經方合用治療痤瘡臨證經驗

成都中醫藥大學，四川　成都　610075

痤瘡，是一種與性腺內分泌功能失調有關的毛囊、皮脂腺慢性炎癥性皮膚病，好發于顏面及胸背部，常伴有皮脂溢出[1]。《醫宗金鑒·外科心法要訣》中記載：“此證由肺經血熱而成，每發于面鼻，起碎疙瘩，形如黍屑，色赤腫痛，破出白粉汁……。”葉品良教授從醫執教30余年,精通醫典，善用經方合方,臨床療效頗佳。筆者有幸侍診，獲益匪淺，現將其經驗總結如下。

1　病因病機

中醫無痤瘡的病名記載，在中醫學中有“痤”、“瘡”、“如皶”、“皶刺”、“皰”、“疪”等名[2]。《素問·生氣通氣論篇第三》云:“汗出見濕，乃生痤疿…勞汗當風，寒薄為皶，郁乃痤。”王冰注解為:“陽氣發泄，寒水制之,熱怫內余,郁于皮里,甚則痤癤…時月寒涼，形勞汗發，凄風外薄，肌腠居寒，脂液遂凝，蓄于玄府，依空滲涸，皶刺長于皮中,形如米,或如針,久者上黑,長一分余,色白黃而瘦于玄府中,俗曰粉刺，解表已…此皆陽氣內郁所為…勞作汗出時，如遇到風寒之邪，迫聚于肌膚，乃成粉刺，郁積化熱而成瘡癤”。清·黃元御《素問懸解》云:“汗液內凝，則結為粉皶。皶，粉刺也。若郁于皮肉之間，肉腐膿生，乃成痤證。”其中形象地闡釋了痤瘡的形成過程。古代醫家對“皶”、“痤”的病因病機闡釋，皆緣汗出之時，遇風寒濕等，玄府郁閉，脂液遂凝，蓄于玄府，留于膚腠，久而蘊為血膿，微者為“皶”，甚者為“痤”[3]。樊新榮等[4]認為，陽氣郁結失宣，不能暢達，失去鼓舞溫養之能，多由或兼熱壅、濕阻、寒凝、痰阻、氣滯、血瘀為患。葉品良教授認為“郁”有兩點含義，其一，從六淫致病分析，風性疏泄，《素問·太陰陽明論》云：“傷于風者，上先受之。”風為百病之長，寒性收引，濕邪黏滯，風寒濕困遏肌表營衛，氣血郁而化熱，濕熱膠結于肌表，則痤瘡產生；其二，從臟腑辨證來看，肺主皮毛；心其華在面，諸痛癢瘡，皆屬于心；脾主肌肉；足陽明胃經起于鼻，行于面，故其病位在心肺脾胃。因勞而陽氣動，玄府開而汗出，風邪、寒邪、濕邪在表，衛氣閉郁，則肺失宣降，氣滯水停，氣有余便是火，水停生濕，濕熱膠結難解，痤瘡乃成。

2　辨證論治，標本兼顧，內外并調

葉品良教授認為痤瘡的病機為濕熱毒蘊結于中上焦，兼感外邪；病位在心肺脾胃，故以麻杏苡甘湯合麻黃連翹赤小豆湯作為基本方加減治療，外散表邪，內瀉濕熱，涼血解毒。針對痤瘡病因病機，從中醫辨證論治的整體觀出發，治療上應標本兼顧、內外并調[5]。《黃帝內經·素問》言：“其有邪者，漬形以為汗，其在皮者，汗而發之…其實者，散而瀉之。”治療痤瘡，首先因勢利導，宣肺解表，開泄腠理。在內則清熱利濕，解毒散結，給邪氣以出路。而選方常以麻杏苡甘湯與麻黃連翹赤小豆湯為基礎方。藥用：麻黃10 g，杏仁10 g，薏苡仁30 g，連翹30 g，赤小豆30 g，桑白皮10 g，生甘草5 g。諸藥合用，心肺脾胃并清，邪出濕去，火退郁通，痤瘡可愈。然個體差異，其病機亦有偏重或兼夾，需隨證加減，其效更著。

