1例乳腺癌化療患者應用植入式靜脈輸液港的護理體會

韋 審 韓葉芬

（1 廣西中醫藥大學研究生學院，廣西 南寧 530001；2 廣西中醫藥大學護理學院，廣西 南寧 530001）

乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤之一，據統計全世界每年有100萬新發乳腺癌和40萬女性患者死于乳腺癌[1]。除了行根治術外，術后化療在乳腺癌綜合治療中發揮著重要的作用，乳腺癌患者根據病情一般需要完成6～8個療程的輔助化療（包括術前新輔助化療及傳統化療方式），歷時約6個月[2]，由于化療藥物的高濃度、強刺激等原因常導致靜脈炎、藥物外滲甚至可導致組織損傷和壞死，不僅使患者痛苦，還會影響化療效果，因此建立一個安全、可靠的長期深靜脈通道尤為重要。完全植入式輸液港（Totally implantable venous transfusion ports，TIVAP）是一種新型的血管通道器材，主要由港體和中心靜脈導管組成，可植入皮下并長期留在體內，可終身攜帶[3]。具有減少反復穿刺、保護患者外周血管、減輕患者痛苦、留置時間長、外形美觀舒適等優點，近年來被國內多家醫院接受并應用于臨床，已成為惡性腫瘤化療患者重要的靜脈輸液泵。廣西中醫藥大學附屬瑞康醫院乳腺病科于2018年5月開始將TIVAP應用于乳腺癌化療患者，現將1例乳腺癌化療患者應用TIVAP的護理體會報道如下。

1 臨床資料

患者女性，62歲，因“右乳癌綜合治療后10年，右胸部反復疼痛2年”步行入院，于2008年3月24日在我科行“右乳癌改良根治術”，術后予TAC方案化療5周期，后繼續予來曲唑內分泌治療，患者一般情況良好，定期復查病情穩定。2年前無明顯誘因下出現右胸壁陣發性刺痛，于我院門診復查胸部CT提示“右乳腺癌術后改變，右側胸壁及胸骨轉移”，繼續內分泌治療，右胸壁疼痛未見明顯緩解。入院后予完善相關檢查，患者目前明確診斷為乳腺浸潤性導管癌，非特殊型，右胸壁腫物考慮為右乳癌局部復發，根據患者檢查結果，目前可擬行化療、局部放療及生物靶向治療。于2018年5月23日在局部浸潤麻醉下行輸液港植入術，輸液港選擇美國巴德公司三向瓣膜植入式靜脈輸液港，5F，輸液港坐位于右側鎖骨下窩，埋置時輸液座處皮下組織約1 cm，胸片顯示導管尖端位于T7水平。于5月24日、31日行NX化療方案，具體用藥：酒石酸長春瑞濱35 mg D1、D8+卡培他濱片（早1.5 g，晚2 g）D1～D14，5月28日予曲妥珠單抗440 mg靜脈滴注行生物靶向治療，化療過程順利，患者于6月4日辦理出院。

2 護理體會

2.1 TIVAP植入術前的護理要點：TIVAP植入術是一項新技術，患者對此技術缺乏認識，在接受植入術時都會有恐懼心理，害怕操作帶來的疼痛、擔心植入失敗、擔心植入后的護理等，因此在操作前應協助醫師進行解釋工作，責任護士要向患者及其家屬耐心解釋TIVAP的優點和意義，植入過程中可能出現的不適反應及配合要點，使患者對TIVAP植入過程有初步的了解與認識。也可讓已接受過此項技術的患者與患者進行溝通交流，向患者進行展示，解除患者的思想顧慮。術前完善血常規、凝血功能、心電圖、X線胸片等檢查，排除手術禁忌證，監測患者生命體征，必要時備皮。

2.2 TINAP植入術中的護理要點：在給患者進行TIVAP植入術時給予心電監護，責任護士要密切觀察患者的心率、呼吸、血壓等生命體征，同時經常詢問患者感受，囑患者如有胸悶、疼痛等不適時可告知醫師。在植入過程中的責任護士要指導患者進行配合，囑患者在植入過程中穿刺側上肢避免活動，避免說話、咳嗽等以免影響穿刺，如有不適要及時告知。植入成功后立即進行放射檢查，確認導管位置。

2.3 TIVAP植入后的使用和護理

2.3.1 植入部位的觀察和護理：有研究[4]表明，TIVAP植入3 d內植入部位易發生疼痛、滲血、腫脹等情況，術后責任護士要密切觀察傷口敷料有無滲血滲液。囑患者術后要保持臥床休息，手術側肢體禁止劇烈運動，穿刺側上肢盡量內收，避免負重、防牽拉，拆線前禁止洗澡，可進行擦浴，保持傷口周圍皮膚干燥。及時詢問了解患者的疼痛程度，教會患者轉移注意力的方法，必要時口服或肌注止痛劑，保證患者舒適和良好的睡眠。經過護理，本例患者傷口無腫脹、滲血，疼痛程度較輕，患者可以忍受，無需使用止痛劑。

2.3.2 穿刺方法及護理：穿刺TIVAP的注射座，必須使用無損傷針（一種與靜脈輸液港配套的專用注射針），因為普通的皮下注射針有可能導致港座穿刺膜損傷，穿刺前要確定無損傷針的型號，型號大小應根據長度應港座的深度和患者局部的皮下脂肪厚度來選擇，以確?；颊甙踩褂?。

