但仍有部分膽管結石因體積、位置、形狀等無法取出。Korrapati等[14]通過系統回顧及meta分析共納入49項研究，總體結石清除率88%(95%CI: 85%～91%)，POCS診斷準確率89%(95%CI: 84%～93%)，總體不良事件率7%(95%CI: 6%～9%)，結果顯示POCS對困難性膽管結石的治療是安全有效的。

Moon等[15]報道通過經口直接膽道鏡治療18例復雜性膽總管結石，結石平均直徑23.2 mm，結石總體清除率89%(16/18)，未見明顯并發癥發生。Tsuyuguchi等[16]采用子母膽道鏡治療122例膽總管結石，其中MSⅡ型47例，嵌頓性45例，直徑>2 cm 19例，結果顯示結石總體清除率96%(117/122)，未見明顯并發癥發生。Wong等[17]采用SpyGlass膽道鏡下激光碎石技術治療17例ERCP聯合EST取石失敗的膽總管復雜性結石，首次結石清除率94%(16/17)，未出現出血、穿孔、胰腺炎、死亡等并發癥。Chen[18]、Patel[19]、Navaneethan[20]等都報道采用SpyGlass膽道鏡成功治療復雜性膽道結石，進一步證實SpyGlass膽道鏡下激光碎石是安全有效的。以上研究顯示POCS在復雜性膽管結石治療方面有一定的優勢。

Sepe等[21]在POCS下成功治療1例膽囊管結石，Jones等[22]報道經SpyGlass成功治療1例膽囊切除術后膽囊管結石合并Mirizzi綜合征，提示POCS有可能成為Mirizzi綜合征和膽囊管結石的一種安全有效的治療方案之一。

1.3 其他膽管疾病的應用

肝移植已成為終末期肝病的治療方法，但術后膽管并發癥的發生率并沒有得到有效改善，膽管鑄型及膽管吻合口狹窄是常見的膽管并發癥。POCS用于評估膽管并發癥的原因具有一定的意義，并逐步成為解決肝移植后膽管并發癥的重要手段[23,24]。POCS還應用于不明原因膽管出血[25]、乳頭腫瘤膽管浸潤范圍評估[26]等。膽管腫瘤激光消融、膽囊管經乳頭引流[27]、移位膽管支架的拔除、膽管異物取出等也有報道。

1.4 胰腺疾病的應用

Tanaka等[28]報道通過SpyGlass確診1例胰腺導管內乳頭狀黏液瘤，對胰管狹窄的診斷，通過CT、MRI、ERCP、超聲內鏡(endoscopic ultrasonography，EUS)仍不能明確，通過SpyGlass觀察并直視下活檢進行病理診斷具有更高的敏感性和特異性。2016年，Kurihara等[29]報道一項日本多中心前瞻性研究，應用SpyGlass膽道鏡對148例進行檢查，124例懷疑膽道疾病，24例懷疑胰腺疾病，其中經胰管鏡檢查確診16例導管內乳頭狀黏液瘤(intraductal papillary mucinous neoplasm，IPMN)，直視診斷準確率87.5%(14/16)；胰管結石清除率43%(3/7)。對于較小的胰管結石通過ERCP聯合EST取石術取出，但是對于較大的胰管結石以及與胰管壁結合較緊致的結石取出有一定難度，可通過SpyGlass引導下胰管內激光或液電碎石[30]。另外，SpyGlass還應用于移位胰管支架的取出[31]。以上結果提示SpyGlass在胰管疾病的診治中具有一定的應用價值。

2 POCS的安全性問題

普遍認為POCS是一種安全的操作，總體不良事件發生率與常規ERCP類似[32]。Moon等[15]的研究中，18例超細內鏡治療膽管結石未見明顯并發癥發生。Tsuyuguchi等[16]的研究中，122例子母膽道鏡治療膽管結石未見明顯并發癥發生。Wong等[17]采用SpyGlass膽道鏡治療17例ERCP聯合EST取石失敗的膽管復雜性結石，術后2例膽管炎，1例慢性阻塞性肺疾病患者呼吸衰竭，此3例均經內科治療治愈。POCS最常見的并發癥是膽管炎，其原因可能與碎石相關性膽管炎有關。Pereiar等[33]認為膽管炎發生的原因可能與為了取得清晰的畫面，POCS檢查過程中間斷灌注生理鹽水有關。Sethi等[34]回顧性分析一項入組3877例的研究，其中ERCP組3475例，POCS組402例，比較2組并發癥發生率，結果顯示，POCS組的不良事件發生率為7.0%(28/402)，高于單獨ERCP組的2.9%(101/3475)；亞組分析顯示主要是膽管炎發生率升高(1.0% vs. 0.2%，OR=4.98，95%CI: 1.06～19.67)，而胰腺炎(2.2% vs. 1.3%，OR=1.75，95%CI: 0.74～3.65)和穿孔(1.0% vs. 0.3%，OR=3.15，95%CI: 0.73～10.75)發生率類似。Chen等[18]通過多中心前瞻性隊列研究，證實SpyGlass系統對于評價膽道可疑病變和結石治療是安全和有效的。Efthymiou等[35]報道一個少見但具致死性的并發癥——空氣栓塞，因此注氣時建議使用CO2，比空氣相對安全。