辨證加減有：如瘡面發紅，表現為膿皰或囊腫，表明熱毒較甚，加金銀花、皂角刺、玄參、浙貝以清熱解毒、散結消癰；如瘡面鮮紅或紫暗者，加紫草、丹皮、赤芍、酒浸生地、當歸、制首烏清熱涼血、活血化瘀；如痘痕明顯難消，黑暗色，加用白芷、苦杏仁以化瘢美白。《本草求真》載：“(白芷)治陽明一切頭面諸疾…面黑瘢疵者是也…能溫散解托，而使腠理之風悉去，留結之癰腫潛消，誠祛風上達，散濕火要劑也。”如瘙癢明顯者，加防風、蟬衣、白蒺藜、松節、白鮮皮祛風燥濕止癢。《藥性論》載：“(白鮮皮)治一切熱毒風，惡風，風瘡、疥癬赤爛。”兼消化不良者，加焦三仙、炒萊菔子以消食和胃；兼大便干結者加酒大黃 、火麻仁通腑泄熱；濕濁重者，可加澤瀉、蒼術、土茯苓清熱利濕去濁；小便不利者，加車前子、蘆根利水滲濕；女子月經不調者，加澤蘭、益母草活血調經。并且叮囑患者在治療期間盡量避免可能誘發皮損的過敏因素，飲食宜清淡，忌生冷、辛辣刺激、魚蝦海鮮、蘑菇菌類等。

2.1麻杏苡甘湯方解麻杏苡甘湯出自《金匱要略·痙濕暍病脈證治第二》，是張仲景治療風濕所致周身疼痛的有效方劑，原文曰:“病者一身盡痛,日晡所劇,名風濕。此病傷于汗出當風,或久傷取冷所致也,可與麻杏苡甘湯[6]。”從上面的條文病機分析,此乃系風濕重,阻滯經絡,氣血運行不利,衛陽不充,風濕之邪乘虛而入,或經脈久有勞傷,復感風濕之邪所引發的病癥，而發熱日晡所劇，是風濕有化熱傾向。方中麻黃開腠理以開肺氣之郁，杏仁降肺氣，合麻黃以宣降肺氣，疏通皮毛。《本草綱目》載：“(苦杏仁)殺蟲，治諸瘡疥，消腫，去頭面諸風氣皶皰。”薏苡仁利水滲濕,健脾 ,清熱排膿，甘草調和諸藥。四藥合用，針對痤瘡有祛風解表、清熱除濕、消腫散結的作用。

2.2麻黃連翹赤小豆湯方解麻黃連翹赤小豆湯出自于《傷寒論》第262條:“傷寒，熱瘀在里，身必黃，麻黃連軺赤小豆湯主之”，有清熱利濕、解表散邪的作用，主治濕熱蘊郁于內、兼風寒束表之病候。葉品良教授認為，原方中連軺，本是連翹之根，目前多用連翹代之，連翹根功在清熱，而連翹清熱尚可透表，配入此方更佳；梓白皮性寒入肺而清熱，且其色白，與桑白皮相似，故多以此代之[7]。方中麻黃、苦杏仁、生姜辛散表邪，三味相配既能發汗又能開提肺氣以利水濕，暗含“提壺揭蓋”之意。連翹辛涼而苦，清熱解毒，疏散風熱，且入心經，清心降火，引火邪從小便去，不使邪熱在經脈壅滯。《神農本草經疏》云:“(連翹)主寒熱，鼠瘺瘰疬，癰腫惡瘡，癭瘤結熱。”赤小豆清熱解毒利濕，使濕熱之邪從小便而出，同時可活血祛瘀通絡。《神農本草經》載:“(赤小豆)主下水，排癰腫膿血[8]。”桑白皮既助麻黃、苦杏仁宣肺解表，又助赤小豆利濕；炙甘草、大棗調和脾胃。諸藥協同，表里宣通，風寒濕熱毒瘀皆去，則痤瘡愈。

