宮內感染致新生兒耐青霉素李斯特菌敗血癥1例診治報告

張海燕，喬林霞，袁玉峰，朱文英

(昆山市第一人民醫(yī)院新生兒科，江蘇 昆山 215300)

1病例報告

1.1查體

患兒系孕1產1，孕35周，因“母產前發(fā)熱、胎膜早破、宮內窘迫、妊娠期糖尿病、早產”剖宮產娩出。出生Apgar評分8～10分，羊水Ⅲ度污染且量少，胎盤娩出完整，出生體重2 520g。收入院新生兒監(jiān)護室。入院查體：體溫37.6℃，脈搏180次/分，呼吸60次/分，哭聲不暢，反應差，早產兒貌，呼吸急促，有口吐白沫。膚色蒼，前囟平坦，雙肺呼吸音粗，可及濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心率180次/分，律齊，心音正常，腹軟不脹，四肢肌張力正常，毛細血管再充盈時間4s。血壓51/32mmHg。入院診斷：新生兒敗血癥。

1.2輔助檢查及治療

血氣分析：酸堿度7.26，二氧化碳壓45.0mmHg，剩余堿acf -7.1mmol/L，剩余堿(B)-7.0mmol/L，氧飽和度95.2%；血常規(guī)：白細胞計數11.38×109/L，中性粒細胞百分比56.1%，血紅蛋白170.0g/L，血小板160.0×109/L；C反應蛋白18.91mg/dL，降鈣素原10.840ng/mL。入院后給予美羅培南(準字號：H20140702)抗感染，每次20mg/kg，q12h靜脈滴注，療程14天。患兒體溫有波動，最高達38.6℃。腰椎穿刺：細胞數1×106/L，無細菌生長。第三天查血常規(guī)：白細胞計數21.60×109/L，中性粒細胞百分比79.2%，血紅蛋白179.0g/L，血小板123.0×109/L；C反應蛋白20.19mg/dL，降鈣素原2.960ng/mL。血培養(yǎng)：產單核李斯特菌，青霉素耐藥。加用阿莫西林舒巴坦(準字號：H20020016)抗感染，每次50mg/kg，q12h靜脈滴注，療程14天。第五天查血常規(guī)：白細胞計數29.20×109/L，中性粒細胞計數22.90×109/L，血紅蛋白168.0g/L，血小板177.0×109/L；超敏C反應蛋白7.82mg/L。治療2周復查血常規(guī)：白細胞計數11.76×109/L，中性粒細胞百分比37.1%，淋巴細胞百分比53.1%，血紅蛋白134.0g/L，血小板225.0×109/L；超敏C反應蛋白0.54mg/L，復查血培養(yǎng)陰性。患兒好轉出院。

患兒母親產前有發(fā)熱半天，無咽痛，否認不潔飲食病史。有胎膜早破數小時，見羊水Ⅲ度，考慮宮內窘迫急診剖宮產娩出胎兒，見胎膜黃染。剖宮產后仍反復發(fā)熱，最高體溫40.2℃。查血常規(guī)：白細胞計數14.28×109/L，中性粒細胞百分比93.8%，血紅蛋白98.0g/L，血小板97.4×109/L；C反應蛋白188.39mg/dL，降鈣素原1.58ng/mL。多次血培養(yǎng)為陰性。胎盤培養(yǎng)：(同患兒)產單核李斯特菌，青霉素耐藥。予頭孢哌酮舒巴坦(準字號：H20020598)抗感染，每次50mg/kg，q12h靜脈滴注，療程12天。體溫漸平穩(wěn)。第三天查血常規(guī)：白細胞計數8.07×109/L，中性粒細胞百分比80.5%，血紅蛋白104.0g/L，血小板186.0×109/L；C反應蛋白97.61mg/dL，降鈣素原1.58ng/mL。治療12天，復查血常規(guī)：白細胞計數7.00×109/L，中性粒細胞百分比70.9%，超敏C反應蛋白2.02mg/L，好轉出院。

2討論

近年來，圍生期李斯特菌感染開始被臨床關注，因其不僅導致妊娠期感染、流產、胎死宮內，更導致新生兒感染甚至死亡。美國早在2000年就將李斯特菌病定為法定傳染病進行管理。目前國內對李斯特菌感染尤其是耐青霉素李斯特菌感染的報道不多。

