基于現代醫案探討兒科應用小青龍湯的證治規律?

楊淑慧，丁吉善

(南陽理工學院，河南省張仲景方藥與免疫調節重點實驗室，河南 南陽 473004)

小青龍湯是著名經方，因其散中有收、開中有合、祛邪而不傷正的配伍優勢，廣泛用于臨床各科外寒里飲證的治療。因小兒與成人在生理病理上的差異，同一方劑在兒科的應用特點可能與成人不同，故本文以小青龍湯為切入點，通過對137例現代醫案的統計分析，挖掘兒科應用小青龍湯的證治規律。

1 資料與方法

1.1 數據來源

從中國知網(CNKI)期刊數據庫中選取以小青龍湯為主方獲效的驗案。檢索方法選擇“中國學術期刊網絡出版總庫”，學科領域為“醫藥衛生科技”，檢索條件為“全文檢索”，發表時間為“1979年1月1日至2015年12月31日”，檢索詞為“小青龍”。檢索結果：共檢索出12318篇文獻，根據篇名先排除動物實驗類、綜述類文章，其余進行全文閱讀后篩選出只用中藥湯劑治療、方名中明確提到用小青龍湯且臨床療效明顯、臨床資料完整的文章599篇。將從中獲得的786例醫案初診資料錄入EXCEL表格，建立小青龍湯現代醫案數據庫，篩選出患者年齡在12歲以下的137例醫案作為研究對象。

1.2 數據規范

1.2.1 病名 根據《中醫內科學》[1]《中醫兒科學》[2]《內科學》[3]《兒科學》[4]，對中西醫病名進行規范。

1.2.2 癥狀 根據《中醫診斷學》[5]《中醫臨床常見癥狀術語規范》[6]對癥狀名稱進行規范，對復合癥狀、舌象、脈象進行拆分。

1.2.3 藥物 根據《中藥學》[7]《中藥大辭典》[8]進行藥物名稱的規范，取材部位不同而功效相近、炮制方法不同而功效相近者均統一為一個名稱，合寫藥名進行拆分。

1.2.4 藥物劑量 因所選醫案均為1979以后的現代醫案，故根據1兩=50 g，1錢=5 g，1分=0.5 g的標準[9]，將藥物劑量統一為“g”。

1.2.5 患者基本信息 將就診時間劃分為春(公歷3、4、5月)、夏(6、7、8月)、秋(9、10、11月)、冬(12、1、2月)四季；將就診地區劃分為東北(黑龍江、吉林、遼寧)、華北(北京、天津、河北、山西、內蒙古)、華東(上海、江蘇、浙江、山東、安徽、江西、福建)、華南(廣東、廣西、海南、香港、澳門、臺灣)、華中(河南、湖北、湖南)、西北(陜西、甘肅、青海、寧夏、新疆)、西南(四川、重慶、云南、貴州、西藏)等7大區域。

1.3 數據挖掘方法

采用Excel2007建立數據庫，統計病名、癥狀、藥物、患者基本信息的頻次。采用SPSS20.0軟件中的頻數分析計算高頻癥狀、藥物，進而對高頻癥狀和藥物進行聚類分析，以尋求方劑的證治規律；根據“黃金分割法”[10]，以61.8%、38.2%作為分割點，將頻率在61.8%以上的癥狀視為核心癥狀，38.2%以上的癥狀視為主要癥狀，為方劑的臨床應用提供辨證依據；劑量研究選擇頻數分析中均值、眾數、極小值、極大值、百分位數等指標。

2 結果

2.1 患者基本信息統計

137例醫案中有性別記錄者135例，有就診地區記錄者137例，有就診時間記錄者92例。表1顯示，男性患者98例(71.53%)，女性37例(27.01%)，男女比例為2.6∶1；華東地區應用小青龍湯的頻率最高(29.20%)，其次是華中地區(18.98%)，東北地區最低(5.11%)；冬季應用本方頻率最高(26.28%)，其次是秋季(18.98%)和春季(14.60%)，夏季最低(5.84%)。

表1 患者基本信息統計表

2.2 病種統計

表2顯示，137例醫案中有西醫診斷者73例，對應病種18種；有中醫診斷者76例，對應病種16種。小青龍湯在兒科主要治療肺系疾病，尤以哮喘應用頻率最高(27.01%)，其他非肺系疾病運用極少，多為單一案例。

表2 病種頻次表(前4位)

2.3 癥狀、藥物頻數分析

表3、4顯示，137例醫案均有癥狀和藥物記錄，對應癥狀113個，藥物132味。頻率≥5%的高頻癥狀共36個，高頻藥物35味；根據“黃金分割法”，頻率在61.8%以上的核心癥狀有咳嗽、氣喘，38.2%以上的主要癥狀有咯痰、痰鳴；小青龍湯8味組成藥物頻率皆在61.8%以上。剔除小青龍湯的8味組成藥物，其余27味高頻藥物按照功效可歸為8類，頻次最高的是化痰止咳平喘藥(183次)。

