城鄉(xiāng)一體化均等化服務(wù)視角下鹽城市醫(yī)療衛(wèi)生體制改革

卞琰 明栩翎 陳秋燕

摘要：新的一輪醫(yī)療衛(wèi)生體制改革以城鄉(xiāng)居民服務(wù)一體化為目標(biāo)，但不可避免的是不同地區(qū)存在著差異性。本文通過對(duì)鹽城市醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的調(diào)查，剖析在醫(yī)藥衛(wèi)生制度、服務(wù)體系以及縮小城鄉(xiāng)差距方面的取得的成就以及在實(shí)現(xiàn)均等化和一體化上存在的主要問題，對(duì)存在的問題提出一些建議，以實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)在醫(yī)療服務(wù)方面的相對(duì)公平。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療服務(wù) 一體化 均等化 醫(yī)療衛(wèi)生體制改革

中圖分類號(hào)：R197.1 ?文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A ?文章編號(hào)：1009-5349（2018）22-0038-02

公共醫(yī)療屬于基本公共服務(wù)的范疇，“均等化”供給則是公共服務(wù)理論的重要觀點(diǎn)。“均等化”一詞與“公平”“平等”有著密切聯(lián)系。首先要說明的是均等化不等于絕對(duì)平均，其次無論是公平還是平等，都可以分為機(jī)會(huì)公平/平等、程序公平/平等和結(jié)果公平/平等。[1]由于公平更多的是人們對(duì)社會(huì)存在的主觀感受，所以在日常生活中“公平”的使用頻率更高，也就是說城鄉(xiāng)均等化的推行，最終反映在人們的公平感受方面。在醫(yī)療衛(wèi)生體制改革方面，城鄉(xiāng)均等化要求政府（主要公共服務(wù)提供者）為保障城鄉(xiāng)居民的基本權(quán)利而合理配置城鄉(xiāng)公共醫(yī)療資源，以達(dá)到城鄉(xiāng)居民能夠享受基本均等的醫(yī)療服務(wù)。

一、鹽城市醫(yī)療衛(wèi)生體制改革已有成就

在“十二五”的基礎(chǔ)上，“十三五”的繼續(xù)推進(jìn)下，鹽城醫(yī)療衛(wèi)生體制改革進(jìn)一步深入，在城鄉(xiāng)一體化、服務(wù)均等化方面取得了一定的成效，較好地完成了相關(guān)的改革目標(biāo)，具體表現(xiàn)在醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革、公共衛(wèi)生服務(wù)優(yōu)化、醫(yī)療保障制度完善等方面。

（一）深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革

鞏固并擴(kuò)大基本藥物制度實(shí)施，實(shí)現(xiàn)基本藥物制度基層全覆蓋，允許基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)按規(guī)定比例配備使用國家基本藥物目錄和省增補(bǔ)目錄外、醫(yī)保目錄和新農(nóng)合目錄內(nèi)的藥品，并實(shí)行零差率銷售，確保滿足群眾基本用藥需求①，不管是在鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院或大型醫(yī)院均能享受同等藥物服務(wù)，同時(shí)初步建立城鄉(xiāng)醫(yī)院對(duì)口支持機(jī)制，出臺(tái)了《市直醫(yī)療衛(wèi)生單位醫(yī)生晉升職稱前到城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)管理辦法（試行）》，全市37家市、縣醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，派出各類人員550名，對(duì)139個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、4個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心實(shí)行全覆蓋支援。②

（二）優(yōu)化公共衛(wèi)生服務(wù)體系

實(shí)現(xiàn)基本衛(wèi)生公共服務(wù)全覆蓋，尤其是關(guān)于城鄉(xiāng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的建設(shè)，成效顯著。新建了新洋、文峰、新城3個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，全市66個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和710個(gè)村衛(wèi)生室轉(zhuǎn)型建設(shè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站③，全市農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)覆蓋率達(dá)70%，在市、縣兩級(jí)配齊、配強(qiáng)人員，優(yōu)化基礎(chǔ)設(shè)備實(shí)施，促進(jìn)城鄉(xiāng)居民均等享有公共衛(wèi)生服務(wù)。同時(shí)加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和醫(yī)院之間的協(xié)作，實(shí)現(xiàn)功能互補(bǔ)、防治結(jié)合，城鄉(xiāng)一體化得到充分體現(xiàn)。

（三）完善城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度

全面推進(jìn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，至2017年全年全市參合農(nóng)民525.09萬人，參合率達(dá)97.48%，實(shí)現(xiàn)參合人員全覆蓋，共有7.43萬重大疾病患者獲得新農(nóng)合補(bǔ)償6.26億元，實(shí)際補(bǔ)償比達(dá)71%。④使農(nóng)民在看病就醫(yī)方面得到一定保障，得到可觀的補(bǔ)償，看病難、看病貴的問題得到一定的解決，使城鄉(xiāng)在醫(yī)保的不公平、不均等化方面有所緩和。

