盆底肌痙攣綜合征的診治進展

劉欣欣 曾憲東

作者單位：1.110847 沈陽，遼寧中醫藥大學；2.沈陽醫學院附屬中心醫院

盆底肌痙攣綜合征是1985年由荷蘭外科醫生Kuijpers對其首次命名，本病是一種出口梗阻型便秘，亦即慢性功能性便秘[1]。由于盆底肌肉(肛門外括約肌、恥骨直腸肌)功能紊亂，以至在排便時出現一種反常收縮而不放松，使糞便存留于直腸而排出困難的一種頑固便秘。目前，此病有多種治療方法，國內外對于本病的診治也是取得了一定的進展。筆者總結近幾年對于盆底肌痙攣綜合征的臨床研究結果，現綜述如下。

1 盆底肌痙攣綜合征的病因

臨床中對于本病的成因眾說紛紜，尚無準確標準統一，可能的相關因素如下。

肌肉：盆底肌肉纖維及肌肉細胞未見異常的病理學變化，均正常，可能存在神經肌肉間傳導通路的異常改變。

神經反射：排便中的直腸反射的傳入路為盆內臟神經，盆底肌痙攣綜合征患者恥骨直腸肌或肛門括約肌有異常收縮，提示盆內臟神經損傷[2]。

創傷和感染：由于大便干硬或外界因素導致肛管及直腸創傷，肛隱窩處炎癥及創傷后的感染均可能導致引起恥骨直腸肌或者肛門外括約肌痙攣。

精神和心理因素：精神心理因素可能通過抑制自主神經功能，影響胃腸激素分泌等作用引起或加重便秘[3]。由于患者精神焦慮抑郁，存在心理壓力，導致整個盆底肌肉的痙攣緊張，不能維持其正常功能，而引起排便功能障礙。

排便異常：長期便秘腹瀉、服用刺激性瀉藥、排便時間長以及醫源性導致的手術損傷等均可引起盆底神經及肌肉功能損傷，導致盆底肌肉異常收縮痙攣。

先天因素：先天的恥骨直腸肌功能異常痙攣收縮也是本病的原因之一。

2 盆底肌痙攣綜合征的臨床表現

本病主要表現為排便疼痛、不適，排便不規律、排便不完全、大便次數減少、肛門下墜感及難以描述的排便困難等一些非特異性表現[4]。由于本病的患者肛管及會陰部位的肌肉處于高度緊縮狀態，患者亦可感覺肛門堵塞便不出，便時會陰部脹滿不舒伴疼痛，存在便意而自覺肛門口閉塞不開感。嚴重影響患者的生活質量，久而久之，甚者給患者的精神心理造成嚴重的影響。

3 盆底肌痙攣綜合征的診斷現狀

盆底肌痙攣綜合征是一種肌肉功能紊亂性疾病，除了對患者病史的采集外，臨床上常常采用輔助檢查以明確診斷。在此，將現在臨床上應用的檢查方法歸納如下。

肛門直腸指檢：肛門直腸指檢是檢查肛腸疾病的重要方法，具有安全、簡單和損傷較小的優勢。肛門直腸指檢有助于排除肛周、遠端直腸的器質性病變[5]。指檢可觸及肛管的緊縮感、以及肛門括約肌及恥骨直腸肌的異常變化，對于出口梗阻型便秘中盆底肌痙攣綜合征的診斷具有指導意義。

盆底肌電圖檢查：1953年，Floyd和Walls首次將肛門括約肌電圖用于臨床診斷[6]。肌電圖是一種臨床用來借助肌肉及神經支配的生理和病理功能改變來診斷的一門科學，可以反映盆底肌各個時相的活動變化形態。盆底肌電圖主要記錄肛門內、外括約肌以及恥骨直腸肌在靜息態以及運動態的肌電圖的特征，而且肌電圖可以精確地記錄單塊盆底肌肉的活動變化，對盆底肌痙攣的診斷有顯著的輔助意義，但不可過分依賴，只可作為輔助檢查以診斷盆底肌痙攣。

結腸傳輸試驗：結腸傳輸試驗是一種動力學檢查，用于診斷是慢傳輸型、出口梗阻型還是混合型便秘，并能更好地反映本病的病情輕重，了解腸道蠕動及肛門排便功能的變化。盆底肌痙攣的患者在本試驗中表現為直腸處的排空障礙。

肛管直腸測壓：通過肛管直腸測壓檢查，測定肛管靜息壓、最大收縮壓、直腸感知閾值、直腸最大耐受量等指標，從而了解排便時肛管直腸壓力的改變[7]。但由于目前國內外肛管直腸測壓儀器的生廠商不同，不同儀器及不同的檢查頻次對盆底肌痙攣的數據診斷有較大波動。盆底痙攣綜合征患者直腸感覺閾值、初始便意感容量及最大耐受容量也較正常人群升高，可能患者存在直腸感覺和(或)直腸肛門反射的損傷[8-9]。肛管功能的長度亦有不同程度的增加，若合并存在肛門直腸括約肌反射減低、消失或者異常改變，即可輔助明確診斷。

排糞造影檢查：排糞造影是在患者“排糞”時對其肛管直腸部做靜態和動態的檢查方法，此項檢查不但能夠顯示肛管直腸部的器質性病變，還能顯示直腸排糞功能性的異常[10]。排糞造影可以觀察是否存在直腸肛管的器質性及解剖、盆腔臟器、盆底形態等方面疾病的多項排除。正常人在靜息狀態下肛直角在90°～100°，用力排便時肛直角增大106°～160°。盆底肌痙攣的患者肛直角于排便時不增大反而縮小或者不變，恥骨直腸肌壓跡加深、延長。診斷慢性便秘的主要檢查方法是排泄造影，能夠檢查出便秘的病因，能為臨床診斷與治療提供明確依據[11]。

