多囊卵巢綜合征的診治要點

康東 孫建華

作者單位：110011 沈陽，沈陽市婦嬰醫院婦科

多囊卵巢綜合征(PCOS)是一類復雜的內分泌代謝紊亂疾病，發病率占育齡女性的5%～10%，以慢性無排卵和高雄激素癥為特征，常見的臨床癥狀包括月經不調、不孕、多毛和肥胖等。多囊卵巢綜合征不僅嚴重影響育齡期婦女的生殖功能，它的遠期并發癥如2型糖尿病、心血管疾病、子宮內膜癌等會對女性一生的健康帶來嚴重威脅。

PCOS的確切病因尚不清楚，可能是由某些遺傳基因與環境因素相互作用引起的，根據相關文獻，POCS有家族聚集現象，被推測為一種多基因病。

1 PCOS的臨床表現

1.1 病史患者年齡、就診的主要原因、月經情況、婚姻狀況、有無不孕病史和目前是否有生育要求。一般情況：體質量的改變(超重或肥胖患者應詳細詢問體質量改變情況)、飲食和生活習慣。既往史：既往就診的情況、相關檢查的結果、治療措施及治療效果。家族史：家族中糖尿病、肥胖、高血壓、體毛過多的病史，以及女性親屬的月經異常情況、生育狀況、婦科腫瘤病史。

1.2 癥狀月經改變：可表現為月經量少、月經稀發、功能性子宮出血、閉經等。

不孕及卵巢黃體功能不全：不孕多由于無排卵所致。

痤瘡和多毛：常在口唇上方、乳暈周圍、臍下、腹正中線、大腿內側及肛門周圍有長毛。肥胖：約50%的PCOS患者是肥胖的。

1.3 體格檢查全身體格檢查：身高、體質量、腰圍、臀圍、血壓、乳房發育、有無擠壓溢乳、體毛多少與分布、有無黑棘皮征、痤瘡。

婦科檢查：陰毛分布及陰蒂大小。

高雄激素的主要臨床表現為多毛，特別是男性型黑粗毛，但需考慮種族差異，漢族人群常見于上唇、下腹部、大腿內側等，乳暈、臍部周圍可見粗毛也可診斷為多毛。相對于青春期痤瘡，PCOS患者痤瘡為炎癥性皮損，主要累及面頰下部、頸部、前胸和上背部。黑棘皮癥：當有胰島素抵抗合并雄激素過多時，常出現黑棘皮癥。黑棘皮癥可發生在頸背部、腋下及陰唇，呈灰褐色，皮膚增厚。

卵巢增大：盆腔檢查有時可觸及一側或雙側卵巢。

外陰陰道黏膜改變：多表現有一定雌激素水平，大多有正常分泌物，即使閉經也多無黏膜潮紅。

1.4 內分泌激素水平的改變雄激素：血清總睪酮水平正常或輕度升高，通常不超過正常范圍上限的2倍；可伴有雄烯二酮水平升高，脫氫表雄酮(DHEA)、硫酸脫氫表雄酮水平正常或輕度升高。SHBG水平降低。

雌激素：雌酮水平明顯增高，雌二醇水平相當于早、中卵泡期的水平，雌酮除了與雌二醇之間的相互轉化外，大部分來自雄烯二酮在外周組織局部芳香化酶作用下的轉化，無周期性變化。

促性腺激素：LH水平升高，并較恒定地維持在正常婦女月經周期中卵泡期水平，而FSH則相當于早卵泡期水平，因此LH/FS＞2～3。

代謝指標的評估：口服葡萄糖耐量試驗(OGTT)，測定空腹血糖、服糖后2 h血糖水平；空腹血脂指標測定；肝功能檢查。胰島素及胰島素抵抗：約50%～60%的PCOS患者呈現為高胰島素分泌和胰島素抵抗狀態，有發展為非胰島素依賴性糖尿病的危險。

泌乳素：血泌乳素水平升高，約10%～15%的PCOS患者表現為輕或中度的高泌乳素血癥，其機制可能為雌激素持續刺激所致。

抗苗勒管激素：PCOS患者的血清抗苗勒管激素(AMH)水平較正常明顯增高。

其他內分泌激素：酌情選擇甲狀腺功能、皮質醇、腎上腺皮質激素釋放激素(ACTH)、17-羥孕酮測定。

1.5 盆腔超聲檢查多囊卵巢(PCOM)是超聲檢查對卵巢形態的1種描述。PCOM超聲相的定義為：1側或雙側卵巢內直徑2～9 mm的卵泡數≥12個，和(或)卵巢體積≥10 mL(卵巢體積按0.5×長徑×橫徑×前后徑計算)。

