甲狀腺功能減退癥

趙芳坤

(中國醫科大學附屬第四醫院，沈陽 110025)

甲狀腺功能減退癥(簡稱甲減)，是由于各種原因導致的低甲狀腺激素血癥或甲狀腺激素抵抗而引起的全身性低代謝綜合征，其病理特征是黏多糖在組織和皮膚堆積，表現為黏液性水腫。女性較男性多見，且隨著年齡增加，其患病率逐漸上升。甲減主要表現為基礎代謝率降低和交感興奮性減弱，但多數臨床表現缺乏特異性，尤其是亞臨床甲減可無癥狀，易被漏診、誤診。

1 甲減的流行病學

甲減的患病率與TSH診斷切點值、年齡、性別、種族等因素有關。國外報告甲減的患病率約5%～10%，亞臨床甲減患病率高于臨床甲減。美國國家健康與營養狀況調查以年齡＞12周歲的普通人群為對照，TSH正常上限為4.5 mIU/L，亞臨床甲減的患病率為4.3%，臨床甲減患病率為0.3%。科羅拉多甲狀腺疾病患病率調查以TSH 5.0 mIU/L為正常上限，亞臨床及臨床甲減的患病率分別為8.5%和0.4%。根據2010年我國十城市甲狀腺疾病患病率調查，以TSH＞4.2 mIU/L為診斷切點，甲減的患病率為17.8%，其中亞臨床甲減患病率為16.7%，臨床甲減患病率為1.1%。女性患病率高于男性，隨年齡增長患病率升高。我國甲減年發病率為2.9‰。

2 甲減的病因

甲減是指下丘腦-垂體-甲狀腺軸引起甲狀腺素(TH)分泌減少或組織對TH抵抗導致的全身綜合征。根據病情輕重其主要分為臨床甲減和亞臨床甲減。甲減的患病率與TSH診斷切點值、年齡、性別、種族等因素有關。當TSH＞4.2 mU/L時，甲減的患病率為17.8%，其中亞臨床甲減為16.7%，臨床甲減為1.1%。甲減的病因較復雜，包括甲狀腺病變所致的原發性甲減，垂體TSH缺乏所致的繼發性甲減，下丘腦TSH釋放激素缺乏所致的三發性甲減及由TH受體或受體后病變所致的外周組織性甲減。其中，以原發性甲減多見，約占全部甲減的99%，其次為垂體性甲減，其他均少見。甲減受遺傳、環境、藥物等多種因素影響。其中，甲狀腺功能亢進癥放射碘治療、甲狀腺結節或甲狀腺癌手術、自身免疫性甲狀腺炎等均可導致甲減，它們是臨床發生原發性甲減的最常見原因。

3 臨床表現

本病發病隱匿，病程較長，不少患者缺乏特異癥狀和體征。癥狀主要表現以代謝率減低和交感神經興奮性下降為主，病情輕的早期患者可以沒有特異癥狀。典型癥狀為畏寒、乏力、手足腫脹感、嗜睡、記憶力減退、少汗、關節疼痛、體重增加、便秘、女性月經紊亂或者月經過多、不孕。典型患者可有表情呆滯、反應遲鈍、聲音嘶啞、聽力障礙、面色蒼白、顏面和(或)眼瞼水腫、唇厚舌大、常有齒痕，皮膚干燥、粗糙、脫皮屑、皮膚溫度低、水腫、手腳掌皮膚可呈姜黃色，毛發稀疏干燥，跟腱反射時間延長，脈率緩慢。少數病例出現脛前黏液性水腫。本病累及心臟可出現心包積液和心力衰竭。重癥患者可發生黏液性水腫昏迷。

4 診斷

根據病因、臨床表現甲狀腺功能檢查等即可做出診斷。原發性甲減癥TSH明顯升高同時伴游離T4下降。亞臨床型甲減癥血清TT4、TT3值可正常，而血清TSH輕度升高，血清TSH水平在TRH興奮劑試驗后，反應比正常人高。

5 鑒別診斷

應與腎性水腫、貧血、充血性心力衰竭等相鑒別；根據rT3及患者的原發病表現，與低T3綜合征鑒別；甲低癥狀和溢乳癥狀應與泌乳素瘤鑒別。

6 治療

甲狀腺制劑終身替代治療：早期輕型病例以口服甲狀腺片或左甲狀腺素為主。檢測甲狀腺功能，維持TSH在正常值范圍；對癥治療：中、晚期重型病例除口服甲狀腺片或左旋甲狀腺素外，需對癥治療如給氧、輸液、控制感染、控制心力衰竭等。