二、鹽城市醫(yī)療衛(wèi)生體制改革存在的問題

為更好地了解剖析鹽城市醫(yī)療衛(wèi)生體制改革現(xiàn)狀，我們采用文獻(xiàn)調(diào)查法、問卷調(diào)查法、訪問調(diào)查法和觀察調(diào)查法相結(jié)合的方法。目前來看，鹽城市醫(yī)療衛(wèi)生體制改革穩(wěn)步推進(jìn)，取得了一定的成效，包括醫(yī)保覆蓋范圍擴(kuò)大、醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管強(qiáng)化、基層醫(yī)療水平提高、衛(wèi)生投入力度增強(qiáng)等，但也存在不少問題。

（一）城市基礎(chǔ)醫(yī)療設(shè)施利用率低，農(nóng)村醫(yī)療設(shè)施水平不高

在對(duì)鹽城市市區(qū)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)的走訪調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，市區(qū)的三級(jí)醫(yī)院受居民青睞，社區(qū)醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院與衛(wèi)生所信賴度不高。在受訪對(duì)象中47.8%的居民表示絕大多數(shù)情況下會(huì)選擇大型醫(yī)院，對(duì)一級(jí)醫(yī)院醫(yī)療水平存在質(zhì)疑。而在鹽城市亭湖區(qū)某鄉(xiāng)村的實(shí)地調(diào)查發(fā)現(xiàn)，所在區(qū)域衛(wèi)生所條件簡陋，鄉(xiāng)村醫(yī)生人數(shù)有限，藥品種類相對(duì)缺乏。也就是說，農(nóng)村居民在日常產(chǎn)生醫(yī)療需求時(shí)所能獲取的醫(yī)療資源較城市居民少，并且想要獲得同等的醫(yī)療服務(wù)所付出的代價(jià)更大（包括時(shí)間和金錢兩方面）。這也導(dǎo)致了農(nóng)村居民對(duì)自身疾病的不夠重視，選擇自行買藥或是拖延治療，等到前往三級(jí)醫(yī)院檢查時(shí)往往出現(xiàn)較為嚴(yán)重的后果，更易導(dǎo)致“因病致貧”的問題。

（二）城鄉(xiāng)醫(yī)保水平差距大，農(nóng)村居民參保意識(shí)低

現(xiàn)階段，我國城鄉(xiāng)居民根據(jù)其戶籍所在地實(shí)行不同的醫(yī)療保險(xiǎn)制度。農(nóng)村戶口購買的是新農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)，非農(nóng)村戶口購買的是居民醫(yī)療保險(xiǎn)，在一定程度上固化了城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)。而城鄉(xiāng)保險(xiǎn)水平在許多方面存在差異化，以鹽城為例，2015年省級(jí)醫(yī)院農(nóng)村報(bào)銷比例為50%，起付線為1200元而居民報(bào)銷比例為60%，起付標(biāo)準(zhǔn)為300元，農(nóng)村報(bào)銷比例低于城市，而起付線卻遠(yuǎn)高于城市，農(nóng)村醫(yī)療最高支付限額遠(yuǎn)低于居民醫(yī)保，農(nóng)村醫(yī)保藥品報(bào)銷范圍遠(yuǎn)小于居民醫(yī)保，農(nóng)村醫(yī)保相較于居民醫(yī)保并不能很好地減輕看病負(fù)擔(dān)。同時(shí)農(nóng)村居民認(rèn)為看病難、看病貴，不愿意多了解相關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)制度，而新農(nóng)合醫(yī)保的宣傳也不到位，沒有明確指明醫(yī)保的重大作用。此外，新農(nóng)合醫(yī)保在縣級(jí)以上醫(yī)院使用不便，農(nóng)村醫(yī)院設(shè)備老舊、服務(wù)水平有所欠缺，跨區(qū)域報(bào)銷困難，調(diào)查還發(fā)現(xiàn)居民對(duì)于醫(yī)保滿意程度，處于中等偏上水平。