超聲檢查前應停用性激素類藥物≥1個月。稀發排卵患者若有卵泡直徑＞10 mm或有黃體出現，應在以后的月經周期進行復查。無性生活者，可選擇經直腸超聲檢查或腹部超聲檢查，其他患者應選擇經陰道超聲檢查。

PCOM并非PCOS患者所特有。正常育齡期婦女中20%～30%可有PCOM，也可見于口服避孕藥后、閉經等情況時。

2 POCS的診斷標準

2.1 育齡期及圍絕經期P C O S的診斷疑似PCOS：月經稀發或閉經或不規則子宮出血是診斷的必需條件。另外再符合下列2項中的1項：高雄激素臨床表現或高雄激素血癥；超聲下表現為PCOM。

確診PCOS：具備上述疑似PCOS診斷條件后還必須逐一排除其他可能引起高雄激素的疾病和引起排卵異常的疾病才能確定PCOS的診斷。

2.2 青春期PCOS的診斷對于青春期PCOS 的診斷必須同時符合以下3個指標，包括：初潮后月經稀發持續≥2年或閉經；高雄激素臨床表現或高雄激素血癥；超聲下卵巢PCOM表現。同時應排除其他疾病。

2.3 排除其他類似的疾病高雄激素癥或雄激素過多癥：包括臨床性和生物化學性雄激素過多癥。

臨床癥狀包括多毛癥(定義男性化體表毛發過多)、痤瘡或雄激素性脫發。

生化性雄激素過多癥是指血清雄激素水平或活性升高，通常包括總體、生物有效性和游離睪酮水平升高。

2.3.1 高雄激素血癥或高雄激素癥狀的鑒別診斷

2.3.1.1 庫欣綜合征 是由多種病因引起的以高皮質醇血癥為特征的臨床綜合征。根據測定血皮質醇水平的晝夜節律、24 h尿游離皮質醇、小劑量地塞米松抑制試驗可確診庫欣綜合征。

2.3.1.2 非經典型先天性腎上腺皮質增生(NCCAH) 占高雄激素血癥女性的1%～10%。臨床主要表現為血清雄激素水平和(或)17-羥孕酮、孕酮水平的升高，部分患者可出現超聲下的PCOM及月經紊亂。根據血基礎17α羥孕酮水平[≥6.06 nmol/L(即2 ng/mL)]和ACTH刺激60 min后17α羥孕酮反應[≥30.3 nmol/L(即10 ng/mL)]可診斷NCCAH。鑒于以上相關檢查須具備特殊的檢查條件，可轉至上級醫院內分泌科會診以協助鑒別診斷。

2.3.1.3 卵巢或腎上腺分泌雄激素的腫瘤 患者快速出現男性化體征，血清睪酮或DHEA水平顯著升高，如血清睪酮水平高于5.21～6.94 nmol/L(即150～200 ng/dL)或高于檢測實驗室上限的2.0～2.5倍?？赏ㄟ^超聲、MRI等影像學檢查協助鑒別診斷。

2.3.1.4 其他 藥物性高雄激素血癥須有服藥史。特發性多毛有陽性家族史，血睪酮水平及卵巢超聲檢查均正常。

2.3.2 排卵障礙的鑒別診斷

2.3.2.1 功能性下丘腦性閉經 通常血清FSH、LH水平低或正常、FSH水平高于LH水平，雌二醇相當于或低于早卵泡期水平，無高雄激素血癥，在閉經前常有快速體質量減輕或精神心理障礙、壓力大等誘因。

2.3.2.2 甲狀腺疾病 根據甲狀腺功能測定和抗甲狀腺抗體測定可診斷。疑似PCOS的患者常規檢測血清促甲狀腺素(TSH)水平及抗甲狀腺抗體。2.3.2.3 高PRL血癥 血清PRL水平升高較明顯，而LH、FSH水平偏低，有雌激素水平下降或缺乏的表現，垂體MRI檢查可能顯示垂體占位性病變。2.3.2.4 早發性卵巢功能不全(POI) 主要表現為40歲之前出現月經異常(閉經或月經稀發)、促性腺激素水平升高(FSH＞25 U/L)、雌激素缺乏。

3 PCOS的治療

PCOS病因不明，無有效的治愈方案，以對癥治療為主，且需長期的健康管理。

3.1 治療目的由于PCOS患者不同的年齡和治療需求、臨床表現的高度異質性，因此，臨床處理應該根據患者主訴、治療需求、代謝改變，采取個體化對癥治療措施，以達到緩解臨床癥狀、解決生育問題、維護健康和提高生命質量的目的。