3 小結

POCS對于膽胰管疾病的診斷準確率高，遺漏少，操作精準，并有多種操作手段可供選擇，對于相關疾病的治療可以達到預期有效的結果，因此POCS是膽胰管疾病診治的重要手段之一[36]。隨著膽道鏡圖像清晰度的不斷提高和普及應用，膽道鏡技術將成為膽胰管疾病診斷及治療的首選。

1 Bogardus ST,Hanan I,Ruchim M,et al.“Mother-baby” biliary endoscopy:the University of Chicago experience.Am J Gastroenterol,1996,91(1):105-110.

2 Chen YK.Preclinical characterization of the Spyglass peroral cholangiopancreatoscopy system for direct access,visualization,and biopsy.Gastrointest Endosc,2007,65(2):303-311.

3 Bader MJ,Gratzke C,Walther S,et al.The PolyScope：a modular design，semidisposable flexible ureterorenoscope system.J Endourol,2010,24(7):1061-1066.

4 Cennamo V,Luigiano C,Fabbri C,et al.Cholangioscopy using a new type of cholangioscope for the diagnosis of biliary tract disease:a case series.Endoscopy,2012,44(9):878-881.

5 陸新良.經口膽管鏡的過去和未來.肝膽胰外科雜志,2015,27(6):474-477.

6 張筱鳳,王 霞,張 嘯,等.經內鏡細胞刷檢查對膽管惡性狹窄性病變的診斷價值.中華消化內鏡雜志,2011,28(1):9-12.

7 Eo DW,Lee SK,Yoo KS,et al.Cholangioscopic findings in bile duct tumors.Gastrointest Endosc,2000,52(5):630-634.

8 Navaneethan U,Hasan MK,Lourdusamy V,et al.Single-operator cholangioscopy and targeted biopsies in the diagnosis of indeterminate biliary strictures:a systematic review.Gastrointest Endosc,2015,82(4):608-612.

9 Rey JW,Hansen T,Dümcke S.Efficacy of SpyGlass:directed biopsy compared to brush cytology in obtaining adequate tissue for diagnosis in patients with biliary strictures.World J Gastrointest Endosc,2014,6(4):137-143.

10 Arnelo U,von Seth E,Bergquist A.Prospective evaluation of the clinical utility of single-operator peroral cholangioscopy in patients with primary sclerosing cholangitis.Endoscopy,2015,47(8)：696-702.

11 Osanai M,Itoi T,Igarashi Y,et al.Peroral video cholangioscopy to evaluate indeterminate bile duct lesions and preoperative mucosal cancerous extension:a prospective multicenter study.Endoscopy,2013,45(8):635-642.

12 高道鍵,胡 冰.徒手直接經口膽道鏡在膽管疾病中的初步應用.中華消化內鏡雜志,2013,30(9):503-507.

13 Lenze F,Nowacki TM,Beyna T,et al.Direct peroral cholangioscopy with a new anchoring technique using the guide probe of Kautz:first clinical experiences.Endoscopy,2017,49(9):909-912.

14 Korrapati P,Ciolino J,Wani S,et al.The efficacy of peroral cholangioscopy for difficult bile duct stones and indeterminate strictures:a systematic review and meta-analysis.Endosc Int Open,2016,4(3):1055-1094.

15 Moon JH,Ko BM,Choi HJ,et al.Direct peroral cholangioscopy using an ultra-slim upper endoscope for the treatment of retained bile duct stones.Am J Gastroenterol,2009,104(10):2729-2733.

16 Tsuyuguchi T,Sakai Y,Sugiyama H,et al.Long-term follow-up after per-oral cholangioscopy-directed lithotripsy in patients with difficult bile duct stones,including Mirizzi syndrome:an analysis of risk factors predicting stone recurrence.Surg Endosc,2011,25(12):2179-2218.

