強制醫療的精神障礙患者知情同意權保護存在的問題與完善

張奇　任素娟

摘 要 精神病人是社會弱勢群體，對其權利保護反映一國法制發達水平。2013年生效的精神衛生法對精神病人權利作出了規定。本文主要從知情同意權的內容、不足以及完善等方面對其進行深入研究。

關鍵詞 強制醫療 知情同意權 精神衛生法

基金項目：本文是遼寧省教育廳2015年科學研究一般項目“精神障礙患者強制醫療之研究”（編號：W2015258）和遼寧省2017年社科規劃基金項目“漸進式延遲退休政策對我省勞動力市場影響機制研究”（編號：L17BRK002）研究成果。

作者簡介：張奇、任素娟，錦州醫科大學人文與管理學院，副教授。

中圖分類號：D923.8 文獻標識碼：A DOI：10.19387/j.cnki.1009-0592.2018.01.031

基于保護精神障礙患者合法權益的需要，避免“被精神病”現象的出現，立法者經過漫長調研，在總結其他省市精神衛生立法和實踐的基礎上，制定了現行精神衛生法。該法對被強制醫療的患者（下稱“患者”）權利、醫療機構的義務、行政機關的權力和義務都進行了明確規定，可以說，精神衛生法應該成為保護患者權利不受非法侵犯，限制和規范公權力行使以及醫療機構醫療行為的人權法。本文以患者知情同意權為切入點，重點闡述精神衛生法中患者知情同意權保護的不足，在此基礎上提出完善的具體措施。

一、精神衛生法中患者知情同意權的內容

精神衛生法中的知情權是指患者享有的知悉其購買、使用的醫療服務的真實情況的權利。同意權是指在被充分告知各種與其所患疾病相關的醫療信息的基礎上，對醫療人員制定的診療計劃自行決定取舍的一種權利。同意權以知情權為前提，沒有知情權，同意權無從行使。知情同意權是在醫患雙方信息不對等的情況下，保障患者合法權益而創設的基本權利。

（一）對診斷結論的知情權

《精神衛生法》第32條規定，患者或者監護人對需要住院治療的診斷結論有異議的，不同意對患者實施住院治療的，可以要求再次診斷和鑒定。因此只有在患者本人知曉該診斷結論時，才能作出是否同意的意思表示。另外，只要患者或者監護人一方對診斷結論有異議時，就必須進行再次診斷或鑒定。

（二）對享有權利內容的知情權

《精神衛生法》第37條規定，醫療機構及其醫務人員應當將精神障礙患者在診斷、治療過程中享有的權利告知患者或者其監護人。該項知情權的主體為患者和監護人，而義務主體為醫療機構及其醫務人員，后者包括醫師、護士、麻醉師等診療護理人員。

（三）對治療方案、治療方法、目的以及產生的后果的知情權

治療方案、方法、目的以及可能產生的后果直接影響患者是否能及時康復以及對患者人身健康的影響，因此，醫療機構必須將上述內容告知患者或者其監護人，以便其做好相應的準備。

（四）對實施特殊治療措施的知情（同意）權

《精神衛生法》第43條規定，醫療機構對患者實施導致人體器官喪失功能的外科手術或者與精神障礙治療有關的實驗性臨床治療的，應當向患者或者其監護人告知醫療風險、替代醫療方案等情況，并取得患者同意；無法取得患者意見的，應當取得其監護人的書面同意，并經本醫療機構倫理委員會批準。

如上所述，精神衛生法對患者知情權作了較為詳細規定，但是我們也應注意到，知情同意權的主體在很多情況下不僅限于患者本人，監護人也是知情權主體，特別也是同意權主體，在一定程度上，監護人的知情同意權遠甚于患者本人。

二、患者知情同意權保護的不足

盡管法律對患者知情同意權作了列舉性規定，但是本文認為仍存在以下缺陷：

（一）患者對醫學保護性住院決定不具有同意權，對保安性住院決定的同意權不具有約束性

醫學保護性住院治療是指針對發生傷害自身的或有傷害自身危險的患者，對其實施的住院治療。保安性住院治療是指針對發生傷害他人安全的或有傷害他人安全危險的患者，對其實施住院治療。根據《精神衛生法》第32條規定，醫學保護性住院治療同意權的主體專屬于監護人，患者本人不享有，且在此情況下，患者本人也無權要求出院。而對保安性住院治療決定，患者可以表示不同意，但是此種不同意不足以阻止醫療機構對其實施強制住院治療。概而言之，患者本人無論對保護性治療決定還是對保安性住院治療都沒有同意權。