3.2 生活干預生活方式干預是PCOS患者首選的基礎治療，尤其是對合并超重或肥胖的PCOS患者。生活方式干預應在藥物治療之前和(或)伴隨藥物治療時進行。生活方式干預包括飲食控制、運動和行為干預。生活方式干預可有效改善超重或肥胖PCOS患者健康相關的生命質量。

3.2.1 飲食控制 飲食控制包括堅持低熱量飲食、調整主要的營養成分、替代飲食等。監測熱量的攝入和健康食物的選擇是飲食控制的主要組成部分。長期限制熱量攝入，選用低糖、高纖維飲食，以不飽和脂肪酸代替飽和脂肪酸。改變不良的飲食習慣、減少精神應激、戒煙、少酒、少咖啡。醫師、社會、家庭應給予患者鼓勵和支持，使其能夠長期堅持而不使體質量反彈。

3.2.2 運動 可有效減輕體質量和預防體質量增加。適量規律的耗能體格鍛煉(30 min/d，每周≥5次)及減少久坐的行為，是減重最有效的方法。應予個體化方案，根據個人意愿和考慮到個人體力的限度而制定。

3.2.3 行為干預 生活方式干預應包含加強對低熱量飲食計劃和增加運動的措施依從性的行為干預。行為干預包括對肥胖認知和行為兩方面的調整，是在臨床醫師、心理醫師、護士、營養學家等團隊的指導和監督下，使患者逐步改變易于引起疾病的生活習慣(不運動、攝入酒精和吸煙等)和心理狀態(如壓力、沮喪和抑郁等)。行為干預能使傳統的飲食控制或運動的措施更有效。

3.3 調節月經周期適用于青春期、育齡期無生育要求、因排卵障礙引起月經紊亂的患者。對于月經稀發但有規律排卵的患者，如無生育或避孕要求，周期長度＜2個月，可觀察隨診，無需用藥。

3.3.1 周期性使用孕激素 可以作為青春期、圍絕經期PCOS患者的首選，也可用于育齡期有妊娠計劃的PCOS患者。推薦使用天然孕激素或地屈孕酮，其優點是：不抑制卵巢軸的功能或抑制較輕，更適合于青春期患者；對代謝影響小。缺點是無降低雄激素、治療多毛及避孕作用。用藥時間為每周期10～14 d。具體藥物有地屈孕酮(10～20 mg/d)、微?；S體酮(100～200 mg/d)、醋酸甲羥孕酮(10 mg/d)、黃體酮(肌內注射20 mg/d，每月3～5 d)。推薦首選口服制劑。

3.3.2 短效復方口服避孕藥 短效復方口服避孕藥(COC)不僅可調整月經周期、預防子宮內膜增生，還可使高雄激素癥狀減輕，可作為育齡期無生育要求的PCOS患者的首選；青春期患者酌情可用；圍絕經期可用于無血栓高危因素的患者，但應慎用，不作為首選。3～6個周期后可停藥觀察，癥狀復發后可再用藥(如無生育要求，育齡期推薦持續使用)。用藥時需注意COC的禁忌證。

3.3.3 雌孕激素周期序貫治療 極少數PCOS患者胰島素抵抗嚴重，雌激素水平較低、子宮內膜薄，單一孕激素治療后子宮內膜無撤藥出血反應，需要采取雌孕激素序貫治療。也用于雌激素水平偏低、有生育要求或有圍絕經期癥狀的PCOS患者?？煽诜贫?～2 mg/d(每月21～28 d)，周期的后10～14 d加用孕激素，孕激素的選擇和用法同上述的“周期性使用孕激素”。對伴有低雌激素癥狀的青春期、圍絕經期PCOS患者可作為首選，既可控制月經紊亂，又可緩解低雌激素癥狀，具體方案參照絕經激素治療(MHT)的相關指南。

3.4 促進生育

3.4.1 孕前咨詢 PCOS不孕患者促進生育治療之前應先對夫婦雙方進行檢查，確認和盡量糾正可能引起生育失敗的危險因素，如肥胖、未控制的糖耐量異常、糖尿病、高血壓等。具體措施包括減輕體質量、戒煙酒、控制血糖血壓等，并指出減重是肥胖PCOS不孕患者促進生育的基礎治療。在代謝和健康問題改善后仍未排卵者，可予藥物促排卵。

