兒童多動癥從疳論治探討?

邵晶晶，于 崢，翟志光

(1. 中國中醫科學院眼科醫院，北京 100040； 2. 中國中醫科學院中醫基礎理論研究所，北京 100700)

兒童多動癥(以下簡稱多動癥)又稱注意缺陷多動障礙(ADHD)，是臨床多發病、難治病，主要表現為活動過度、注意力不集中、行為沖動等方面。我國對注意缺陷多動障礙流行病學有多次調查，所得現患率約為3%～10%，男童和女童發病率比例為4∶1～9∶1[1]。本病根據臨床表現屬于中醫“躁動”“失聰”“健忘”等范疇。古代相近的論述有唐·孫思邈創“孔圣枕中丹”(龜板、龍骨、遠志、九節菖蒲)，治讀書善忘者。明·龔廷賢在《壽世保元》中將本方易名為“聰明丸”，用治“學童為事，有始無終，言談不知首尾”[2]。

中醫治療本病有其優點，常見辨證主要有一是腎陰不足，肝陽偏旺，用左歸飲加減；二是心脾氣虛，用歸脾湯合甘麥大棗湯加減；三是濕熱內蘊、痰火擾心，用黃連溫膽湯加味[3]。

筆者在臨床中發現，多動癥患兒往往有比較明顯的疳證表現，輔以從疳論治能提高療效。

1 多動癥從疳論治

筆者發現多動癥患兒常見以下特點：一是面色不佳，無光澤，或色黃，或青白，或色不均，或面有白斑或眼周唇周色晦暗，身體瘦，部分患兒身高體質量未達到正常范圍或發育緩慢；二是挑食偏食或食欲差，或喜食肉類、甜食、零食和富含添加劑的食品，吃綠葉蔬菜水果少，營養不均衡；三是脾氣急躁，性格倔強，甚至打罵父母。以上表現均符合疳證特征，輔以健脾理脾和胃為核心的從疳論治治法療效滿意。

劉某，男，6歲，2017年4月5日初診：主訴興奮多動日久，伴注意力不集中。患兒平素易興奮多動，注意力難以集中，氣急，納差，眠差，便可。就診時情緒興奮，言語和肢體動作頻繁不能自持，脾氣犟，不聽話。癥見舌淡苔白厚，脈弦，查體心肺(-)，體瘦腹脹，面色黃、不均，診斷兒童多動癥(脾胃失和證)，治宜健脾化痰、寧心安神。方藥用常規平肝潛陽息風、化痰通絡藥味，14劑顆粒劑，每日1劑，半月后復診。配合推拿處方：開天門、推坎宮、揉太陽、揉百會、揉四神聰(寧心安神)，補脾、順運內八卦，按揉中脘、揉臍、按揉足三里(健脾和胃)。按揉天突、揉膻中、分推膻中、直推膻中(化痰順氣)。

2017年4月19日二診：家長訴患兒多動癥狀改善，現有輕微鼻塞，納可，舌淡紅苔白，脈弦，面色轉佳，體質量增加。處方：辛夷花10 g，白芷10 g，荊芥穗6 g，防風3 g，蟬蛻3 g，銀柴胡10 g，烏梅10 g，五味子10 g，僵蠶10 g，茯苓10 g，白術10 g，陳皮6 g，炒枳殼6 g，萊菔子6 g，砂仁6 g，雞內金6 g，焦山楂10 g，焦神曲10 g，焦麥芽10 g，百合10 g。7劑顆粒劑，每日1劑，推拿1次，基本同上次。

2017年4月26日三診：患兒就診情緒穩定，面色紅潤，體質量增加，家長訴患兒比以往聽話。癥見舌紅苔白，脈滑。方藥以常規滋陰潛陽、平肝息風藥味，加茯苓10 g，白術10 g，陳皮6 g，炒枳殼6 g，萊菔子6 g，砂仁6 g，雞內金6 g，焦山楂10 g，焦神曲10 g，焦麥芽10 g，14劑顆粒劑，每日1劑。推拿1次，基本同上次。囑其平素飲食調理為主，減少肉食、零食和添加劑食品，增加五谷雜糧和水果蔬菜。另囑家長減少對患兒斥責，使患兒減少焦慮，心情放松。后電話隨訪病情穩定好轉。

按：患兒有營養不良、脾胃納運失調、脾氣急躁等疳證表現，故先以多動癥常用的平肝潛陽息風、化痰通絡藥味控制癥狀，再輔以推拿、藥味(茯苓、白術、陳皮、炒枳殼、萊菔子、砂仁、雞內金、焦山楂、焦神曲、焦麥芽等)和飲食調理健脾理脾和胃。二診則針對鼻炎治療。

2 多動癥從疳論治原理探討

2.1 多動癥患兒營養、消化功能改變相關發現

西醫學對多動癥與營養、飲食的關系，開始只關注一些特定的營養要素，如缺鐵、低鋅、低銅、缺鈣、高鉛、食品添加劑(特別是合成色素)、可樂型飲料、含水楊酸鹽食品等。王麗珍等發現，多動癥兒童熱量攝入量、蛋白質和脂肪供熱比顯著高于正常組兒童，碳水化合物供熱比顯著低于正常組兒童。認為越來越多的證據證實，飲食結構是兒童多動癥的一大重要因素[4]。伍鳳云等研究發現，多動癥兒童膳食蛋白質、膽堿、膳食纖維、膽固醇、核黃素、煙酸、維生素A、維生素C、鈣、鎂、鋅、硒、銅的攝入量顯著低于健康兒童，蔬菜類、白肉類、魚類的攝入量顯著低于健康兒童[5]。

