甲狀腺癌

宋雨凌

(中國醫科大學附屬第四醫院，沈陽 110025)

甲狀腺癌(TC)是最常見的內分泌惡性腫瘤。近年來，其發病率呈逐漸上升趨勢，倍受公眾和醫務人員關注。甲狀腺癌包括分化型和未分化型兩種，分化型甲狀腺癌指的是乳頭狀癌和濾泡狀癌，其中乳頭狀癌占絕大多數，約86%，且所占比例仍在繼續上升，盡管分化型甲狀腺癌預后良好，但對人體健康也存在多方面的影響。國內外大量研究表明，甲狀腺癌的發病與多種因素相關，如生活地區、性別、體質、放射因素、碘攝入量等。

1 流行病學

我國甲狀腺癌發病趨勢與全球發病呈現出類似狀態，發達地區發病率高于全球平均水平，而欠發達地區與非洲地區平均發病率相近。國家癌癥中心統計數據顯示，2012年我國甲狀腺癌年齡標準化發病率已達2.8/10萬，其中女性標準化年齡發病率為4.4/10萬，居女性高發惡性腫瘤第9位，2013年新發病例數占全球的15.6%。根據2009—2011年數據，預估2015年甲狀腺癌發病率能達到90.0/10萬，其中女性發病率為67.9/10萬，男性發病率為22.2/10萬，上升明顯。

2 病因

2.1 地理因素全世界甲狀腺癌的發病率和死亡率均存在著明顯的地區差異，例如沿海地區高于內陸地區；東部地區高于中西部地區；經濟發達地區高于經濟欠發達地區，大城市發病率明顯高于農村；Gabriella等報道，在火山活動活躍的地區，

甲狀腺癌的發病率高于其他地區，如夏威夷、菲律賓和冰島是全世界甲狀腺癌發病率高發的三個地區，而三個地區共同的地理特征是都處于火山多發地帶；另外，長期進食海產品的地區，較無此飲食習慣的地區甲狀腺癌發病率高。

2.2 人群種族、性別、體重因素美國國立癌癥研究所關于甲狀腺癌數據顯示，1992—2004年，非拉美裔白人甲狀腺癌的年均增長率最高，黑人次之，美印第安人和亞裔最低?？傮w上，男性、女性甲狀腺癌發病率都呈明顯上升趨勢，但甲狀腺癌更好發于女性，女性增長速度高于男性，女性發病率也明顯高于男性，男女發病率比例約為1∶3。這種性別的差異可能與性激素水平有關。男性甲狀腺癌發病率低于女性，但惡性程度常高于女性，機制尚不明確。體質指數(BMI)是反映體型胖瘦及體脂累積程度的指標。一項針對法國40～65歲婦女的研究發現，BMI每增加5 kg/m2，甲狀腺癌的風險增加20%，一項針對美國50～71歲的群體的研究發現，超重(BMI 25～29.9)或肥胖(BMI≥30)的人在甲狀腺癌的風險增加，相對風險為1.27(95% CI：0.99～1.64)和1.47(95% CI：1.03～2.10)。美國另一項研究顯示，BMI＞35 kg/m2時，與女性甲狀腺癌的風險增加相關(HR=1.74，95% CI：1.03～2.94)，而男性則不增加(HR=2.14，95% CI：0.6～7.67)。

2.3 放射性輻射暴露于放射性輻射是促進甲狀腺癌發生的一個較為明確的危險因素，核武器或核電站產生的放射性物質以及醫療檢查(X射線、CT等)是放射性輻射的主要來源。放射暴露會影響細胞有絲分裂，從而誘發腫瘤的發生，據世界衛生組織(WHO)和國際原子能機構(IAEA)統計，絕大部分是兒童及青少年患者，可能與其細胞分裂較旺盛有關。然而小劑量的放射暴露對甲狀腺癌的發生并沒有明顯影響，但隨著暴露劑量的增大達到某一個閾值時，風險倍增。Ron等發現，暴露劑量＞100 mGy時，甲狀腺癌的發病風險增加，且風險隨著暴露劑量的增大而增加。