3.4.2 誘導排卵 適用于有生育要求但持續性無排卵或稀發排卵的PCOS患者。用藥前應排除其他導致不孕的因素和不宜妊娠的疾病。

CC：為PCOS誘導排卵的傳統一線用藥。從自然月經或撤退性出血的第2～5天開始，50 mg/d，共5 d；如無排卵則每周期增加50 mg，直至150 mg/d。如卵泡期長或黃體期短提示劑量可能過低，可適當增加劑量；如卵巢刺激過大可減量至25 mg/d。單獨CC用藥建議≤6個周期。

來曲唑：可作為PCOS誘導排卵的一線用藥；并可用于CC抵抗或失敗患者的治療。從自然月經或撤退性出血的第2～5天開始，2.5 mg/d，共5 d；如無排卵則每周期增加2.5 mg，直至5.0～7.5 mg/d。

促性腺激素：常用的促性腺激素包括人絕經期促性腺激素(hMG)、高純度FSH(HP-FSH)和基因重組FSH(rFSH)。可作為CC或來曲唑的配合用藥，也可作為二線治療。適用于CC抵抗和(或)失敗的無排卵不孕患者。

用藥條件：具備盆腔超聲及雌激素監測的技術條件，具有治療卵巢過度刺激綜合征(OHSS)和減胎技術的醫院。

用法：聯合來曲唑或CC使用，增加卵巢對促性腺激素的敏感性，降低促性腺激素用量；低劑量逐漸遞增或常規劑量逐漸遞減的促性腺激素方案。

3.4.3 腹腔鏡卵巢打孔術 腹腔鏡卵巢打孔術(LOD)，不常規推薦，主要適用于CC抵抗、來曲唑治療無效、頑固性LH分泌過多、因其他疾病需腹腔鏡檢查盆腔、隨診條件差不能進行促性腺激素治療監測者。建議選擇體質指數(BMI)≤34 kg/m2、基礎LH＞10 U/L、游離睪酮水平高的患者作為LOD的治療對象。LOD可能出現的問題包括：治療無效、盆腔粘連、卵巢功能不全等。

3.4.4 體外受精-胚胎移植 體外受精-胚胎移植(IVF-ET)是PCOS不孕患者的三線治療方案。PCOS患者經上述治療均無效時或者合并其他不孕因素，如高齡、輸卵管因素或男性因素等時，需采用IVF治療。

3.4.5 體外成熟培養 未成熟卵母細胞體外成熟(IVM)技術在PCOS患者輔助生殖治療中的應用仍有爭議。IVM在PCOS患者輔助生殖治療中的主要適應證為：對促排卵藥物不敏感，如對CC抵抗、對低劑量促性腺激素長時間不反應，而導致卵泡發育或生長時間過長；既往在常規低劑量的促性腺激素作用下，發生過中重度OHSS的患者。

3.4.6 胰島素增敏劑在輔助生殖治療中的應 推薦在PCOS患者輔助生殖治療過程中使用二甲雙胍。二甲雙胍目前在治療PCOS中的方案如下。單獨應用：適用于非肥胖的PCOS患者(BMI＜30 kg/m2)。與CC聯合應用：適用于肥胖的PCOS患者。與促性腺激素(hMG或rFSH)聯合應用。與CC或促性腺激素聯合應用：適用于CC抵抗患者。

3.5 高雄激素治療

3.5.1 口服避孕藥 內含雌、孕激素，可抑制卵巢和腎上腺合成雄激素，增加血SBHG水平，并可抑制5α還原酶的活性，建議COC作為青春期和育齡期PCOS患者高雄激素血癥及多毛、痤瘡的首選治療。達英35每片含醋酸環丙孕酮2 mg、炔雌醇35 μg。醋酸環丙孕酮具有較強的抗雄激素作用，更為適用。對于有高雄激素臨床表現的初潮前女孩，若青春期發育已進入晚期(如乳房發育≥Tanner Ⅳ級)，如有需求也可選用COC治療。治療痤瘡，一般用藥3～6個月可見效；如為治療性毛過多，服藥需要≥6個月才顯效，這是由于體毛的生長有固有的周期；停藥后可能復發。有中重度痤瘡或性毛過多時，要求治療的患者也可到皮膚科就診，配合相關的藥物局部治療或物理治療。

3.5.2 安體舒通 可以抑制卵巢和腎上腺合成雄激素，與睪酮競爭毛囊雄激素受體，適用于COC治療效果不佳、有COC禁忌或不能耐受COC的高雄激素患者。劑量50～200 mg/d，推薦劑量為100 mg/d，使用≥6個月才見效。但在大劑量使用時，需注意高鉀血癥，建議定期復查血鉀。育齡期患者在服藥期間建議采取避孕措施。