2.1李斯特菌的特性

李斯特菌是兼性厭氧的革蘭陽性短棒狀菌，屬細胞內寄生菌，沒有芽孢，可以在細胞內運動，最適在含有CO2的微需氧環(huán)境中生長，生長溫度范圍1.5℃～45℃，最適溫度為30℃～37℃，能在普通冰箱冷藏室生長，其是一種典型的耐冷性細菌，同時還具有耐鹽性，并可以在pH值為2.5的環(huán)境中生存。它廣泛存在于自然界中，產單核細胞增生性李斯特菌為李斯特菌屬中唯一人類致病菌。

李斯特菌可產生溶血性外毒素，通過糞-口途徑感染，易感人群為新生兒、孕婦、老年人及免疫功能低下者，而妊娠本身就是李斯特菌的易感因素[1]。

2.2新生兒李斯特菌敗血癥的臨床特點

李斯特菌敗血癥是由李斯特菌經腸黏膜入血，透過腸道屏障、血腦屏障、胎盤屏障，導致急性胃腸炎、菌血癥、中樞神經系統(tǒng)感染、流產、早產和新生兒敗血癥、新生兒腦膜炎等嚴重并發(fā)癥[2]。李斯特菌有嗜胎盤特性，可通過胎盤屏障形成小膿腫，形成絨毛膜羊膜炎[3]。新生兒李斯特菌感染多數為早產兒，母嬰垂直感染是新生兒李斯特病的最主要方式。有研究顯示新生兒感染李斯特菌病例能在母親檢測到李斯特菌感染證據，包括血及胎盤培養(yǎng)[4]。母親與新生兒李斯特菌菌株的血清型及基因檢測亦顯示感染為同源性，其進一步證實了垂直感染。根據臨床發(fā)病時間將其分為早發(fā)型(<5d)和晚發(fā)型(≥5d)。宮內感染新生兒常在早期發(fā)病，即出生時或出生后表現異常，如：窒息、呼吸困難、發(fā)熱、循環(huán)障礙、彌散性血管內凝血(DIC)等。新生兒李斯特菌感染不僅可導致敗血癥，還常并發(fā)腦膜炎[5]。

2.3新生兒李斯特菌敗血癥的診斷及治療

新生兒李斯特菌敗血癥確診仍依賴于細菌培養(yǎng)，可引起新生兒期嚴重感染，常見細菌包括B組鏈球菌、大腸埃希菌及產單核細胞增生性李斯特菌。從臨床癥狀不易區(qū)分，早期明確病原菌有一定難度。在細菌培養(yǎng)結果尚未回報之前，可根據血常規(guī)等結果做出初步分析，及時給予能覆蓋產單核細胞增生性李斯特菌的抗生素。李斯特菌對頭孢菌素類抗生素天然耐藥，它的細胞膜存在至少5種青霉素結合蛋白，可與阿莫西林結合而不能與頭孢菌素類抗生素結合，經驗使用氨芐青霉素、青霉素對李斯特菌治療有效[6]。但該病例胎盤培養(yǎng)及患兒血培養(yǎng)均為李斯特菌陽性，青霉素耐藥。因患兒入院時感染中毒癥狀重，因此當時在抗菌藥物上選擇美羅培南聯(lián)合阿莫西林舒巴坦治療，治療過程中動態(tài)監(jiān)測外周血白細胞和血小板計數、超敏C反應蛋白及降鈣素原，證實感染得到了有效的控制。

該病例產婦分娩前有發(fā)熱，血常規(guī)白細胞計數、超敏C反應蛋白升高，有胎心異常，因此對產前發(fā)熱的患者應考慮到李斯特菌感染的可能，并及時行血培養(yǎng)、胎盤及羊水培養(yǎng)以明確診斷。對于高危新生兒，應重視白細胞計數、超敏C反應蛋白、血培養(yǎng)等檢查，結合其母病史，盡早使用敏感抗生素，以提高救治成功率。

2.4預防及預后

李斯特菌敗血癥病情非常兇險，在新生兒中尤其早產兒中病死率較高，因此產科和兒科醫(yī)師需提高對其的認識。應從孕婦保健及飲食宣教開始，告知避免食用生冷食物，不吃久存冰箱的食物。對每例感染性疾病患兒的臨床表現、體征和感染指標均實施動態(tài)監(jiān)測，盡早確診，并給予經驗性的抗感染及支持治療。