表3 高頻癥狀、藥物頻次表(前20位)

2.4 舌脈頻數分析

表5顯示，137例醫案中有舌質記錄者112例，有舌苔記錄者124例，有脈象記錄者110例，對應舌質19種，舌苔17種，脈象27種。頻率≥5%的舌質4種，舌苔6種，脈象7種，其中61.8%以上的核心舌象為苔白(78.10%)。

表4 27味高頻加味藥物分類

表5 高頻舌象、脈象頻次

2.5 咳嗽、氣喘、咯痰癥狀描述統計

表6顯示，對頻率38.2%以上的3個主癥咳嗽、氣喘、咯痰進行癥狀描述統計，以更好地把握小青龍湯在兒科的應用指征。頻率≥5%的主癥描述癥狀共13個。

表6 主癥的描述癥狀頻次

2.6 高頻癥狀、舌脈聚類分析

表7顯示，采用層次聚類法共得到13組有意義的聚類組。

表7 高頻癥狀、舌脈聚類分析

2.7 小青龍湯藥物劑量統計

表8顯示，均值代表平均劑量；眾數是一組數據中出現頻次最多的數據，可代表常用劑量；百分位數設定為P10-90，表示有80%的數據分布在此范圍內，代表常用劑量范圍。

表8 小青龍湯劑量統計表(g)

3 討論

《傷寒論》第40條：“傷寒表不解，心下有水氣，干嘔發熱而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利、少腹滿，或喘者，小青龍湯主之。”提示本方證的基本病機是外寒里飲，主癥是干嘔、發熱、咳。而本研究顯示，小青龍湯所治證候的主癥是咳嗽、氣喘、苔白、咯痰、痰鳴。咳喘是肺失宣降的表現，苔白主表證、寒證，咯痰、痰鳴說明痰飲偏盛，脾為生痰之源，肺為貯痰之器，痰與肺脾二臟關系密切。從對主癥的描述看，咳、喘、痰的癥狀常較重，咳嗽多劇烈且呈陣發性，每于夜間及晨起加重；氣喘多于夜間加重，發作時常不能平臥，伴有鼻扇；咯痰多痰白而清稀、量多夾有泡沫。聚類分析表明，組1與里熱傷陰相關，組2、3、8、9、11與氣虛或陽虛有關，組4、6、12與寒凝氣滯相關，組5、6、10、13與痰飲有關，組4、7與外邪相關。以上結果提示，小青龍湯的主治證為寒飲阻肺，常兼表證、氣虛、陽虛、氣滯、里熱等證。與《傷寒論》原文相比，兒科中的小青龍湯證病機偏于里飲，表寒并不突出。由于小兒肺常不足、腠理疏松易被邪傷；脾胃薄弱、運化不足易生痰濕，故外邪引動內飲，傳變較快，癥狀較重。

在用藥方面，應用小青龍湯時多8味藥物合用。加味藥中常用杏仁、蘇子、款冬花、紫菀等化痰止咳平喘藥加強對咳、喘、痰等主癥的治療作用；用白術、黨參、黃芪等補虛藥益氣健脾，以絕生痰之源；用生姜、辛夷、白芷等解表藥以發散表邪；用利水滲濕藥茯苓健脾滲濕，理氣藥陳皮燥濕理氣，多途徑、多方法祛除痰濕。結果表明，小青龍湯加味藥雖種類多樣，但多針對痰飲而設，同時兼顧各種兼癥。以藥測證，亦反映了本方證寒飲阻肺的基本病機。

在劑量方面，《傷寒論》中小青龍湯的用量為麻黃、芍藥、細辛、干姜、甘草、桂枝各三兩，五味子半升，半夏半升[11]。根據柯雪帆等[12]研究，折合現代劑量為麻黃47 g，白芍47 g，細辛47 g，干姜47 g，甘草47 g，桂枝47 g，五味子38 g，半夏42 g。麻黃、桂枝、白芍和干姜、細辛、五味子是方中散寒化飲的2組基本配伍，原方的用量比例分別為1∶1∶1和1∶1∶0.8。而現代兒科臨床2組藥對平均劑量的比例分別為1∶1.1∶1.6和1.6∶1∶2。與《傷寒論》比較，麻黃與桂枝的比例基本相當，干姜的比例有所增大，約為細辛的1.5倍，而白芍和五味子這2味收斂藥物的比例明顯增大。此種比例的變化應與小兒“臟腑柔弱，血氣未實”“易虛易實，易寒易熱”[13]的生理病理特點有關，通過增加干姜用量比例來增強溫肺化飲之功，通過增加白芍、五味子用量比例防止肺氣耗損，并能增強斂肺止咳之力。

綜上，本研究通過建立現代兒科小青龍湯醫案數據庫，運用統計學方法對小青龍湯的證候、用藥、劑量等方面的應用規律進行挖掘分析，并與《傷寒論》原文證治進行比較，為小青龍湯這一經方在現代兒科的臨床應用提供了參考。

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