4 盆底肌痙攣綜合征的治療現狀

本病是由于盆底肌肉功能的紊亂而導致的功能性出口梗阻型便秘，目前尚無明確治療方法，國內外研究報道以非手術治療為主。

4.1 非手術治療

4.1.1 飲食療法 適用于病情較輕、病程短的患者，部分患者長期服用刺激性瀉藥以輔助排便病，如大黃、番瀉葉、蘆薈等，可改服緩瀉藥或者進食高纖維食物，平素多食水果、蔬菜、酸奶等促進排便。增加每日的飲水量，≥2 000 mL/d。

4.1.2 心理治療 本病多數患者存在心理障礙，且精神心理因素在發病及病程中具一定的作用，因此在行其他治療時需進行心理疏導，服用抗焦慮及抗抑郁藥以協調治療，如口服黛力新，1片/次，2次/d。

4.1.3 藥物治療 口服中藥湯劑、肉毒桿菌毒素局部注射及穴位注射藥物等具有一定的治療效果。周建峰[12]報道采用補中益氣湯加減聯合穴位注射黃芪注射液治療44例頑固性便秘患者，連續治療兩周，臨床治療總有效率達93.18%，復發率為2.27%，有效改善患者的排便癥狀。肉毒桿菌毒素注射能夠明顯緩解痙攣的恥骨直腸肌及肛門括約肌，操作簡單、創傷小且安全，但長期應用可能產生副作用，效果不佳，甚至出現肛門失禁。曾有文獻報道，取中脘、天樞、上巨虛等穴位注射維生素B1注射液100 mg，1次/d，7次為1個療程，治療7個療程，總有效率達95.65%[13]。穴位注射法通過藥物對穴位的刺激，調節排便功能，且用藥量及毒副作用小，方便、有效，值得臨床推廣應用。

4.1.4 生物反饋治療 國外有學者提出，對盆底痙攣綜合征患者首選生物反饋治療[14]。生物反饋治療是一種安全、有效且無損傷的行為療法，訓練患者恢復正常的盆底肌功能。有研究報道，生物反饋可以使患者經過反復訓練，通過大腦皮質、下丘腦產生神經體液變化，調節生理反應，從而達到緩解焦慮、抑郁等心理狀態[15]。反復訓練，使患者學會排便時放松肛門肌肉，且收縮腹部肌肉，根據熒屏上顯示的數據曲線學會正常的排便動作。但此儀器較昂貴、治療費用高、療程較長，因此在治療過程中應配合心理疏導，使患者放松心態配合治療。治療期間可多食高纖維素飲食或口服緩瀉藥以配合治療。

4.1.5 擴肛療法 1997年Maria報道，漸進性肛管擴張治療恥骨直腸肌綜合征的方法，采用三種擴肛器(20 mm、23 mm、27 mm)每天擴肛，從大到小，10 min/次，為期3月，治療6個月內全部患者對治療效果滿意[16]。此法適用于病情較輕的盆底肌痙攣綜合征患者，適合局部麻醉下進行，若在麻醉狀態下加入小劑量的亞甲藍效果更為顯著。

4.1.6 穴位療法 穴位療法主要包括對穴位的針灸及耳穴壓豆。祖國醫學中記載“耳者，經絡之聚也”。通過耳穴的刺激，以通經活絡、運行氣血、調節臟腑功能，糾正陰陽平衡，從而使胃腸蠕動，促進排便[17]。耳部直腸下段及肛門穴兩個穴位可調節減輕盆底肌疲勞、痙攣與缺血，幫助盆底肌功能恢復正常，以改善癥狀。針灸作為祖國醫學的傳統療法，操作簡便且創傷小，對于操作條件要求低、治療費用不高，易于接受。文獻中曾報道，取穴天樞、上巨虛、足三里治療便秘及肌肉痙攣；支溝、大腸俞則為治療便秘的常用穴位；長強穴屬督脈選穴，具調節陰陽、疏通氣機之功效，研究表明針刺長強可以直接刺激排便感受器，使盆底功能改善，緩解排便功能；百會、內關則通過寧心安神調節患者的精神心理疾病。從中醫經絡走形選穴治療功能行便秘能夠取得良好的治療效果，且具可行性。

4.2 手術治療目前，文獻報道盆底肌痙攣綜合征的患者首選非手術治療，在進行系統的非手術治療仍不見效并且嚴重影響患者的日常生活或者并發直腸前突、直腸脫垂時方可進行手術治療。手術治療方法有：經肛門或經骶尾入路行恥骨直腸肌部分肌束切斷術、閉孔內肌自體移植術、恥骨直腸肌切斷術以及恥骨直腸肌全束部分切斷聯合自體閉孔內肌移植術等。但是手術治療患者的疼痛較劇烈，且由于恥骨直腸肌得切斷易造成肛門失禁，故臨床治療中手術不作為首選。

綜上所述，盆底痙攣綜合征對于從事臨床的醫生是一種挑戰，是一種較棘手的疾病。為預防或避免盆底肌痙攣性疾病的發生、發展，筆者建議平素高纖維素飲食，多飲水、多活動，避免長期服用刺激性瀉藥以預防本病的發生。入院后完善相關的輔助檢查，如肛管直腸測壓、結腸傳輸試驗、排泄造影及盆底肌電圖以明確診斷，并根據病情嚴重程度、是否合并直腸前突或直腸脫垂性疾病決定治療方案，切記盲目要求手術治療而忽略可能帶來的不良后果。