（三）城鄉(xiāng)一體化水平較低，城鄉(xiāng)差距仍然顯著

我國現(xiàn)階段仍處于城鄉(xiāng)一體化進(jìn)程，以城市拉動(dòng)農(nóng)村經(jīng)濟(jì)發(fā)展為主要目標(biāo)。但目前城鄉(xiāng)一體化水平較低，城鄉(xiāng)一體化水平滯后于城鄉(xiāng)發(fā)展總水平[2]，即使在相關(guān)政策的指導(dǎo)下，長期以來農(nóng)村的滯后并不可能實(shí)現(xiàn)質(zhì)的飛躍。而城鄉(xiāng)一體化的低水平主要表現(xiàn)在經(jīng)濟(jì)發(fā)展一體化、居民生活水平一體化、基礎(chǔ)設(shè)施與公共服務(wù)一體化。[3]以鹽城為例，在經(jīng)濟(jì)發(fā)展方面，2015年建成大數(shù)據(jù)產(chǎn)業(yè)園、金融城、中汽中心鹽城汽車試驗(yàn)場(chǎng)等一批現(xiàn)代服務(wù)業(yè)集聚區(qū)，服務(wù)業(yè)增加值年均增長13%，而農(nóng)村以農(nóng)業(yè)為主，其經(jīng)濟(jì)價(jià)值相比于高科技產(chǎn)業(yè)發(fā)展較低;在居民生活水平方面，2016年全體居民人均可支配收入為19629元，其中城鎮(zhèn)常住居民人均可支配收入為25564元，農(nóng)村常住居民人均可支配收入為14299元，差距明顯;在這五年新建農(nóng)村公路3800公里，各村才開通客運(yùn)班車，交通設(shè)施初步得到完善。經(jīng)濟(jì)實(shí)力的差距直接導(dǎo)致了城鄉(xiāng)居民對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的承受力較小。

（四）城鄉(xiāng)均呈現(xiàn)醫(yī)患關(guān)系緊張，信任機(jī)制缺乏

在受訪群體中，有85%的居民對(duì)醫(yī)生有不信任看法，并且在對(duì)未來醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的側(cè)重點(diǎn)上更為關(guān)注醫(yī)療人員的服務(wù)態(tài)度。實(shí)際上，由于醫(yī)患雙方對(duì)自身利益的偏重以及彼此的不信任，在醫(yī)患庇護(hù)關(guān)系之中，“關(guān)系”的功利性一面占據(jù)了主導(dǎo)地位，“關(guān)系”和“庇護(hù)”呈現(xiàn)出脫嵌狀態(tài)，即患者需要先“拉關(guān)系”才能獲得“庇護(hù)”，而不再是一種基于天然庇護(hù)與被庇護(hù)之間的互動(dòng)，這不但導(dǎo)致了患者在尋求就醫(yī)時(shí)產(chǎn)生迫切的尋求關(guān)系的需要，而且當(dāng)其無法獲得“關(guān)系就醫(yī)”的渠道時(shí)會(huì)產(chǎn)生不公平感，進(jìn)而產(chǎn)生對(duì)醫(yī)生群體乃至醫(yī)療衛(wèi)生體制的強(qiáng)烈憤慨。

三、未來醫(yī)改建議

針對(duì)上述問題，可以從以下幾個(gè)方面著手解決：

（一）確立合理供給模式，全面推廣分級(jí)醫(yī)療

為了達(dá)到個(gè)人在享受醫(yī)療資源效果上的均等化，政府應(yīng)當(dāng)根據(jù)本國國情選擇合適的均等化模式。根據(jù)習(xí)近平總書記對(duì)我國當(dāng)前主要矛盾變化的把握，即我國社會(huì)主要矛盾已經(jīng)轉(zhuǎn)化為人民日益增長的美好生活的需要和不平衡不充分的發(fā)展之間的矛盾，同時(shí)我國仍處于社會(huì)主義初級(jí)階段，這意味著我國現(xiàn)階段對(duì)公平和效率重視程度相當(dāng)，因此我國可以選擇基本的均等化標(biāo)準(zhǔn)，兼顧經(jīng)濟(jì)效率的提升與社會(huì)公平的實(shí)現(xiàn)。除了對(duì)個(gè)人、機(jī)構(gòu)的補(bǔ)助水平提高，分級(jí)醫(yī)療也是推動(dòng)均等化的重要舉措，其重要前提是“下沉”醫(yī)療資源，基層首診和雙向轉(zhuǎn)診的方式可以在很大程度上節(jié)約公共醫(yī)療資源，并且為患者提供適當(dāng)?shù)尼t(yī)療救治，避免過度醫(yī)療的現(xiàn)象。