3　經典病案

羅某,女，16歲, 2014年6月 12日初診。患者于1月前食火鍋，并汗出，后顏面部出現瘙癢，癥見面頰、額頭大量丘皰疹、結節，額頭尤甚，色暗紅，高出皮膚，觸之壓痛，無膿點、滲液,伴口臭、小尿黃，納眠好，舌質紅、苔黃膩,脈滑而浮。此乃汗出見濕，風寒外束，濕熱蘊結陽明 ,循經上發于面而為病。治以疏風清熱、燥濕解毒、活血涼血。方用麻杏苡甘湯合麻黃連翹赤小豆湯加減:生麻黃5 g，杏仁10 g，薏苡仁30 g，蒼術5 g，防風12 g，白芷12 g，蟬衣12 g，紫草15 g，丹皮15 g，赤芍15 g，生地20 g，當歸10 g，白蒺藜30 g，制首烏30 g，松節20 g，連翹30 g，赤小豆30 g，澤瀉15 g，炒萊菔子30 g，焦三仙各10 g，金銀花15 g，菊花15 g。3劑,水煎服,共熬24袋，每天4袋，囑飲食清淡，忌生冷、辛辣刺激魚蝦海鮮、蘑菇菌類等。二診：服藥1周后復診，患者自訴服藥2劑，遍身微微汗出，面部皮膚瘙癢等癥狀減輕。服藥3劑，面部痤瘡癥狀明顯改善，二便尚可。效不更方，原方再服9劑，共服12劑后，體表皮損明顯消退，去金銀花、菊花，加白鮮皮20 g，繼續服藥5劑以鞏固療效。隨訪3月未復發。

按語：青少年是痤瘡的高發人群，其發育階段內分泌容易失調，加之嗜食辛辣油膩，熬夜更易發生。本例患者主歸于風濕侵襲體表，與體內濕熱相搏，而致衛氣閉塞、腠理不得開、氣血郁阻、濕熱膠結所致。患者服藥2劑后遍身微微汗出，面部皮膚瘙癢等癥狀減輕，體現了暢汗達邪，借以汗法，開通玄府，玄府得暢，因勢利導，載邪以出，痤瘡乃愈。《素問·五常政大論》云:“汗之則瘡已。”《外科理例·汗之則瘡已》中論述:“在于肌肉之上，皮膚之間…此瘡自外而入。其脈只在左手，左手主表…客邪客于血脈之上，皮膚之間，宜急發汗而通其榮衛，則邪氣出矣。”以麻杏苡甘湯合麻黃連翹赤小豆湯加減，諸藥寒熱并用，內外兼顧，以達到表里雙解、濕熱分消、營衛調和，使蘊介于肌表之風濕熱邪得以外散，內在之濕熱穢濁下滲得以排出，則痤瘡漸消，病愈。

4　小結

中醫治療痤瘡注意整體調整，療效持久，不易復發；不破壞皮膚結構，無痛苦，并且不遺留創痛，較之復雜的外治和眾多的化學合成品其成本低，費用低，不良反應小，具有療效安全性、可靠性方面具有明顯的優勢。并根據個人的癥狀，皮損表現的不同，具體辨證論治，可獲良效[9]。葉品良教授綜合考慮風、濕、熱、瘀多因素為患，外散表邪，內瀉濕熱，涼血解毒，因證治宜，隨證變化，多法配合，效果極佳。

[1]范瑞強，鄧丙戌，楊志波.中醫皮膚性病學(臨床版)[M].北京：科學技術文獻出版社，2010：57.

[2]米雄飛. 鐘以澤運用托里消毒法治療痤瘡的學術思想[J]. 四川中醫, 2015, 33(7): 9-11．

[3]廖女蒙, 華夏. 從汗治痤[J]. 四川中醫, 2015, 33(11): 28-29．

[4]樊新榮，黃貴華，王榮田． 病性證素 "陽郁"析 [J]． 中華中醫藥學刊，2007，25 (11): 2263-2264．

[5]盧振方, 王燕平, 陳歡,等. 葉品良教授運用麻杏苡甘湯加減治療蕁麻疹臨床經驗[J]. 現代中醫, 2015, 5(5): 9-13．

[6]張仲景．金匱要略[M]． 北京:人民衛生出版社，2011．

[7]鄭君渭 . 麻黃連翹赤小豆湯臨床運用[J]. 實用中醫內科雜志，2006，20(3):273．

[8]黎慧英. 張發榮運用麻黃連翹赤小豆湯治療痤瘡經驗[J]. 湖南中醫雜志, 2016, 32(9): 44-84．

[9]李長如, 陳靈敏, 朱忠, 等. 中西醫治療痤瘡療效觀察分析[J]. 江西中醫藥, 2010, 41(335): 33-34．