中醫方面，張力等發現部分多動癥兒童同時存在較長時間的厭惡進食、食量減少等。某些厭食患兒長期營養缺乏，會導致或加重多動癥的發病。治療可從厭食證入手進行辨證，有食積內熱型、痰濕阻滯型、脾胃氣虛型、氣陰兩虛型等[6]。

2.2 多動癥從疳論治探討

2.2.1 傳統對多動癥、疳證病機、證候認識有較大差別 多動癥主要從陰-陽角度認識，其辨證多離不開“陽亢”“熱”“火”。如有認為古代文獻描述相近者有《靈樞·行針》：“重陽之人，其神易動，其氣易往也。”有認為，“陰在內，陽之守也；陽在外，陰之使也”。若陰靜不足，陰不制陽，則陽動有余。有認為《素問·陰陽應象大論》說：“陰靜陽躁”，陽動有余、陰靜不足是本病的主要病機特點[7]。俞景茂將本病病機概括為心有余而腎不足，肝有余而脾不足，陽有余而陰不足[8]。

疳證則主要從脾虛、脾胃納運功能失調角度認識，其證(治)主要是積滯傷脾(消積理脾)，脾虛氣弱(益氣健脾消積)，氣血兩虛(補氣養血健脾)[9]，或疳氣(和脾健運)、疳積(消積理脾)、干疳(補益氣血)[10]。《小兒藥證直訣·脈證治法》：“疳皆脾胃病，亡津液之所作也。”《小兒衛生總微論方·五疳》：“小兒疳者，因脾臟虛損，津液消亡。”《幼幼集成·諸疳證治》：“究其病源，莫不由于脾胃。”“疳證雖有各種不同的主證和兼證，但其主要矛盾是脾胃虛弱。[11]”江育仁認為，脾胃失調是形成疳證的主要原因[10]。有認為，疳證的病因雖有不同，但其病變臟腑主要在脾胃，其病理變化是脾胃損傷，脾胃虛損、津液消亡是其主要病機變化[7]。

2.2.2 多動癥的辨證離不開“陽”“火”，主要原因在于其臨床表現以“動”為主要特征 動為陽、靜為陰是一般原理。

2.2.3 “神不足”是多動癥“動”的主要原因 所以多動癥之“動”除“陽”“火”之外，“氣虛”“陽虛”“精虧”等“陰證”也應占重要地位。

探究多動癥的病理，其活動過度、注意力不集中、行為沖動等表現，實際上是由于大腦的最高級部位虛弱，不能充分處理信息，以思維指揮行動的結果。古人言“謀定而后動”，多動癥則相反，是“謀未定”或“未謀”而“亂動”。額葉皮質特別是前額葉皮質與紋狀體的聯系在大腦自我調節靈活性、自我控制方面起著很重要的作用。多動癥患兒在反映大腦額葉功能的神經心理測試方面有異常結果，與額葉損傷的成人相同。實驗顯示，多動癥患兒在信息處理和選擇適當應答方面有缺陷。從神經生理學分析，額葉功能失調可引起活動過度、注意不集中、挫折閾降低、沖動、情緒不穩、做事有頭無尾等[1]。

心藏神，《靈樞·邪客》：“心者……精神之所舍也。”《靈樞·本神》：“所以任物者謂之心。”所以，大腦額葉的上述改變從中醫角度看就是“神不足”。“神不足”則難以“任物”，故“動”而無方。

“神不足”其病性主要屬于“氣虛”“陽虛”“精虧”等“陰證”。有認為多動癥從表面來看，似乎多動而精力不衰，近于實證。然與正常兒仔細對照，患兒形、神俱為不足而非有余，如神思渙散、動作不靈、大多形體瘦弱、面色少華、脈象偏弱等，又且病程長久，故從臨床總體來看仍以虛證為主。

2.2.4 疳證之脾虛、脾胃納運功能失調，加重或導致“氣虛”“陽虛”“精虧” 多動癥與疳證有一定的相關性，宜輔以從疳論治。

實際上，疳證本身就有“動而無方”的表現，如喜揉眉擦眼挖鼻、吮指磨牙、吐舌弄舌、夜臥不寧或動作異常，或搐搦、煩躁多啼、易發脾氣。“以現代醫學論之，此乃營養不良兒所見之虛性神經亢奮之癥狀”[12]。

[1] 沈曉明.臨床兒科學[M].北京：人民衛生出版社，2005：86-89.

[2] 鄭蘇.漫談兒童多動癥的飲食療法[M].浙江中醫雜志，1998(9)：396.

[3] 郭振球.中醫兒科學[M].長春：長春出版社，2000：501-505.

[4] 王麗珍，古桂雄.兒童注意力缺陷多動障礙誘發因素研究[D].蘇州：蘇州大學，2008.

[5] 伍鳳云，范廣勤.膳食蛋氨酸、膽堿的攝入與兒童血鉛水平及兒童多動癥的關系[D].南昌：南昌大學，2011.

[6] 張力，陳秀榮，蘆劍峰.從小兒厭食辨證論治兒童多動癥60例[J].遼寧中醫雜志，2007，34(7)：941-942.

[7] 徐榮謙.中醫兒科學[M].北京：學苑出版社，2004：108-113.

[8] 徐有水.中醫藥治療注意力缺陷多動癥概況[J].浙江中醫雜志，2006，41(12)：730-732.

[9] 上海中醫學院.中醫兒科學[M].上海：上海科學技術出版社，1979：49-53.

[10] 江育仁.中醫兒科學[M].上海：上海科學技術出版社，1985：59-63.

[11] 成都中醫學院.中醫兒科學[M].成都：四川人民出版社，1976：170-180.

[12] 胡光慈.實用中國小兒科學[M].成都：四川人民出版社，1957：131-139.