（二）引入市場(chǎng)參與機(jī)制，激發(fā)服務(wù)供給動(dòng)力

在以政府為主導(dǎo)的公共醫(yī)療供給模式中，政府財(cái)政壓力大，容易出現(xiàn)政策推廣困難，如醫(yī)療保險(xiǎn)全面覆蓋出現(xiàn)水平低的問題。在醫(yī)療資源提供方面，適當(dāng)引入市場(chǎng)機(jī)制，有利于緩和政府的公共服務(wù)供給壓力，政府可以給予愿意在鄉(xiāng)村投資建設(shè)一定級(jí)別醫(yī)院的企業(yè)以優(yōu)惠稅收、補(bǔ)貼等政策支持，有效分擔(dān)政府的重?fù)?dān)。同時(shí)，引入一定的市場(chǎng)競爭，可以促進(jìn)降低醫(yī)療器械、藥品的價(jià)格，讓居民有更多的選擇。當(dāng)然，由于市場(chǎng)自身的弊端，因而需要有完善的監(jiān)督管理機(jī)制以及明晰的權(quán)責(zé)劃分機(jī)制，一方面可以預(yù)防在公共醫(yī)療方面出現(xiàn)不當(dāng)競爭、制假售假等亂象，另一方面當(dāng)出現(xiàn)有損公共利益、違法行為時(shí)能夠及時(shí)、有效地問責(zé)、追責(zé)。

（三）建立健全信任體制，有效緩解醫(yī)患關(guān)系

保障醫(yī)患雙方合法利益，通過宣傳教育、確立雙方的申訴渠道等方式讓病人與醫(yī)生再建立起互信關(guān)系，同時(shí)為了讓“以藥養(yǎng)醫(yī)”的局面被打破，可以根據(jù)醫(yī)生的職稱以及就診目的，設(shè)定不同級(jí)別的掛號(hào)費(fèi)。能夠讓患者根據(jù)病情選擇醫(yī)生，也能讓醫(yī)生依靠技能獲得合理收入。設(shè)置評(píng)價(jià)考核機(jī)制，讓患者對(duì)醫(yī)師服務(wù)以及水平進(jìn)行打分，以此作為評(píng)定職稱的一項(xiàng)指標(biāo)。同時(shí)，針對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生，需要建立與完善對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生的多渠道補(bǔ)償政策，解決鄉(xiāng)村醫(yī)生的后顧之憂，調(diào)動(dòng)工作積極性;全面建立鄉(xiāng)村醫(yī)生養(yǎng)老保險(xiǎn)制度，保障基本待遇，使鄉(xiāng)村醫(yī)生擺脫所處的十分尷尬和不利的地位。[4]這樣可以有效解決農(nóng)村的醫(yī)患問題，讓農(nóng)民和醫(yī)生的權(quán)利都得到保障，不再出現(xiàn)赤腳醫(yī)生這類名不正言不順的群體。

四、結(jié)語

城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革是一項(xiàng)長期的工作，由于我國特殊的城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)，城鄉(xiāng)發(fā)展的差異化導(dǎo)致了醫(yī)療體制改革推進(jìn)的困難。在對(duì)鹽城市進(jìn)行了調(diào)查后發(fā)現(xiàn)，普遍存在基礎(chǔ)設(shè)醫(yī)療設(shè)施利用率低、居民參保意識(shí)低等問題，為了更好地推進(jìn)改革，實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)一體化，應(yīng)該確立合理的供給模式，推廣分級(jí)醫(yī)療，同時(shí)引入市場(chǎng)參與，提高農(nóng)村參保積極性。相信醫(yī)療衛(wèi)生體制改革未來改革方向必定圍繞城鄉(xiāng)一體化與服務(wù)均等化展開，在國家的持續(xù)努力下，實(shí)現(xiàn)資源合理配置，從而使城鄉(xiāng)居民享有公平醫(yī)療保障服務(wù)。

注釋：

①中共鹽城市委、鹽城市人民政府關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革建設(shè)現(xiàn)代醫(yī)療衛(wèi)生體系的實(shí)施意見[OL].http：//www.yancheng.gov.cn/ztzl/ycsshyggzhm/zcwj/201603/t20160330_535143.html.

②體制改革.http：//www.yancheng.gov.cn/nj/2008/html/html/Noname017.htm.

③鹽城十三五衛(wèi)生與健康暨現(xiàn)代醫(yī)療衛(wèi)生體系建設(shè)規(guī)劃[OL].https：//max.book118.com/html/2017/0923/134757786.shtm.

參考文獻(xiàn)：

[1]劉德吉.圖書館目錄[M].上海：交通大學(xué)出版社，2013.

[2]徐明華，白小虎.浙江省城鄉(xiāng)一體化發(fā)展現(xiàn)狀的評(píng)估結(jié)果及其政策含義[J].浙江社會(huì)科學(xué)，2005（2）：47-55.

[3]袁蕾.北京市城鄉(xiāng)一體化水平評(píng)價(jià)[J].商業(yè)時(shí)代，2013（26）：139-140.

[4]張宗光.深化農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的幾個(gè)關(guān)鍵問題[J].中國公共衛(wèi)生管理，2014（2）：30.

責(zé)任編輯：楊國棟