穿刺時要嚴格執行無菌操作、遵守操作規程，先消毒注射部位，消毒：以TIVAP底座為中心，先用酒精再用碘伏，由內而外，順時針、逆時針交替螺旋狀消毒皮膚3遍，消毒范圍10 cm×12 cm，然后戴上無菌手套進行穿刺點定位，沖管液與無損傷針延長管相連并排氣，用左手拇指、食指與中指呈三角形將底座拱起，三指的中心點即為穿刺點，再用無損傷針從中心垂直插入，有落空感時減慢進針速度，使之達到注射座儲液槽底部，再垂直向上拔0.1～0.2 cm，以免蝶翼針針尖形成倒鉤，損傷穿刺隔，穿刺過程中禁止傾斜或搖晃針頭，回抽血液以確認針頭位于輸液港儲液槽內，用10 cm×12 cm的透明貼膜貼好穿刺針套件，用專業醫用膠布固定好延長管。連續輸液期間，每隔3天進行敷貼更換，每周更換1次無損傷針，在更換的前1 d輸完液封管后拔除無損傷針，讓患者針眼處的皮膚有愈合的時間，增加患者舒適感，拔針后用無菌棉球按壓針眼處，然后用無菌小敷料貼好，防止感染。

2.4 TIVAP的使用和維護：TIVAP主要用于輸注各種藥物、補液、輸血和血樣采集。輸液時壓力不宜過高，因為過高壓力會損傷導管的三向瓣膜結構。必須使用10 mL以上的注射器進行沖管或封管，因為注射器規格越小，產生的壓力越大，導管發生破裂和栓塞的危險越大。TIVAP沖管時機：每次使用輸液港前后、抽血或輸注高黏滯性液體（輸血、成分血、TPN、脂肪乳劑等）后應立即沖干凈導管再接其他輸液、如持續輸入高黏滯性液體應每4 h沖管1次、2種有配伍禁忌的液體之間、治療間歇期每4周沖管1次，連續性輸液建議至少每8 h沖洗1次，避免導管堵塞。規范封管，封管時使用不小于10 mL的注射器正壓脈沖式封管，用100 U/mL肝素鹽水進行正壓封管，剩余最后0.5～1 mL鹽水時，一手固定注射座，另一手推著注射器的活塞拔針。

2.5 TIVAP術后并發癥的觀察和處理：有研究表明，輸液港在臨床使用過程中，常見的并發癥有主要有導管障礙、血栓，感染、導管夾閉綜合征、導管破裂、藥液外滲及輸液港翻轉等[5-7]。最常見的并發癥包括導管障礙、血栓和感染，最嚴重的并發癥是導管夾閉綜合征[8-9]。在TIVAP使用過程中，責任護士掌握相關并發癥的表現、預防措施及處理方法，對患者的輸液港進行規范護理，密切觀察患者有無并發癥的出現，并按照操作規程進行處理，本例患者尚無相應并發癥出現。

2.6 做好出院護理指導：規范患者的管理，發放家庭護理手冊，指導患者及家屬掌握出院后的護理方法，出院前向患者詳細講解植入輸液港后對一般日常生活、工作及體育鍛煉均不受影響，但應避免植入處上肢做劇烈外展運動及打籃球、引體向上、托舉啞鈴、游泳等鍛煉，以防止注射座翻轉、導管扭曲等，指導患者在日常的活動過程中避免局部摩擦損傷皮膚、洗澡時不可用力擦洗囊袋周圍皮膚、避免用力撞擊植入部位。在出院期間加強出院回訪工作，可使用電話或者微信平臺進行回訪，及時了解患者出院后的導管維護情況，囑其遇到問題可電話咨詢或到院咨詢，保證輸液港能長期并正常使用。

3 討 論

TIVAP是一種可以完全植入體內的靜脈輸液器材，把復雜的向靜脈注射及藥物輸注變為簡單的皮下穿刺，減輕重復多次穿刺對血管的刺激。導管尖端直達上腔靜脈，可防止刺激性藥物，尤其是化療藥、營養支持類藥物等對靜脈的損傷[10]，其留置時間長、維護間隔時間長、感染率較低，擁有很大的優越性[11]，適用于長期或者間斷需要輸液的患者，使用時只需使用無損傷蝶翼針穿刺輸液港的底座，即可建立靜脈通道，長期輸液過程中，每7 d才需要更換一次無損傷針，TIVAP的應用不僅簡化了化療藥物、腸外營養液等的輸注流程，避免重復穿刺[12]，同時對患者日?；顒右矡o特殊限制，大大提高了患者的生活質量，此外，也減輕了臨床護士的工作量，值得在全國進行推廣。但目前TIVAP價格昂貴，且不能納入醫保報銷范圍，患者需要有一定的經濟基礎才能安裝，在今后的發展中，故應積極研發新型的制作材料，降低制作成本，讓更多的患者受益。

安裝TIVAP雖然給患者帶來了極大的便利，但是也存在一些并發癥，因此日常的維護非常重要，而日常的圍護工作主要由護理人員進行，目前專業護理人員不足，且我國尚缺乏應用TIVAP的相關標準和指南，社區醫療機構及基層醫院還不能承擔后期維護和管理等功能，因此，建議臨床靜脈治療專家制定相管標準和指南，指導臨床使用。醫院和科室也要對護理人員加強培訓和學習，培養TIVAP?？谱o士，護理人員在臨床護理工作中，也要善于發現問題，對護理過程中出現的問題進行相關文獻的查閱，找出護理的最佳證據指導臨床護理工作。