17 Wong JC,Tang RS,Teoh AY,et al.Efficacy and safety of novel digital single-operator peroral cholangioscopy-guided laser lithotripsy for complicated biliary stones.Endosc Int Open,2017,5(1)：E54-E58.

18 Chen YK,Parsi MA,Binmoeller KF,et al.Single-operator cholangioscopy in patients requiring evaluation of bile duct disease or therapy of biliary stones (with videos).Gastrointest Endosc,2011,74(4):805-814.

19 Patel SN，Rosenkranz L，Hooks B，et al.Holmium-yttrium aluminum garnet laser lithotripsy in the treatment of biliary calculi using singleoperator cholangioscopy:a multicenter experience (with video).Gastrointest Endosc,2014,79(2):344-348.

20 Navaneethan U,Hasan MK,Kommaraju K,et al.Digital,single-operator cholangiopancreatoscopy in the diagnosis and management of pancreatobiliary disorders:a multicenter clinical experience (with video).Gastrointest Endosc,2016,84(4):649-655.

21 Sepe PS,Berzin TM,Sanaka S,et al.Single-operator cholangioscopy for the extraction of cystic duct stones (with video).Gastrointest Endosc,2012,75(1):206-210.

22 Jones JD，Pawa R.Single-operator peroral cholangioscopy for extraction of cystic duct stones in postcholecystectomy Mirizzi syndrome.Case Rep Gastrointest Med,2017,2017:1710501.

23 Balderramo D,Sendino O,Miquel R.Prospective evaluation of single operator peroral cholangioscopy in liver transplant recipients requiring evaluation of the biliary tract.Liver Transpl,2013,19(2):199-206.

24 張 誠,楊玉龍,呂 毅,等.膽道內鏡在治療肝移植術后吻合口狹窄中的應用.中華肝膽外科雜志,2015,21(9)：608-611.

25 Sum Foong K,Lee A,Kudakachira S,et al.Hemobilia from biliary angiodysplasia diagnosed with cholangioscopy.ACG Case Rep J,2016,3(4):1-3.

26 Cennamo V,Luigiano C,Fabbri C,et al.Cholangioscopy using a new type of cholangioscope for the diagnosis of biliary tract disease:a case series.Endoscopy,2012,44(9):878-881.

27 Shin JU,Lee JK,Kim KM,et al.Endoscopic naso-gall-bladder drainage by using cholangioscopy for acute cholecystitis combined with cholangitis or choledocholithiasis.Gastrointest Endosc,2012,76(5):1052-1055.

28 Tanaka SA,McKee JD,Conway WC.Intracystic biopsy and diagnosis of intraductal papillary mucinous neoplasm via SpyGlass pancreatoscopy.Ochsner J,2015,15(4):452-454.

29 Kurihara T,Yasuda I,Isayama H,et al.Diagnostic and therapeutic single-operator cholangiopancreatoscopy in biliopancreatic diseases:prospective multicenter study in Japan.World J Gastroenterol,2016,22(5):1891-1901.

30 Maydeo A,Kwek BE,Bhandari S,et al.Single-operator cholangioscopy-guided laser lithotripsy in patients with difficult biliary and pancreatic ductal stones (with video).Gastrointest Endosc，2011,74(6):1308-1314.

31 Kantsevoy SV,Frolova EA,Thuluvath PJ.Successful re-moval of the proximally migrated pancreatic winged stent by using the SpyGlass visualization system.Gastrointest Endosc,2010,72(2):454-455.

32 Hammerle CW,Haider S,Chung M,et al.Endoscopic retrograde cholangiopancreatography complications in the era of cholangioscopy:is there an increased risk?Dig Liver Dis，2012，44(9)：754-758.

33 Pereiar P,Peixoto A,Andrade P,et al.Peroral cholangiopancreatoscopy with the SpyGlass system:what do we know 10 years later.J Gastrointestin Liver Dis,2017,26(2):165-170.

34 Sethi A，Chen YK，Austin GL，et al.ERCP with cholangiopancreatoscopy may be associated with higher rates of complications than ERCP alone:a single-center experience.Gastrointest Endosc，2011,73(2):251-256.

35 Efthymiou M,Raftopoulos S,Antonio Chirinos J,et al.Air embolism complicated by left hemiparesis after direct cholangioscopy with an intraductal balloon anchoring system.Gastrointest Endosc,2012,75(1):221-223.

36 Ramchandani M,Reddy DN,Lakhtakia S,et al.Per oral cholangiopancreatoscopy in pancreaticobiliary diseases:expert consensus statements.World J Gastroenterol,2015,21(15):4722-4734.