2.4 碘攝入異常碘攝入量異常一直以來都被視為甲狀腺癌的重要危險因素。但是碘與甲狀腺癌的關系仍存在爭議。

2.5 遺傳和基因突變甲狀腺癌發病率的種族差異提示其可能與遺傳因素有關，遺傳學認為原癌基因突變、抑癌基因失活和錯配修復基因突變等會導致細胞癌變。甲狀腺癌為單克隆性，目前認為是基因突變引起單一細胞無限增殖所致。其中，BRAF突變是甲狀腺乳頭狀癌最常見的基因突變。

3 臨床表現

早期多無明顯癥狀和體征，通常在體檢時通過甲狀腺觸診和頸部超聲檢查而發現甲狀腺小腫塊。典型的臨床表現為甲狀腺內發現腫塊，質地硬而固定、表面不平是各型癌的共同表現。腺體在吞咽時上下移動性小。未分化癌可在短期內出現上述癥狀，除腫塊增長明顯外，還伴有侵犯周圍組織的特性。晚期可產生聲音嘶啞、呼吸、吞咽困難和交感神經受壓引起Horner綜合征及侵犯頸叢出現耳、枕、肩等處疼痛和局部淋巴結及遠處器官轉移等表現。頸淋巴結轉移在未分化癌發生較早。髓樣癌由于腫瘤本身可產生降鈣素和5-羥色胺，從而引起腹瀉、心悸、面色潮紅等癥狀。

4 診斷

對所有甲狀腺的腫塊，無論年齡大小、單發還是多發，包括質地如何，均應提高警惕。主要根據臨床表現，若甲狀腺腫塊質硬、固定，頸淋巴結腫大，或有壓迫癥狀者，或存在多年的甲狀腺腫塊，在短期內迅速增大者，均應懷疑為甲狀腺癌。結合B超、核素掃描、針吸細胞學檢查等，確定腫物性質。有的患者甲狀腺腫塊不明顯，因發現轉移灶而就醫時，應想到甲狀腺癌的可能。髓樣癌患者應排除Ⅱ型多發性內分泌腺瘤綜合征的可能。對合并家族史和出現腹瀉、顏面潮紅、低血鈣時應注意。

5 治療

DTC的治療主要包括：手術治療，術后放射碘治療和甲狀腺激素抑制TSH治療。

手術治療是DTC的首選治療方法，甲狀腺全切除或甲狀腺次全切除術及選擇性中央區淋巴結清掃術通常是首選術式。最常見的手術并發癥包括甲狀旁腺功能減退和喉返神經損傷。即使是甲狀腺全切除，仍可能會殘留部分甲狀腺組織，放射性碘治療是清除剩余甲狀腺組織和殘留腫瘤細胞的必要手段。131I治療一般于手術后6～12周進行。低劑量的131I治療即可達到清除術后殘余正常甲狀腺組織的目的。DTC術后長期進行TSH抑制治療有助于減少腫瘤復發風險。TSH抑制治療最佳的TSH抑制水平需個體化，結合患者的DTC復發風險和甲狀腺激素治療的風險綜合考慮制訂個體化的TSH控制目標，在患者不出現心血管疾病、骨量減少等甲狀腺毒癥的情況下，盡可能抑制TSH水平。目前推薦初治期(術后1年)，高中危人群TSH控制目標＜0.1 mU/L，低危人群TSH控制目標0.1～0.5 mU/L。隨訪期，高中危人群TSH控制目標0.1～0.5 mU/L，低危人群TSH控制目標0.5～2.0 mU/L。

目前，還有DTC的靶向藥物治療，包括細胞生長因子及其受體抑制劑、多靶點激酶抑制劑等，僅在常規治療無效且處于進展狀態的晚期DTC患者中考慮使用。

6 隨訪

大多數DTC患者的復發和轉移發生于術后5～10年內，出現復發或遠處轉移者預后較差，主張對DTC患者進行終身隨訪，長期監測頸部超聲、血清Tg水平以及CT、MRI、PET-CT等監測。所有患者每年≥1次頸部超聲和Tg水平測定，Tg檢測是應同時測定TgAb。如隨訪中發現Tg逐步升高或可疑復發、局部或遠處轉移時，可考慮行CT、MRI、PET-CT等影像學檢查。