之所以出現以上的規定，主要原因在于，精神衛生法將患者一律視為無民事行為能力人。本文認為這實際上違反了民法通則以及民事訴訟法關于只有法院有權宣告成年人為無民事行為能力人的規定，其他個人或單位包括醫療機構無權認定。

（二）醫療機構選擇性的履行告知義務，導致患者知情權形同虛設

精神衛生法將知情權同時授予患者及其監護人，而精神衛生法在大多數情況下都這樣規定：醫療機構及其醫務人員“告知患者或者監護人”。這一規定實際上授權義務主體選擇履行義務的對象，而這不為法律所禁止。現實生活中，在很多情況下，醫療機構都選擇監護人作為履行告知義務的對象，將患者視為無民事行為能力主體，在此情況下，將導致患者知情同意權的虛無化。

（三）精神衛生法只規定了知情權，但是對同意權卻基本上沒有規定

知情權是行使同意權的保障，但是行為人享有、履行知情權的目的是為了決定是否接受消費、服務、治療，即，同意權是知情權的歸宿和目的，沒有同意權，知情權的存在就失去了其應有的意義。正由于此種原因，在一般情況下對二者合稱為知情同意權。但是精神衛生法在很多情況下只是規定了患者或監護人的知情權，對同意權沒有作出規定，如對某些治療項目（第43條除外）、治療方案無需征得患者或者監護人同意，即可實施，而這實際上將醫療機構置于國家監護人的地位，將醫療機構的醫療行為一概推定為合乎患者本人意志。

三、完善保護患者知情同意權的措施endprint

（一）引入獨立的審查機制，保障患者的同意權，并為患者提供權利救濟

如上所述，患者對保護性住院治療結論不具有同意權，對診斷結論也不能申請再次診斷和鑒定；患者對保安性住院治療診斷結論雖然可以行使同意權，但是該同意權不具有最終的意義。因為如果再次診斷結論或鑒定報告表明其符合強制住院治療條件的，監護人應當同意對患者實施住院治療，此時患者無權拒絕。而作出再次診斷結論或鑒定報告的主體與原醫療機構存在著千絲萬縷的關系，使得其中立性受到嚴重質疑，因此本文認為為了保護患者同意權行使的有效性，可以引入獨立的審查機制，來審查醫療機構的住院診斷結論，并在此基礎上為患者提供權利救濟。

此處可以借鑒我國臺灣地區“強制鑒定、強制社區治療審查委員會”（審查會）制度。根據臺灣地區“精神衛生法”第15條規定，精神疾病強制住院、強制社區治療有關事項，由“中央”主管機關精神疾病鑒定、強制社區治療審查會審查。即在患者不同意住院治療時，由獨立的第三方機構——審查會，來作出是否許可強制住院的決定，醫療機構無權作出。在審查的過程中，由醫療機構舉證證明患者符合強制住院治療的條件，患者不需要證明其不同意住院治療的原因。質言之，患者不同意住院治療的意思表示，將醫療機構的住院結論引入了審查會的準司法程序，這將有利于患者權利的保護，而這與大陸強制住院程序形成了強烈的對比。因此為了有效保護患者權利，將現在的作出住院結論的行政程序改造成（準）司法程序顯得尤為必要。

（二）醫療機構的告知義務必須同時向患者及其監護人履行

患者及其監護人均是知情權的主體，且監護人的權利來自于患者本人，其行使知情權具有代理的性質。因此在任何時候，患者本人均是知情權的主體，醫療機構的告知義務必須同時向患者和監護人履行，不能以向后者履行來代替向前者履行，基于此，可以將“告知患者或其監護人”修改為“告知患者和監護人”。當然在特定情況下，如患者處于昏迷狀況或病情危急，告知義務的履行存在一定的困難，患者或者其監護人的知情同意權行使存在障礙時，醫療機構可以將此一特殊情況記錄在案，待取得醫療機構負責人同意后對其實施治療。

（三）完善法律責任，構建知情權的保障機制

醫療機構及其醫務人員告知義務的履行必須有相應的法律責任作為保障。為此，本文認為可以規定當醫療機構及其醫務人員違反告知義務時，除了承擔相應的民事侵權責任外，還應承擔相應的行政責任，如警告、記過等處分，情節嚴重的可以吊銷醫師執照或醫療機構許可證。

參考文獻：

[1]陳福民、胡永慶.對患者知情同意權的法律保護.政治與法律.2003（2）.

[2]張曉隆.情同意權實施過程中的難點及探索.中國全科醫學.2008（7A）.endprint