Graves病

金實

(中國醫科大學附屬第四醫院，沈陽 110025)

Graves病(GD)又稱毒性彌漫性甲狀腺腫，是器官特異性自身免疫病之一，它與自身免疫性甲狀腺炎、Graves眼病同屬于自身免疫性甲狀腺病(AITD)，是針對甲狀腺濾泡細胞膜上促甲狀腺激素受體(TSHR)產生的抗體(TRAb)所引起的一種自身免疫性疾病，是引起甲亢最常見的原因。

1 Graves病的流行病學

Graves病約占甲狀腺毒癥的60%～80%，但不同人群的患病率變化較大，主要與碘的攝入量有關，高碘會增加Graves病的發病率。女性Graves病的患病率高達2%，而男性的患病率只為其的1/10，多見于20～50歲群體，青春期前較少發病，也可見于老年人。

2 Graves病的病因和發病機制

Graves病的特征性自身抗體是TRAb。其中，包括甲狀腺刺激性抗體(TSAb)、甲狀腺刺激阻斷性抗體(TSBAb)。TSAb是Graves病甲亢的致病抗體，存在于＞90%的患者。Graves病兩個抗體的滴度可以相互變化，占優勢的抗體決定其甲狀腺功能。與自身免疫甲狀腺功能減退癥發病相似，HAL-DR、CTLA-4多態性等遺傳基因和環境因素與Graves病發病相關，Graves病有顯著的遺傳傾向。外部因素包括感染、碘攝入量和環境毒素等。其中，吸煙對于Graves病是一個次要危險因素，但對Graves病眼病的發展是一個重要危險因素。

3 臨床表現

甲狀腺激素可促進新陳代謝，促進機體氧化還原反應，代謝亢進需要機體增加進食；胃腸活動增強，出現便次增多；雖然進食增多，但氧化反應增強，機體能量消耗增多，患者體重減少；產熱增多，怕熱出汗，個別患者出現低熱；甲狀腺激素增多刺激交感神經興奮，臨床表現心悸、心動過速、失眠、情緒易激動，甚至焦慮。甲亢患者長期沒有得到合適治療，可引起甲亢性心臟病。

甲亢的特殊臨床表現和類型還包括Graves眼病(GO)、脛前黏液性水腫、甲狀腺危象、甲狀腺毒癥心臟病、淡漠型甲亢、T3型甲狀腺毒癥、妊娠一過性甲狀腺毒癥。

4 診斷

甲亢診斷并不困難，只要考慮到甲亢，進行甲狀腺功能檢查即可診斷：具備高代謝癥狀和體征，甲狀腺腫大，血清甲狀腺激素水平升高、TSH減低，診斷即可成立。

由于甲亢多數是Graves病，是甲狀腺自身免疫病，所以常常伴隨甲狀腺自身抗體升高，甲狀腺球蛋白抗體和甲狀腺過氧化物酶抗體升高。Graves病患者是由于濾胞細胞產生了一種刺激甲狀腺功能的免疫球蛋白(TSI)，所以臨床檢驗促甲狀腺素(TSH)受體抗體(TRAb)陽性。

5 鑒別診斷

臨床上還有一些炎性甲亢(或稱破壞性甲亢)，是由于甲狀腺炎性反應導致甲狀腺濾泡細胞膜通透性發生改變，濾胞細胞中大量甲狀腺激素釋放入血，引起血液中甲狀腺激素明顯升高和TSH下降，臨床表現和生化檢查酷似甲亢。炎性甲亢包括亞急性甲狀腺炎甲亢期、無痛性甲狀腺炎的甲亢期、產后甲狀腺炎的甲亢期和碘致甲亢2型。鑒別Graves病和炎性甲亢十分重要，因為前者需要積極治療，后者不需治療。兩者最大的區別是甲狀腺攝131I率檢查，前者甲狀腺攝131I率是升高或正常的，后者是被抑制的；此外前者的TRAb是陽性，后者是陰性的；前者合并甲狀腺相關性眼病，后者不合并甲狀腺相關性眼病。

6 治療

甲亢治療有三種方法，抗甲狀腺藥物(ATD)治療、放射碘治療和手術治療。我國、歐洲、日本首選ATD藥物治療。

抗甲狀腺藥物有兩種——咪唑類和硫氧嘧啶類，代表藥物分別為甲巰咪唑(又稱“他巴唑”)和丙基硫氧嘧啶(又稱“丙嘧”)。

藥物治療適合輕、中度病情的甲狀腺輕度腫大，孕婦、高齡或由于其他嚴重疾病不適宜手術的患者，以及手術前和131I治療前的準備，手術后復發且不適宜131I治療，中至重度活動的GO患者。治療一般需要1～2年，治療中需要根據甲狀腺功能情況增減藥物劑量。藥物治療有一些副作用，包括粒細胞減少、藥物過敏、肝功能受損、關節疼痛和血管炎，藥物治療初期需要嚴密監測藥物的副作用，尤其是粒細胞缺乏，需要告誡患者一旦出現發熱和(或)咽痛，需要立即檢查粒細胞以便明確是否出現粒細胞缺乏。一旦出現，立即停藥急診。藥物治療另一個缺點是停藥后復發率高。

放射碘治療和手術治療都屬于破壞性治療，甲亢不容易復發。放射碘適合甲狀腺中度腫大、對ATD過敏、甲亢復發、甲亢合并心臟病、甲亢伴白細胞減少、血小板減少或全血細胞減少，甲亢合并肝、腎等臟器功能損害，拒絕手術治療或有手術禁忌，以及浸潤性突眼的患者。醫生根據患者甲狀腺對放射碘的攝取率計算每個患者需要的放射劑量。放射碘對孕婦和哺乳婦女是絕對禁忌證。由于放射碘有延遲作用，隨著時間推移，甲減發生率每年3%～5%。放射碘治療不適合有甲狀腺眼病的甲亢患者，因為治療后眼病可能會加劇。

手術治療適合那些甲狀腺腫大顯著，或高度懷疑甲狀腺惡性腫瘤、胸骨后甲狀腺腫，或甲狀腺腫大有壓迫氣管引起呼吸困難者。手術前需要用藥物將甲狀腺功能控制在正常范圍，術前還需要口服復方碘溶液做術前準備。