3.6 代謝調整適用于有代謝異常的PCOS患者。

調整生活方式、減少體脂的治療：調整生活方式、減少體脂的治療是肥胖PCOS患者的基礎治療方案。基礎治療控制不好的肥胖患者可以選擇奧利司他口服治療以減少脂肪吸收。

二甲雙胍：為胰島素增敏劑，能抑制腸道葡萄糖的吸收、肝糖原異生和輸出，增加組織對葡萄糖的攝取利用，提高胰島素敏感性，有降低高血糖的作用，但不降低正常血糖。適應證：PCOS伴胰島素抵抗的患者；PCOS不孕；枸櫞酸氯米酚(CC)抵抗患者促性腺激素促排卵前的預治療。禁忌證：心肝腎功能不全、酗酒等。

吡格列酮：吡格列酮為噻唑烷二酮類胰島素增敏劑，不僅能提高胰島素敏感性，還具有改善血脂代謝、抗炎、保護血管內皮細胞功能等作用，聯合二甲雙胍具有協同治療效果。吡格列酮常作為雙胍類藥物療效不佳時的聯合用藥選擇，常用于無生育要求的患者。

阿卡波糖：阿卡波糖是新型口服降糖藥。在腸道內競爭性抑制葡萄糖苷水解酶。降低多糖及蔗糖分解成葡萄糖，使糖的吸收相應減緩，具有使餐后血糖降低的作用。一般單用，或與其他口服降糖藥或胰島素合用。配合餐飲，治療胰島素依賴型或非依賴型糖尿病。

3.7 心理疏導由于激素紊亂、體形改變、不孕恐懼心理等多方面因素的聯合作用，PCOS患者的生命質量降低，心理負擔增加。在PCOS患者的臨床診療過程中，應在尊重隱私和良好溝通的基礎上，評估其心理狀態并積極引導，調整、消除患者的心理障礙，并在必要時結合實際情況，通過咨詢指導或互助小組等形式給予患者合理的心理支持及干預，尤其是對于有暴飲暴食、自卑、有形體擔憂的肥胖PCOS患者。

3.8 中西醫結合治療近30多年來，中醫研究資料認為，PCOS主要是腎-沖任-胞宮之間生克制化關系失調，其病機與肝、腎、脾三臟功能失調及痰濕、血瘀密切相關。目前，對PCOS尚無統一的診斷及辨證分型標準。主要采取臟腑辨證為主，根據其兼證不同辨證分型，分為腎虛痰實、腎虛血瘀、腎虛或腎虛兼血瘀痰阻、腎虛兼肝膽郁熱、肝火旺、痰實、脾腎陽虛夾痰和脾腎陰虛兼郁等不同證型。治療上，采用預防、治療相結合，辨證辨病相結合的方法，將中醫、西醫治療作用的特點有機結合進行治療。

中醫辨證分型治療：以辨病與辨證結合的中醫基礎理論為依據進行中醫辨證、中藥序貫周期治療，選方用藥上以補腎調經、疏肝清熱、化痰通絡、活血祛瘀等為主。

中醫專方專藥治療：在辨證的基礎上選用經典方劑，如六味地黃丸合蒼附導痰丸、左歸飲合二仙湯、四逆散和四物湯、啟宮丸、龍膽瀉肝湯、葆癸膠囊等治療。

中醫的其他療法結合西醫治療：使用針刺促排、艾灸、耳穴壓豆、中藥外敷等配合治療。

4 子宮內膜癌的防治

PCOS患者因長期無排卵，子宮內膜單純受雌激素刺激，此外，PCOS患者中50%有肥胖現象，為高雄激素轉成大量雌酮提供條件，E1/E2比值的升高，明顯與子宮內膜癌的發生有關。有文獻報道其子宮內膜癌的發生率是正常人群的10倍。因此，PCOS患者在有排卵與分娩后，還應長期隨訪、不斷調節。如無生育要求，周期性使用孕激素或LNG-IUS是對內膜較好的保護措施。

5 代謝綜合征的綜合管理

代謝綜合征(MS)是一組以糖代謝異常、血壓升高、血脂紊亂、腹型肥胖為特征的內分泌紊亂癥候群。MS與PCOS有許多共同的內分泌代謝特征。PCOS婦女中合并MS的發生率43%～46%，并且發病年齡較早，會影響患者整個生命過程。因此，PCOS合并MS的患者應從病因出發，控制體重，恢復H-P-O軸功能，合理應用糾正內分泌代謝紊亂的藥物，積極預防遠期并發癥。